膽石成分和脂質(zhì)代謝指標(biāo)對(duì)膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響

張 芝，肖紅利，趙云華

膽總管結(jié)石可因膽管功能或代謝障礙等所致；同時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)一定的肝損害［1］。我國(guó)膽結(jié)石發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，約10%左右［2］。臨床治療以傳統(tǒng)的外科手術(shù)為主，而由于患者的需求以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）已成為當(dāng)前臨床治療該病的一種主要手術(shù)方式［3］。雖然ERCP具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但由于膽總管結(jié)石約8%的患者在接受手術(shù)治療后，依舊會(huì)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的情況［4］。這一部分可能因?yàn)槟懙纼?nèi)肝膽管結(jié)石，其解剖部位較為特殊、復(fù)雜，另一方面則是因?yàn)槟懡Y(jié)石主要成分以膽固醇為主，可與脂質(zhì)代謝、致石基因、oddi括約肌功能障礙等有一定關(guān)系；尤其是神經(jīng)/內(nèi)分泌功能對(duì)膽汁排出、膽囊運(yùn)動(dòng)起到重要調(diào)節(jié)作用［5-6］。因此，對(duì)于ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)需要深入分析，為此類(lèi)術(shù)后復(fù)發(fā)提供一定的指導(dǎo)和防治依據(jù)。故本研究對(duì)行ERCP手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，觀察其復(fù)發(fā)情況及脂質(zhì)代謝的差異，以明確脂質(zhì)代謝對(duì)于此類(lèi)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取北京友誼醫(yī)院2018年3月～2020年11月因膽管結(jié)石住院行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的患者92例，其中男57例，女35例，年齡18～75歲，平均（43.71±2.5）歲；結(jié)石（3.01～5.11）cm，平均（3.97±0.46）cm；膽結(jié)石單發(fā)48例，多發(fā)44例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（154.66±3.19）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（119.8±5.06）U/L，堿性磷酸酶（ALP）（218.41±19.80）U/L，總膽紅素（TBIL）（82.19±3.72）umol/L。根據(jù)患者是否出現(xiàn)術(shù)后膽總管的結(jié)石復(fù)發(fā)情況，分為復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組制定的），患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石［5-7］；患者入院前未接受過(guò)肝膽相關(guān)的手術(shù)；患者入院前既往沒(méi)有利膽藥的使用；臨床資料完整；符合ERCP手術(shù)指征，且患者在術(shù)后進(jìn)行膽總管造影已經(jīng)確認(rèn)其結(jié)石取盡；無(wú)既往ERCP手術(shù)史；年齡18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床檢查，發(fā)現(xiàn)其合并存在膽道腫瘤；經(jīng)臨床檢查，發(fā)現(xiàn)其合并存在膽總管結(jié)石外的其他結(jié)石；患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管解剖結(jié)構(gòu)異常，且不能滿(mǎn)足結(jié)石標(biāo)本的收集條件；患者納入本次研究前有過(guò)胃大部切除術(shù)史，資料不完整。

ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組制定的ERCP診治指南（2010版），患者均為首次ERCP治療后治愈出院；患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，存在不同程度的急性膽道疾病癥狀（黃疸、發(fā)熱、右上腹疼痛等），且經(jīng)臨床超聲、影像學(xué)檢查、ERCP檢查等最終證實(shí)為結(jié)石復(fù)發(fā)；患者在術(shù)后6個(gè)月后隨訪出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)［7-8］。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)觀察患者的基本臨床資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。均予以ERCP術(shù)，在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完成后，左側(cè)臥位，插入十二指腸鏡并緩慢導(dǎo)入，直至其到達(dá)十二指腸降部。在鏡下充分分析患者的十二指腸乳頭情況，判斷其是否存在憩室，對(duì)于存在憩室的情況，術(shù)中進(jìn)行大小、形態(tài)、數(shù)目的觀察；并在進(jìn)一步的選擇性插管造影情況下，充分分析結(jié)石數(shù)量、具體的性質(zhì)和顏色等，并對(duì)結(jié)石進(jìn)一步測(cè)定直徑后取出。手術(shù)期間，對(duì)于結(jié)石及患者膽總管的實(shí)際情況綜合評(píng)估后，以取石網(wǎng)、球囊進(jìn)行結(jié)石的術(shù)中取出，為充分完全取石，可進(jìn)一步使用機(jī)械碎石術(shù)。套出結(jié)石后反復(fù)沖洗局部，直至術(shù)中的沖洗液最終變成清亮色。最后進(jìn)行術(shù)中的二次造影，明確患者取石完全后，置管引流，術(shù)畢并予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 膽總管結(jié)石成分：采用結(jié)石成分分析儀（濟(jì)南鼎順醫(yī)療器械SUN-3G），對(duì)患者術(shù)中獲得的結(jié)石樣本進(jìn)行成分分析。經(jīng)蒸餾水有效清洗結(jié)石標(biāo)本并風(fēng)干，1∶200比例進(jìn)行溴化鉀調(diào)配研磨至粉末狀。壓片機(jī)打壓后進(jìn)行成分分析。脂代謝指標(biāo)水平的檢測(cè)：所有患者入院搜集空腹血清樣本3 ml并在離心半徑16.0 cm、1 500 r/min條件下充分離心10 min。完成后將獲得的樣本用于血清瘦素、TC、LDL、HDL、TG等指標(biāo)的水平檢測(cè)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU680生化分析儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，以（±s）的形式表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)31例，復(fù)發(fā)率33.7%，其中男19例，女22例，平均（38.7±4.4）歲，BMI（26.10±2.46）；未復(fù)發(fā)61例（66.3%），其中男32例，女29例，平均（38.0±3.8）歲，BMI（25.9±3.7）。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者結(jié)石成分分析 兩組患者中均有一定例數(shù)分布在膽固醇、膽色素、混合性結(jié)石中，復(fù)發(fā)組以混合性結(jié)石的占比48.4%最高，未復(fù)發(fā)組則以膽固醇結(jié)石的占比63.9%最高，組間比較，復(fù)發(fā)組混合性結(jié)石占比48.4%顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組脂質(zhì)代謝指標(biāo)情況 經(jīng)檢測(cè)，復(fù)發(fā)組脂質(zhì)代謝指標(biāo)的總體水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步對(duì)各組內(nèi)不同結(jié)石成分分析，兩組患者中，均以混合型結(jié)石的各脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平較其他2種類(lèi)型的代謝指標(biāo)水平高（TC、LDL除外），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而復(fù)發(fā)組的各類(lèi)型結(jié)石的脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平（HDL除外）顯著高于未復(fù)發(fā)組的水平，而其HDL低于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

ERCP手術(shù)在臨床的應(yīng)用廣泛且效果相對(duì)較好，然而，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能因多種客觀因素導(dǎo)致，不僅影響了患者的臨床治療最終效果，而且還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次接受二次手術(shù)［9］。而對(duì)于膽結(jié)石的成分以及其對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)的影響方面的研究較少［10］。本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后六個(gè)月后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其最終的復(fù)發(fā)率為33.7%，未復(fù)發(fā)患者為66.3%，其ERCP術(shù)后半年后的復(fù)發(fā)情況相對(duì)于高慧濤研究［11］當(dāng)中的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)也是臨床手術(shù)治療之后，需要值得關(guān)注的一個(gè)重要方面。

進(jìn)一步對(duì)復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組以混合性結(jié)石占比最多，占比最高，而未復(fù)發(fā)組則以膽固醇結(jié)石的占比最高，這提示結(jié)石的復(fù)發(fā)情況可能與脂質(zhì)代謝紊亂有一定關(guān)聯(lián)。肝臟作為機(jī)體合成膽固醇的重要臟器，其可將合成的膽固醇分泌至膽汁中，通過(guò)對(duì)膽固醇的有效排出，保持機(jī)體內(nèi)的膽固醇含量始終處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)［12-13］。故患者體內(nèi)膽固醇水平升高，其相應(yīng)的膽汁內(nèi)的膽固醇水平也會(huì)升高；而過(guò)度的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)則會(huì)使得體內(nèi)的血脂水平使始終處于較高的水平，導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)代謝異常［14］；并且，體內(nèi)過(guò)度飽和的膽汁則會(huì)進(jìn)一步生成膽固醇結(jié)晶，最終造成患者術(shù)后的結(jié)石形成［15］。而其結(jié)石成分中膽固醇、卵磷脂所占的比例失調(diào)，也可導(dǎo)致最終形成的結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主。膽酸肝腸循環(huán)較正常人群相對(duì)較慢，而膽酸則在術(shù)后進(jìn)一步肝細(xì)胞反流，最終形成膽固醇結(jié)晶結(jié)石，這也是復(fù)發(fā)組膽固醇結(jié)石存在一定占比的主要原因［16］。而膽色素結(jié)石則主要由膽色素顆粒、已經(jīng)脫落的膽囊粘膜、大腸桿菌殘核等為主要成分，而混合型結(jié)石則因膽汁溶液相對(duì)過(guò)飽和，在形成過(guò)程當(dāng)中并不立即沉淀，只有在肝臟對(duì)膽固醇排出的過(guò)程當(dāng)中的加入后，才會(huì)發(fā)生沉淀和結(jié)石，而復(fù)發(fā)組混合性結(jié)石占比最高，也說(shuō)明患者術(shù)后復(fù)發(fā)還可能與脂質(zhì)代謝以外的其他因素有關(guān)，這值得進(jìn)一步研究［17］。有研究認(rèn)為膽固醇結(jié)石一定程度上與體內(nèi)的高鈣血癥、高尿酸血癥呈現(xiàn)一定的關(guān)聯(lián)，一旦體內(nèi)的血鈣水平異常升高，則相應(yīng)的腎小球?yàn)V過(guò)血鈣負(fù)荷也會(huì)相應(yīng)上調(diào)，由此引起腎小管重吸收負(fù)荷，增加尿液含鈣量，引起高尿血癥的高鈣尿癥的同時(shí)，也為體內(nèi)膽固醇結(jié)石形成了一定的有利條件［18］。

