血清CD64指數(shù)、PCT、SDF-1監(jiān)測(cè)四肢開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的價(jià)值

姚永坤，林德云，蔡 峰，周 麗，胡凱燕

開(kāi)放性骨折尤其是四肢開(kāi)放性骨折多是高能量損傷，導(dǎo)致深部軟組織暴露、創(chuàng)口嚴(yán)重污染，其最大風(fēng)險(xiǎn)是骨與軟組織壞死、感染。趙克義［1］報(bào)道，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染約占創(chuàng)傷骨科感染總數(shù)的4/5，是最常見(jiàn)的骨感染。圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性應(yīng)用減少了感染的發(fā)生，但是可能會(huì)掩蓋感染早期癥狀，增加感染的診斷難度。對(duì)于監(jiān)測(cè)術(shù)后感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PCT、CRP）的價(jià)值已有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］；近年來(lái)，中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)也有少量報(bào)道［4］。本研究選擇了PCT與CD64指數(shù)、SDF-1，觀察四肢開(kāi)放性骨折患者術(shù)后上述指標(biāo)的變化，比較其在術(shù)后感染早期診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第927醫(yī)院2018年4月～2021年1月收治的153例GustiloⅠ型、Ⅱ型四肢開(kāi)放性骨折患者，其中男97例，女56例，年齡19～54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲且＜60歲；（2）明確診斷為四肢開(kāi)放性骨折，Gustilo分型I型、II型；（3）傷后12 h內(nèi)來(lái)我院急診就診；（4）傷情穩(wěn)定，清創(chuàng)后行內(nèi)固定術(shù)；（5）自愿參與研究，家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)骨折或合并其他部位骨折；（2）合并免疫性疾病或免疫缺陷者；（3）骨折前1個(gè)月呼吸、泌尿系統(tǒng)等感染，接受抗菌素治療；（4）近期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物治療者；（5）合并惡性腫瘤；（6）孕婦或哺乳期；（7）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均由同一級(jí)別醫(yī)師行內(nèi)固定術(shù)，所有患者術(shù)前30 min使用0.9%氯化鈉注射液100 ml（昆明南疆制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020467）＋頭孢唑啉鈉1 g（中諾藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020765）靜滴，術(shù)后每8 h靜滴1次，連續(xù)使用24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)及術(shù)后1、3、5、7 d抽取患者外周靜脈血送檢。記錄體溫，觀察切口情況，規(guī)范取材，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)等制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，切口分泌物或深部取材細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性者診斷為感染［5］。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組與未感染組，比較兩組的PCT、CD64指數(shù)、SDF-1變化。PCT檢測(cè)采用雙抗體夾心電化學(xué)發(fā)光法；CD64指數(shù)上流式細(xì)胞儀檢測(cè)；SDF-1檢測(cè)采用雙抗體夾心ABC-ELISA法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，同組間各時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間同一時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較，服從近似正態(tài)分布則行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率及兩組患者基本情況比較153例患者中12例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，感染率7.84%。感染組與未感染組性別、年齡、骨折部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組Gustilo分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組四肢開(kāi)放性骨折患者基本資料比較（±s）

表1 兩組四肢開(kāi)放性骨折患者基本資料比較（±s）

項(xiàng)目 未感染組（n=141） 感染組（n=12） χ2/t值P值性別（例，男/女） 89/52 8/4 0.059 0.806年齡（歲） 37.36±7.27 40.41±4.39 1.429 0.155骨折部位（上肢/下肢） 56/85 3/9 1.011 0.314 Gustilo分型（I型/II型） 61/80 1/11 5.598 0.017手術(shù)時(shí)間（min） 105.17±21.24 115.26±22.45 1.573 0.118術(shù)中出血量（ml） 214.82±79.66 227.03±58.73 0.518 0.605

2.2 兩組PCT、CD64指數(shù)、SDF-1水平 術(shù)后第1天感染組和未感染組的PCT、CD64指數(shù)、SDF-1水平均升高，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05。未感染組的PCT、CD64指數(shù)在術(shù)后呈逐漸降低趨勢(shì)，感染組的PCT和CD64指數(shù)升高，自術(shù)后第5天開(kāi)始，第5、7天感染與未感染患者的PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），自術(shù)后第3天開(kāi)始，第3、5、7天感染與未感染患者的CD64指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。未感染患者的SDF-1水平在術(shù)后第3天下降，第5天升高，第7天下降，無(wú)明顯變化規(guī)律。感染組和未感染組患者的SDF-1水平在術(shù)后第3、5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間PCT、CD64指數(shù)、SDF-1比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間PCT、CD64指數(shù)、SDF-1比較（±s）

