2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目篩查結(jié)果分析

雷銳嬌 張美珍 王樂 方志梅 王悠清 李輝章 朱陳 杜靈彬

作者單位：310022 杭州 1中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)防治科；832003 石河子 2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院；324000 衢州 3衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

惡性腫瘤是危害我國居民生命和健康的主要慢性疾病之一，2015年全國惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，全國惡性腫瘤標化發(fā)病率為190.64/10萬，標化死亡率為106.72/10萬，且惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，防控形勢嚴峻[1]。2015年浙江省惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，全省惡性腫瘤標化發(fā)病率為220.79/10萬，標化死亡率為97.71/10萬，其中肺癌、肝癌、女性乳腺癌、上消化道癌及結(jié)直腸癌為重點防治癌種[2]。因此加強癌癥防治具有重大現(xiàn)實意義。自20世紀80年代世界衛(wèi)生組織明確提出癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療策略以來，癌癥篩查和早診早治已被公認為癌癥防控最有效的途徑[3]。2012年，《中國城市癌癥早診早治項目》正式納入國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項[4]。2013年，浙江省開始啟動城市癌癥早診早治項目，以衢州市作為重要項目點，開展了針對城市高發(fā)的五大類癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、女性乳腺癌和肝癌）的危險因素調(diào)查、高危人群評估、癌癥篩查、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估和隨訪等工作。本研究對2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目的高危評估和臨床篩查數(shù)據(jù)進行分析，為浙江省制定癌癥防治策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法，以浙江省衢州市為項目點，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院為篩查和招募機構(gòu)，以新新街道、衢化街道、荷花街道、府山街道、信安街道、雙港街道、白云街道等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為招募點，選擇符合條件的居民作為調(diào)查對象。入選標準：⑴自愿參與；⑵戶籍常住人口（本地居住3年以上）；⑶實際年齡40～74歲（由于國家項目方案調(diào)整，2014—2015年為40～69歲，2016年起為40～74歲）；⑷具有完全的行為能力，無惡性腫瘤病史。排除標準：⑴癌癥患病史；⑵患有嚴重的心、腦、肺疾病或腎功能障礙。所有參與對象均簽署知情同意書。

1.2 癌癥高危風(fēng)險評估

由衢州市各衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)等合作協(xié)調(diào)組織街道或社區(qū)，開展宣傳和健康教育，組織動員符合條件的居民積極參與城市癌癥早診早治項目。采用國家城市癌癥早診早治項目設(shè)計的防癌風(fēng)險評估問卷，問卷調(diào)查收集的信息包括：基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活方式和習(xí)慣、心理和情緒、既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育史等方面的內(nèi)容。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員作為調(diào)查員；調(diào)查對象在調(diào)查員指導(dǎo)下填寫防癌風(fēng)險評估問卷，或者由調(diào)查員以詢問的方式面對面進行問卷調(diào)查；調(diào)查結(jié)束后，將收集的信息經(jīng)調(diào)查員審核無誤后錄入至高危人群評估數(shù)據(jù)庫中，由國家癌癥中心開發(fā)的、以“哈佛癌癥風(fēng)險指數(shù)”為理論基礎(chǔ)的癌癥風(fēng)險評估系統(tǒng)評估出調(diào)查對象是否為肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌（包括食管癌和胃癌）、女性乳腺癌和肝癌的高危人群。

