單豬尾胰管塑料支架膽管引流在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石后的療效觀察

王建榮，徐順福，王 瀟，彭 鵬，李 維，全 俊，錢麗佳，史健敏，張 華，徐 晨

膽總管結(jié)石是指發(fā)病位置處于膽總管下端部位的結(jié)石疾病，結(jié)石成分類型多以膽色素結(jié)石為主的混合結(jié)石，患者自身的膽道發(fā)生感染、蛔蟲、膽汁出現(xiàn)淤積等多種病因均可促形成膽總管結(jié)石，病因較為復(fù)雜，繼而導(dǎo)致患者臨床癥狀表現(xiàn)也較為復(fù)雜且多樣化，常見癥狀以上腹絞痛、寒戰(zhàn)或?qū)Υ┬员惩吹葹橹鳎?］。若不及時清除結(jié)石將可能導(dǎo)致疾病癥狀反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)加重，因此臨床強調(diào)及時有效清除結(jié)石是有必要的［2］。目前臨床治療策略主要為常規(guī)治療緩解臨床癥狀聯(lián)合手術(shù)治療清除結(jié)石［3］。而影像學(xué)技術(shù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)治療操作精確性及有效性。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）為臨床膽總管結(jié)石常用手術(shù)，是一種經(jīng)十二指腸降部作胰膽管乳頭開口后經(jīng)造影對比劑行X線的方法，可以精準確定結(jié)石數(shù)量、位置并判斷膽道壓力及乳頭括約肌等功能，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快等優(yōu)勢［4-5］。但ERCP治療后仍存在一定并發(fā)癥風(fēng)險，為了提高手術(shù)治療效果，臨床多采用膽管支架引流，減輕膽道壓力，促進切口愈合及炎癥消退，排出膽管殘石［6］。目前臨床尚未完全統(tǒng)一引流術(shù)操作，其策略統(tǒng)一有待更多實踐研究支持?；诖?，本研究主要研究對膽總管結(jié)石患者采用ERCP膽總管結(jié)石取石術(shù)后應(yīng)用單豬尾胰管塑料支架膽管引流術(shù)效果及對患者術(shù)后感染的影響進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年1月～2020年12月泰州市第四人民醫(yī)院接受ERCP治療的膽總管結(jié)石患者120例，隨機數(shù)表法分為胰管支架組（40例）、鼻膽管組（40例）、膽管支架組（40例）；胰管支架組采用單豬尾胰管塑料支架膽管引流，鼻膽管組采用常規(guī)鼻膽管引流（ENBD），膽管支架組采用常規(guī)膽管引流。其中膽管支架組中男性18例，女性22例，年齡35～68歲，平均（51.53±16.52）歲，7例為單發(fā)結(jié)石，33例為多發(fā)結(jié)石；鼻膽管組中男性19例，女性21例，年齡36～70歲，平均年齡（52.11±16.49）歲，8例為單發(fā)結(jié)石，32例為多發(fā)結(jié)石；胰管支架組中男性患者20例，女性患者20例，年齡均在32～70歲，平均年齡（51.11±16.09）歲，10例為單發(fā)結(jié)石，30例為多發(fā)結(jié)石。3組患者的年齡、性別、結(jié)石發(fā)作類型等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會批準，所有患者自愿參與本研究。

納入標準：（1）所有患者均符合《2019年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會臨床實踐指南》中所提出的膽總管結(jié)石臨床診斷標準［7］；（2）經(jīng)實驗室病理組織活檢及腹腔鏡等影像學(xué)手段檢查后確認其膽總管組織內(nèi)存在結(jié)石；（3）均存在不同程度的腹部疼痛癥狀且治療前的視覺模擬疼痛（VAS）評分均在5分以上［8］；（4）均已知悉此次研究并已簽署相關(guān)《知情同意書》。排除標準：（1）自身存在其他心肝腎等重要臟器功能異常相關(guān)疾病者；（2）不符合ERCP術(shù)相關(guān)手術(shù)指征者；（3）存在其他嚴重消化系統(tǒng)功能疾病者；（4）合并其他惡性腫瘤者；（5）依從性較差不愿配合者。