注：與入院時(shí)比較，aP＜0.05

項(xiàng)目 未感染組（n=141） 感染組（n=12） t值 P值PCT（ng/ml）入院時(shí) 0.47±0.21 0.51±0.29 0.613 0.540術(shù)后第1天 0.73±0.31a 0.68±0.32a 0.535 0.593術(shù)后第3天 0.74±0.32a 0.94±0.54a 1.951 0.053術(shù)后第5天 0.61±0.27a 1.11±0.58a 5.479 0.000術(shù)后第7天 0.52±0.18 2.67±0.63a 29.447 0.000 CD64指數(shù)入院時(shí) 1.05±0.37 1.13±0.48 0.563 0.583術(shù)后第1天 1.23±0.54a 1.34±0.56a 0.676 0.500術(shù)后第3天 1.14±0.42a 1.87±0.61a 4.064 0.002術(shù)后第5天 1.11±0.45 3.21±0.72a 9.940 0.000術(shù)后第7天 1.06±0.38 3.36±0.88a 8.983 0.000 SDF-1（pg/ml）入院時(shí) 148.65±26.39 145.77±30.83 0.358 0.721術(shù)后第1天 196.41±27.64a 208.13±31.89a 1.393 0.166術(shù)后第3天 158.21±29.07a 179.56±28.91a 2.443 0.016術(shù)后第5天 177.34±28.89a 184.73±30.62a 0.847 0.398術(shù)后第7天 153.36±28.25 169.45±25.94a 1.905 0.059

2.3 PCT、CD64指數(shù)、SDF-1的診斷價(jià)值 以術(shù)后第7天的檢測(cè)值繪制ROC曲線，CD64指數(shù)、PCT、SDF-1的曲線下面積（AUC）分別為0.950、0.904、0.546。CD64指數(shù)、PCT、SDF-1的約登指數(shù)分別為0.809，0.704、0.202。見(jiàn)表3。

表3 四肢開(kāi)放性骨折患者術(shù)后第7天PCT、CD64指數(shù)、SDF-1的診斷價(jià)值

3 討論

切口分泌物或深部穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)是外科手術(shù)后感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但病原學(xué)檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)，且假陽(yáng)性率較高，不適合用于感染監(jiān)測(cè)。因此，在術(shù)后選擇適合的生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)感染尤為重要。WBC、CRP等炎癥指標(biāo)或特異性不強(qiáng)，早期診斷的敏感度也欠佳。PCT在四肢骨折術(shù)后感染中的價(jià)值較為肯定。韓禮綱［6］認(rèn)為PCT不僅診斷的靈敏性和特異性高于CRP，而且PCT陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到86%，可以減少不必要的抗菌藥物應(yīng)用。

隨著對(duì)術(shù)后感染研究的深入，近年來(lái)，出現(xiàn)了CD64指數(shù)等新的生物學(xué)標(biāo)志物［7］。在本研究比較的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，感染組的PCT和CD64指數(shù)在術(shù)后均升高，但是CD64指數(shù)自術(shù)后第3天開(kāi)始顯示出感染組與未感染組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PCT在術(shù)后第5天開(kāi)始顯示出差異，CD64指數(shù)早于PCT。

CD64指數(shù)能識(shí)別免疫球蛋白的Fc段，對(duì)IgG單體具有高親和力。正常情況下，CD64指數(shù) 主要表達(dá)于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞表面，中性粒細(xì)胞表面幾乎不表達(dá)CD64指數(shù)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，中性粒細(xì)胞表面CD64指數(shù)表達(dá)會(huì)迅速升高，介導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫［8］。機(jī)體感染或內(nèi)毒素入侵時(shí)CD64指數(shù) 在4 h即可升高，22 h可達(dá)峰。在本組患者中，CD64指數(shù)的AUC略高于PCT，其約登指數(shù)為0.806，高于PCT的約登指數(shù)0.704，說(shuō)明其在開(kāi)放性骨折術(shù)后感染中診斷價(jià)值高于PCT。

劉仁德等［9］報(bào)道，開(kāi)放性骨折患者術(shù)后1、3和7 d時(shí)，感染組的CD64指數(shù)、VEGF和SDF-1水平均顯著高于非感染組（P＜0.05），他們認(rèn)為SDF-1可以作為開(kāi)放性骨折患者術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但是，本研究觀察到，無(wú)論是感染還是未感染患者在術(shù)后1、3、5、7 d中第5天的SDF-1水平是升高的，呈現(xiàn)了“雙峰”。SDF-1是由基質(zhì)細(xì)胞合成分泌、缺血缺氧誘導(dǎo)表達(dá)的趨化因子，骨折、皮膚軟組織損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致缺血缺氧，誘導(dǎo)了SDF-1的表達(dá)。黃宏等［10］的研究顯示，SDF-1在創(chuàng)傷小鼠創(chuàng)面愈合過(guò)程中表達(dá)增加，SDF-1主要參與創(chuàng)傷修復(fù)，炎癥反應(yīng)可以影響SDF-1的表達(dá)，推測(cè)SDF-1表達(dá)受多個(gè)因素影響，炎癥因子的影響只是其中之一。這可能是本研究中SDF-1早期診斷感染的價(jià)值不高的原因。需要注意的是本研究中12例感染，141例未感染，感染組樣本量偏小，后續(xù)可以繼續(xù)收集樣本，進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，對(duì)于四肢開(kāi)放性骨折術(shù)后患者，外周血CD64指數(shù)、PCT均可以作為感染的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，CD64指數(shù)檢測(cè)所需樣本量小，樣本可室溫保存，操作簡(jiǎn)便，2 h內(nèi)完成檢測(cè)，可作為監(jiān)測(cè)的首選指標(biāo)。SDF-1作為感染生物學(xué)標(biāo)志物的價(jià)值仍需驗(yàn)證。