卡維地洛治療糖尿病性心肌病效果及對(duì)糖脂代謝的影響

于秀清，尹春風(fēng)

糖尿病性心肌病是糖尿病的獨(dú)立并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制包括心肌細(xì)胞代謝紊亂、心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常、心臟自主神經(jīng)病變、微血管病變等［1］。心力衰竭為糖尿病心肌病的主要臨床表現(xiàn)［2］。第三代β受體阻滯劑卡維地洛能顯著降低心衰患者的死亡率，在糖尿病合并高血壓、糖尿病合并冠心病的治療方面亦有報(bào)道［3-4］。本研究觀察卡維地洛對(duì)糖尿病心肌病患者心功能及脂糖代謝的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年3月～2021年1月在遵化市人民醫(yī)院就診并診斷為糖尿病心肌病的患者98例。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，常規(guī)治療組50例，卡維地洛組48例。兩組患者性別、年齡、糖尿病史、吸煙、飲酒史、靜息心率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病；（2）存在勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等心力衰竭臨床表現(xiàn)；（3）心臟擴(kuò)大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴(kuò)大者則有舒張功能障礙；（4）排除了高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)濕性心臟瓣膜病和其他心臟病引起的心衰；（5）必要時(shí)行心肌活檢，發(fā)現(xiàn)微血管病變及Pas染色陽性者可確診；（6）存在視網(wǎng)膜、腎血管等其他微血管病變。符合1～4可做出診斷［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）LVEF＜50%；（3）HbA1c＜8%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟??；（2）合并冠心病或心梗既往史；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）妊娠期糖尿??；（6）合并高血壓。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)組注意飲食等生活方式干預(yù)，控制血糖、血壓，口服二甲雙胍、螺內(nèi)酯、鹽酸貝那普利等。卡維地洛組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服卡維地洛（海南碧凱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20020219），初始劑量5 g，2周內(nèi)根據(jù)患者反應(yīng)可加量至10 mg，持續(xù)口服3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入組次日和治療3個(gè)月后抽取空腹靜脈血。檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）?；颊咧委熐昂椭委?個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左室收縮末期前后徑（LVEDs）。連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。于治療前后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，記錄行走距離，如患者在6 min步行中出現(xiàn)心絞痛、嚴(yán)重的呼吸困難、惡性心律失常等癥狀時(shí)立即停止實(shí)驗(yàn)。記錄患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心功能變化 治療后，卡維地洛組NTproBNP低于常規(guī)組、6 min步行距離長于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組糖尿病心肌病患者治療前后NT-proBNP、6 min步行比較（±s）

表1 兩組糖尿病心肌病患者治療前后NT-proBNP、6 min步行比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

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2.2 治療前后超聲心動(dòng)結(jié)果比較 治療前，兩組的LVEF、LVEDd、LVED差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組LVEF均上升，卡維地洛組高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組LVEDd、LVEDs均下降，卡維地洛組LVEDs低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組糖尿病心肌病患者治療前后超聲心動(dòng)比較（±s）

表2 兩組糖尿病心肌病患者治療前后超聲心動(dòng)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)常規(guī)組 50卡維地洛組 48 t值P值LVEDd（mm）治療前 治療后61.95±6.18 54.83±5.27a 61.03±5.57 53.20±4.87a 0.773 1.588 0.441 0.115 LVEDs（mm）治療前34.51±4.76 34.96±4.32 0.489 0.626 LVEF（%）治療后 治療前 治療后31.32±3.93 35.18±2.63 39.28±3.52a 28.07±3.88a 36.07±2.91 44.58±4.26a 2.851 1.336 6.725 0.005 0.185 0.000

2.3 治療后血脂、血糖比較 常規(guī)組與卡維地洛組治療前、治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 卡維地洛組2例出現(xiàn)偶爾惡心、食欲不振，未做特殊處理，癥狀自行緩解。常規(guī)組1例出現(xiàn)輕度腹脹，后自行緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.387，P=0.533）。

3 討論

糖尿病性心肌病目前尚無特效治療方法，糖尿病心衰要從多個(gè)方面入手，整體干預(yù)，慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)相關(guān)，β受體激活可直接作用于心肌細(xì)胞，調(diào)控其生長和凋亡［6］。卡維地洛具有非選擇性β腎上腺素受體阻滯和選擇性α腎上腺素受體阻滯作用，其可阻斷β受體，減緩兒茶酚胺的釋放，改善心功能；同時(shí)卡維地洛還可阻斷α1受體，使周圍血管擴(kuò)張、降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷，有利于心衰患者血流動(dòng)力學(xué)的改善［7］。另外，卡維地洛還具有鈣拮抗、抗氧化、抗細(xì)胞增殖及保護(hù)細(xì)胞等作用，其多個(gè)代謝產(chǎn)物都是強(qiáng)大的抗氧化劑能抑制去甲腎上腺素氧化，減少毒性物質(zhì)形成［8］。

心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床癥候群，心室重塑是心力衰竭發(fā)展的基本機(jī)制。有研究在服用卡維地洛2 h后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者的血流動(dòng)力學(xué)及LVEF較服藥前增加，并提示這種改善作用隨時(shí)間推移可增加［9］。本研究中治療后LVEDd、LVEDs比較，LVEDd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卡維地洛組的LVEDs水平較常規(guī)組降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)出其改善心臟重構(gòu)的效果。

β受體阻斷劑對(duì)糖脂代謝有潛在不良影響，其機(jī)制可能與β受體阻斷劑反射性地引起交感神經(jīng)興奮、外周血管收縮、減少血流量、胰島素抵抗增強(qiáng)導(dǎo)致糖脂代謝紊亂有關(guān)。與單純的β受體阻斷藥不同，卡維地洛能夠阻斷α1受體，擴(kuò)張外周血管，增加骨骼肌對(duì)糖的攝取利用?？ňS地洛可提高脂質(zhì)氧化酶活性，增強(qiáng)脂蛋白酶對(duì)甘油三酯的水解作用，并能通過抗自由基抗氧化作用，改善血管內(nèi)皮功能，以抑制脂質(zhì)過氧化，利于正常脂代謝。本研究卡維地洛組治療3個(gè)月后FPG略低于常規(guī)治療組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間總膽固醇和三酰甘油差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖未證實(shí)卡維地洛可以輔助改善機(jī)體的糖脂代謝，但可以說明卡維地洛不影響糖尿病性心肌病患者的糖脂代謝水平。

總體而言，卡維地洛可改善糖尿病心肌病患者心功能，抑制心室重構(gòu)，提高患者的活動(dòng)耐量，且安全性良好，對(duì)患者糖脂代謝無不良影響。