此外，通過(guò)對(duì)92例患者的結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，以膽固醇結(jié)石分布（50%）最多，混合性結(jié)石則相對(duì)較少，這與Dan［19］的研究結(jié)果較為相似。有研究證實(shí)混合性結(jié)石則為占比最低，僅在5%～40%范圍內(nèi)，混合性結(jié)石一定程度上與患者機(jī)體的出汗、高蛋白飲食、腹瀉等因素有一定關(guān)聯(lián)，但其具體原因機(jī)制還值得分析。本研究對(duì)兩組患者的脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組脂質(zhì)代謝指標(biāo)的總體水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，進(jìn)一步對(duì)各組內(nèi)不同結(jié)石成分分析，兩組患者中，均以混合性結(jié)石的脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平較其他2種類(lèi)型的代謝指標(biāo)水平高（TC、LDL除外）；而復(fù)發(fā)組的各類(lèi)型結(jié)石的脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平（HDL除外）顯著高于未復(fù)發(fā)組的水平，而其HDL低于未復(fù)發(fā)組，充分提示存在較為顯著的脂質(zhì)代謝紊亂情況，尤其以混合性結(jié)石患者最為突出。這不僅不利于機(jī)體術(shù)后膽固醇的代謝和排出，甚至還會(huì)進(jìn)一步的導(dǎo)致體內(nèi)的結(jié)石形成，這也是復(fù)發(fā)患者混合性結(jié)石占比較高的原因之一。雖然兩者患者均有一定比例的膽固醇、膽紅素結(jié)石，但膽紅素能夠有效參與碳酸鈣表面鈣離子合成膽紅素鈣絡(luò)合物的過(guò)程，能夠一定程度上促進(jìn)結(jié)石的形成［20］。此外，研究證實(shí)脂質(zhì)代謝與患者的BMI指數(shù)存在一定關(guān)聯(lián)，即肥胖的人群，更易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂及結(jié)石幾率［21］。更因此通過(guò)本次研究，認(rèn)為脂質(zhì)代謝紊亂能夠顯著的影響患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)，而以混合型結(jié)石占重要比例。

表2 兩組膽結(jié)石患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)情況比較（±s）

表2 兩組膽結(jié)石患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 瘦素（μg/L） TC（mmol/L） LDL（mmol/L） HDL（mmol/L） TG（mmol/L）復(fù)發(fā)組 31總體水平 15.11±1.72 5.56±1.23 3.01±0.72 1.23±0.19 1.52±0.72膽固醇結(jié)石 14.08±2.11 5.37±0.88 3.01±0.96 1.20±0.53 1.46±0.80膽色素結(jié)石 13.26±1.72 5.28±1.27 2.92±0.66 1.17±0.76 1.51±0.23混合型 14.90±1.06 5.44±0.72 2.81±0.23 1.22±0.09 1.53±0.08 F值 1.332 0.809 0.941 0.075 1.426 P值 0.060 1.041 0.068 1.073 0.069未復(fù)發(fā)組 61總體水平 11.95±2.16 4.90±0.56 2.97±0.28 1.30±0.06 1.37±0.26膽固醇結(jié)石 11.94±2.33 4.96±0.76 2.99±0.41 1.31±0.01 1.38±0044膽色素結(jié)石 10.42±3.44 4.92±1.33 2.86±0.33 1.29±0.15 1.32±0.19混合型 11.95±0.72 4.85±0.39 2.71±0.82 1.33±0.25 1.39±0.02 F值 1.433 0.756 1.042 2.281 2.230 P值 0.059 1.073 0.074 0.051 0.052 t組間總體水平比較 4.233 3.706 1.917 3.256 4.082 P組間總體水平比較 0.020 0.037 0.341 0.029 0.022

綜上所述，ERCP術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的患者存在明顯的脂質(zhì)代謝紊亂情況，且以混合性結(jié)石占比較高，而未復(fù)發(fā)組的結(jié)石占比仍以膽固醇結(jié)石占比較多。在臨床患者術(shù)后結(jié)石預(yù)防中，脂質(zhì)代謝紊亂仍是結(jié)石預(yù)防的重點(diǎn)。