1.3 臨床篩查

招募機構(gòu)衛(wèi)生工作人員依據(jù)癌癥風(fēng)險評估結(jié)果通知被評估為高危人群的調(diào)查對象，為高危人群預(yù)約并組織動員高危人群到定點篩查醫(yī)院接受免費臨床篩查。衢州市由衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院作為定點篩查醫(yī)院承擔(dān)篩查任務(wù)，篩查結(jié)果由相關(guān)臨床篩查科室（放射科、超聲診斷科和內(nèi)鏡中心）具有3年以上工作經(jīng)歷的醫(yī)師診斷，并經(jīng)具有副高及以上職稱醫(yī)師復(fù)核，篩查報告單由招募機構(gòu)反饋給篩查對象。各類癌癥篩查方法及流程按《城市癌癥早診早治項目技術(shù)方案》：肺癌高危人群采用低劑量螺旋CT；肝癌高危人群采用肝臟B超+甲胎蛋白（AFP）；上消化道癌高危人群采用電子胃鏡+病理活檢；45歲以下女性乳腺癌高危人群采用乳腺B超，45歲及以上采用乳腺B超+鉬靶聯(lián)合篩查；結(jié)直腸癌高危人群采用電子腸鏡+病理活檢；多癌種高危者則進行多項臨床篩查。篩查中發(fā)現(xiàn)的病變均按照相關(guān)疾病診療規(guī)范和標準及《城市癌癥早診早治項目技術(shù)方案》進行診斷。

1.4 質(zhì)量控制

⑴所有工作人員均經(jīng)培訓(xùn)合格，且具備相應(yīng)專業(yè)背景及資質(zhì)。⑵問卷調(diào)查中由調(diào)查員檢查并將問卷信息錄入系統(tǒng)平臺，質(zhì)控員審核，確保錄入信息的完整性和準確性。⑶統(tǒng)一各癌種診斷標準及處理規(guī)范，篩查表格由具備資質(zhì)的篩查科室醫(yī)師填寫，經(jīng)質(zhì)控員復(fù)核及錄入后，再次按照統(tǒng)一標準從專業(yè)、邏輯等角度核查，保證數(shù)據(jù)準確性。⑷接受省、市級技術(shù)管理單位定期的項目督導(dǎo)，并在項目年度工作結(jié)束時進行評估和考核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件對2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目的高危評估和臨床篩查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。高危率=（任一癌種評估為高風(fēng)險例數(shù)/參與評估總例數(shù)）×100%，篩查率=（評估為高風(fēng)險且參與臨床篩查例數(shù)/評估為高風(fēng)險例數(shù)）×100%，陽性病變檢出率=（臨床篩查陽性病變例數(shù)/臨床篩查人數(shù)）×100%，疑似病例檢出率=（臨床篩查疑似病例數(shù)/臨床篩查人數(shù)）×100%，計數(shù)資料以頻數(shù)及其相應(yīng)百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 癌癥高危風(fēng)險評估情況

浙江省衢州市2014—2018年共50 114人完成城市癌癥早診早治項目問卷調(diào)查，其中男性22 184人，占比44.27%；女性27 930人，占比55.73%；在各年齡段中，50～54歲年齡段占比最高（18.52%）。

共25 375人被評估為癌癥高危，整體人群高危率為50.63%。從性別來看，男性高危率為57.28%，女性高危率為45.36%，其中男性肺癌和肝癌高危率高于女性，而上消化道癌及結(jié)直腸癌高危率低于女性。從年齡來看，60～64歲年齡組人群高危率最高（55.54%）；分癌種來看，上消化道癌高危率最高（26.24%），其他依次為肺癌（23.55%）、肝癌（17.22%）、女性乳腺癌（14.91%）和結(jié)直腸癌（12.67%）；各癌種中，肺癌高危率在50～54歲年齡組最高（26.08%），肝癌高危率在65～69歲年齡組最高（22.68%），女性乳腺癌高危率在45～49歲年齡組最高（21.11%），上消化道癌和結(jié)直腸癌中55～59歲年齡組高危率均最高（29.28%和14.12%）。見表1。

表1 2014—2018年衢州市各癌種高危人群評估情況Tab.1 High-risk assessment of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.2 高危人群臨床篩查情況