1.2 方法 （1）手術(shù)設(shè)備：十二指腸鏡、支架推送器、導(dǎo)絲、乳頭開刀、異物夾、單豬尾胰管塑料支架；常規(guī)鼻膽管；膽總管圣誕樹支架等。（2）ERCP方法：所有患者術(shù)前均先接受臨床常規(guī)的血液、肝腎功能、凝血功能或影像學(xué)相關(guān)檢查，術(shù)前均需要禁食禁水6 h以上，令患者呈俯臥位狀態(tài)后實施常規(guī)麻醉鎮(zhèn)痛處理后進鏡至十二指腸乳頭位置，予以乳頭切開刀帶導(dǎo)絲行選擇性膽總管插管，X射線透視示導(dǎo)絲進入膽總管后即行膽管造影、十二指腸乳頭小切開、膽總管結(jié)石取石術(shù)，取石后胰管支架組置入cook公司的SPSOF-7-5的單豬尾單側(cè)翼胰管支架行膽道引流、鼻膽管組術(shù)后置入南京微創(chuàng)公司的NBDS-A-7/250-P行鼻膽管行膽道引流、膽管支架組置入南京微創(chuàng)公司的BPDS-13442-0805/22圣誕樹支架行膽道引流，術(shù)后需密切觀察患者的生命體征及表現(xiàn)，對其術(shù)后的肝功能、血常規(guī)、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白等指標再次進行檢測。

1.3 觀察指標 觀察3組患者經(jīng)不同引流輔助術(shù)前及術(shù)后3、7、15 d的VAS評分及支架置入后的耐受度，對比兩組患者治療前后的肝功能指標［谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）］的變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和支架脫落時間。

VAS評分標準：分值范圍為1～10分，3分及以下表示輕微疼痛或無疼痛癥狀，4～6分為疼痛明顯，對睡眠有一定影響，7分及以上表示疼痛劇烈，嚴重影響睡眠和食欲［9］。

耐受度優(yōu)良率評估：采用本院自行聘請專業(yè)人員聯(lián)合參與設(shè)計的耐受度評估表對患者不同手術(shù)方式下的耐受性進行評估，此量表以患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分為主要評估標準，若患者VAS評分低于3分、支架脫落前未對患者生活產(chǎn)生影響且術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥可評估為優(yōu)，若VAS評分范圍在3～5分、支架脫落前未對患者生活顯著產(chǎn)生影響且術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥可評估為良，若患者VAS在6分以上、支架脫落前未對患者生活受到影響無法自理且術(shù)后未出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥則評估為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

肝功能指標：AST正常參考范圍為0～40 U/L；ALT正常參考范圍為0～40 U/L；TBIL正常值為3.4～17.1 μmol/L。

本研究中患者術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有膽管炎、胰腺炎、出血或穿孔等3種，總發(fā)生率=（膽管炎+胰腺炎+出血或穿孔）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料使用（%）表示，計量資料使用（±s）進行表示，分別采用χ2、t或F檢驗，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者VAS評分對比3組患者治療前及治療后3 d的VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后胰管組術(shù)后術(shù)后7、15 d的VAS評分均優(yōu)于鼻膽管組和膽管組，經(jīng)對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者不同時間點VAS評分對比（分，±s）

表1 3組患者不同時間點VAS評分對比（分，±s）

注：與胰管支架組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后15 d胰管支架組 40 6.鼻膽管組 40 6.26±2.33 5.42±1.14 4.13±0.58 3.06±0.25 28±2.15 6.06±2.11 5.59±1.16a 4.49±0.78a膽管支架組 40 6.25±2.43 5.92±2.76 5.06±1.28a 4.11±0.82a

2.2 3 組患者耐受度對比 經(jīng)實施不同方式治療后，胰管支架組的耐受度優(yōu)良率92.50%（37/40）高于鼻膽管組77.50%（31/40）和膽管支架組75.00%（30/40），經(jīng)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組膽總管結(jié)石患者耐受度對比［例（%）］

2.3 3 組患者各指標對比 治療前3組患者AST、TBIL、ALT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后胰管支架組、膽管支架AST、TBIL、ALT低于鼻膽管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胰管支架組與膽管支架間AST、TBIL、ALT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因行鼻膽管引流患者病情穩(wěn)定后支架就拔除，因此在脫落這方面沒有可比性，故未納入本組數(shù)據(jù)對比。胰管支架組支架脫落時間低于膽管支架組，經(jīng)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組膽總管結(jié)石患者各指標對比（±s）

表3 3組膽總管結(jié)石患者各指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05；與胰管支架組相比，bP＜0.05；與膽管支架組相比，cP＜0.05