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目中，共完成16 734人次五癌聯(lián)合篩查，各癌種臨床篩查參與率從高到低依次為女性乳腺癌（55.19%）、肝癌（47.47%）、肺癌（46.31%）、上消化道癌（28.26%）和結(jié)直腸癌（18.24%）。從性別來看，男性除結(jié)直腸癌篩查率高于女性外，其余癌種篩查率均低于女性。從年齡來看，肺癌篩查率在60～64歲年齡組最高（48.60%），肝癌和上消化道癌篩查率在45～49歲年齡組最高（52.25%和30.57%），女性乳腺癌和結(jié)直腸癌篩查率在50～54歲年齡組最高（60.24%和21.13%）。見表2。

表2 2014—2018年衢州市各癌種臨床篩查參與情況Tab.2 Participation in clinical screening of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.3 陽性病變檢出情況

臨床篩查結(jié)果顯示，各癌種的臨床篩查陽性病變檢出率從高到低依次為女性乳腺癌（20.54%）、肺癌（18.04%）、肝癌（3.22%）、結(jié)直腸癌（1.73%）和上消化道癌（0.16%），疑似癌癥病例檢出率從高到低依次為女性乳腺癌（2.26%）、肺癌（0.66%）、結(jié)直腸癌（0.09%）、肝癌（0.07%）和上消化道癌（0.03%），見表3。從性別來看，男性肝癌、上消化道癌和結(jié)直腸癌陽性病變檢出率均高于女性，而肺癌陽性病變檢出率低于女性；從年齡來看，肺癌和上消化道癌陽性病變檢出率在65～69歲年齡組最高（22.89%和1.09%），肝癌陽性病變檢出率在40～44歲年齡組最高（4.18%），女性乳腺癌陽性病變檢出率在45～49歲年齡組最高（26.69%）。

表3 2014—2018年衢州市男女性別中各癌種陽性病變檢出情況Tab.3 The positive detection rate of various cancer types in male and female in Quzhou,2014—2018

3 討論

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目共50 114人完成癌癥高危風(fēng)險評估，16 734人次完成五癌聯(lián)合篩查，共檢出陽性病變1 616例，疑似癌癥病例93例。本項目整體人群高危率為50.63%，略高于浙江省2013—2018年城市癌癥早診早治項目的篩查結(jié)果[5]，也高于全國平均水平[6]，說明浙江省衢州市的癌癥防控形勢不容忽視。從單癌種來看，各癌癥高危率從高到低依次是上消化道癌、肺癌、肝癌、女性乳腺癌、結(jié)直腸癌，除上消化道癌和結(jié)直腸癌外，其余癌種高危率均高于浙江省平均水平[5]。從性別來看，男女參與高危評估人數(shù)比例為0.8∶1.0，說明女性參與防癌活動的意愿更強，積極性更高[7]，這與全國整體情況一致[6]，提示應(yīng)加強對男性居民的宣傳和動員，增強男性的防癌意識，使更多的男性從該項目中受益。其中，男性肺癌及肝癌高危率高于女性，而其余癌種高危率均低于女性，與2014—2017年廣西城市癌癥早診早治項目的篩查結(jié)果一致[8]。從年齡來看，60～64歲年齡組人群高危率最高與浙江省情況一致[5]，可為精準動員重點人群提供參考依據(jù)。在肺癌的高危評估中，肺癌高危率最高為50～54歲年齡組，與中國肺癌篩查與早診早治指南推薦的在50～74歲人群中開展肺癌篩查的范圍相符[9]；結(jié)直腸癌高危率最高為55～59歲年齡組，與浙江省重點結(jié)直腸癌篩查50～74周歲年齡范圍相符[10]；女性乳腺癌高危率從40歲開始上升，在45～49歲年齡段最高，結(jié)果與全國多地報道情況一致[11-13]，提示此年齡段女性應(yīng)格外加強女性乳腺癌防癌意識，積極參與女性乳腺癌臨床篩查。中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南推薦，對于高風(fēng)險人群，從40歲開始每年1次進行乳腺癌篩查，對于一般風(fēng)險人群，從45歲開始每1～2年進行1次乳腺癌篩查[14]。