組別 例數(shù) AST（U/L）治療前胰管支架組 40 58.42±19.46鼻膽管組 40 55.59±20.15膽管支架組 40 55.62±21.07 t值 0.590 P值 0.557治療后29.15±3.23a 48.25±4.56abc 29.09±2.45a 7.181 0.000 ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 支架脫落時間（d）治療前 治療后 治療前 治療后85.44±6.34 35.63±4.65a 29.36±6.86 16.12±3.56a 85.26±20.33 83.39±6.89 68.48±5.69abc 28.96±6.95 24.23±4.25abc -84.32±6.55 34.45±3.79a 28.52±5.97a 16.15±2.75a 107.39±15.48 0.368 20.842 0.240 3.371 5.477 0.714 0.000 0.811 0.001 0.000

2.4 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 經(jīng)實施不同方式治療后，胰管支架組發(fā)生胰腺炎1例（2.50%），出血或穿孔2例（5.00%）；鼻膽管組發(fā)生膽管炎1例（2.50%），胰腺炎3例（7.50%），出血或穿孔1例（2.50%）；膽管支架組發(fā)生膽管炎2例（5.00%），胰腺炎1例（2.50%），出血或穿孔1例（2.50%）；3組患者總并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

國內(nèi)很多單位在ERCP取石后普遍留置鼻膽引流管（ENBD）及內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)（ERBD），以減少術(shù)后膽管炎發(fā)生或降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率［10-13］。多項RCT研究發(fā)現(xiàn)，膽管支架及ENBD在膽汁引流效果及并發(fā)癥方面無明顯差異［14-18］。相比膽管支架內(nèi)引流，ENBD作為一種外引流手段，可通過膽汁引流量及性質(zhì)客觀評價引流效果，并可在引流液黏稠的患者中進行引流管及膽道沖洗，明顯降低引流管堵塞及引流不暢的風(fēng)險［19］。但ENBD存在不足，如長期放置導(dǎo)管可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化功能不良等；引流管給患者造成鼻咽部不適感及局部水腫、出血，可增加呼吸道感染的風(fēng)險等［20］。而單豬尾胰管塑料支架屬于ERBD中常用類型，由于頭端自帶側(cè)翼，具有較高穩(wěn)定性高，且豬尾環(huán)狀尾端結(jié)構(gòu)可以起到預(yù)防逆行感染及改善括約肌痙攣功效。支架柔軟，可安全經(jīng)消化道排出體外，明顯改善患者的主觀體驗而增加依從性，但膽總管塑料支架大部分不能自行脫落，需在內(nèi)鏡下拔出，這增加了患者痛苦和患者醫(yī)療費用，倘若患者不能及時復(fù)診，再次繼發(fā)膽總管結(jié)石，若支架阻塞后可再次并發(fā)膽管炎，甚至一部分支架向膽總管內(nèi)移位，這會給患者帶來更大風(fēng)險，若得不到及時處理患者有生命危險同時患者花費更多醫(yī)療費用。

本研究通過在ERCP術(shù)后行膽總管結(jié)石取石術(shù)后置入單豬尾胰管塑料支架行膽管引流其術(shù)后的肝功能指標不會受到嚴重影響，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，患者支架脫落時間更短，其術(shù)后恢復(fù)更快。ENBD是將導(dǎo)管置入后經(jīng)患者鼻腔引出，可一定程度上降低患者膽道壓力，并保證引流的通暢性，但長期經(jīng)鼻腔引流，患者膽汁以丟失，對其消化功能會造成一定損害。而單豬尾胰管塑料支架相比于ENBD更符合人體生理結(jié)構(gòu)，患者無咽部及呼吸道相關(guān)的不適，患者在引流過程中不易出現(xiàn)脫管現(xiàn)象，但膽管支架靈活性較差，通常需借助內(nèi)鏡進行人為拔除，在此過程中患者并發(fā)膽管炎等風(fēng)險較高。胰管支架可較好的彌補上述兩種引流方法的弊端，在更符合人體生理結(jié)構(gòu)的前提下，也可降低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險，提高引流安全性，患者接受胰管支架引流所承受的痛苦更小，其耐受度和治療依從性均較高。

綜上所述，臨床上對行ERCP治療的膽總管結(jié)石取石術(shù)后采用ERBD輔助可有效緩解患者的疼痛程度并提高其耐受性，患者經(jīng)此方法輔助之后其肝臟功能指標水平不會受到嚴重影響，安全性較高；ERBD引流后支架脫落時間更短，可促進患者快速恢復(fù)并提高其生活質(zhì)量，其臨床價值較高，建議可進一步推廣應(yīng)用。