本研究結(jié)果顯示，整體人群臨床篩查參與率為（65.95%），高于全國平均水平[6]，各癌種臨床篩查率從高到低依次為女性乳腺癌、肝癌、肺癌、上消化道癌和結(jié)直腸癌，五大癌種的臨床篩查率均高于全國平均水平[6]，這可能與該省居民對癌癥防治核心知識的總體知曉和認同情況較好有關(guān)[7]。但是相比浙江省整體平均水平，除上消化道癌外，其余癌種的臨床篩查率均低于全省平均水平[5]，說明各癌種篩查依從性仍有較大提升空間，需繼續(xù)加強人群的組織動員。此外，值得關(guān)注的是，上消化道癌和結(jié)直腸癌的篩查依從性明顯較其他癌種低，這與全國整體情況一致[6]。這些癌種較低的依從性可能與所使用的篩查技術(shù)有關(guān)，例如胃鏡和腸鏡等侵入性檢查項目，對于受檢者尤其是年齡偏大的受檢者，更容易引起不適或創(chuàng)傷，內(nèi)鏡檢查則需要等待凝血功能結(jié)果和提前清空腸胃，因此往往無法一次性完成篩查項目，篩查過程的繁瑣及耗費時間長也可能降低了人群的依從性。既往有研究報道，通過糞便隱血試驗、幽門螺桿菌檢測等手段初篩結(jié)果為陽性的受檢者，對結(jié)直腸鏡和胃鏡檢查的依從性往往更高[15-16]，因此在初篩階段應(yīng)加強督促居民完成以上檢測，目前中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南也推薦糞便隱血試驗檢查頻率為每年1次[17]。此外，有研究報道，加大對無痛胃鏡和腸鏡篩查給予財政支持后，上消化道癌和結(jié)直腸癌癌癥篩查順應(yīng)性有所提高[8]，因此未來加大對無痛胃鏡和腸鏡篩查的財政補助，同時繼續(xù)探索適宜的篩查方案和技術(shù)可能是提升防癌篩查質(zhì)量和效果的有效舉措。

本研究結(jié)果還顯示，各癌種的臨床篩查陽性病變檢出率從高到低依次為女性乳腺癌、肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌和上消化道癌。其中肺癌、肝癌陽性病變檢出率高于省內(nèi)及全國平均水平，而女性乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌則低于省內(nèi)及全國平均水平[5-6]。從性別來看，男性上消化道癌和結(jié)直腸癌陽性檢出率均高于女性，這與2014—2018年山西省篩查情況一致[11]。疑似病例檢出率從高到低依次為女性乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌和上消化道癌。在臨床篩查中，除肝癌外，其余癌種的檢出率均低于省內(nèi)水平[5]。此外，除了檢出陽性病變及疑似病例，臨床篩查中還可檢出如結(jié)節(jié)、腫塊、囊腫、息肉等其他不良改變，這些病變同樣有產(chǎn)生癌變的可能性。基于篩查結(jié)果，告知居民相應(yīng)的檢查狀況及提醒復(fù)篩，可增強居民的健康素養(yǎng)和防癌意識，降低癌癥發(fā)病率，提高早診率。

綜上，2014—2018年浙江省衢州市城市癌癥早診早治項目中人群參與積極性較好，女性較男性參與積極性更高，整體人群高危率最高的是60～64歲年齡組；整體人群臨床篩查參與率較高，但含侵入性檢查項目的結(jié)直腸癌和上消化道癌的篩查參與率及陽性病變檢出率均較低，因此臨床篩查參與率仍有一定的提升空間。在未來的癌癥防控工作中，應(yīng)注意加強對60～64歲年齡段人群，尤其是男性居民的宣教，同時應(yīng)通過精準動員人群參與和進行臨床篩查，減少臨床資源浪費，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，提高篩查方法可接受度，探索適宜的篩查技術(shù)，進一步提升防癌篩查效果。

志謝 感謝浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院以及參與項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有工作人員的辛苦付出！