老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)模型研究

王海英，涂 宇，劉禮斌，彭芥微

近些年，急性缺血性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，致殘率、致死率均比較高，治愈后仍有許多患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者的病情甚至?xí)l(fā)展為癡呆［1］。老年患者卒中后認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致其發(fā)生癡呆的一個(gè)重要原因，國(guó)外許多研究對(duì)缺血性腦卒中患者長(zhǎng)期追蹤，時(shí)間自半年至20年不等，患者卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率相差較大，其影響因素較多，如研究對(duì)象的來(lái)源是醫(yī)院或社區(qū)、不同地域、患者的經(jīng)濟(jì)水平、卒中的嚴(yán)重程度和精神狀態(tài)等［2-3］。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的影響因素尚無(wú)定論，相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)也較少，本研究將對(duì)300例老年急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行觀察，研究卒中后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇珠海市人民醫(yī)院2017年7月～2020年6月收治的300例老年急性缺血性腦卒中患者。其中男性患者158例，女性患者142例；年齡60～87歲，平均（71.63±9.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均（22.54±3.19）kg/m2；發(fā)病時(shí)間1～5 d，平均（3.68±1.27）d；高血壓156例，糖尿病72例；吸煙124例，酗酒96例。根據(jù)患者接受治療后是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙將其分為認(rèn)知功能障礙組（106例）和正常組（194例）。研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）結(jié)合影像學(xué)檢查和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為急性缺血性腦卒中［4］；（3）初次發(fā)?。唬?）患者及其家屬均對(duì)本研究知情，均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能障礙；（2）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）有嚴(yán)重精神或心理疾病難以配合研究。

1.2 方法 收集所有患者臨床資料，包括患者性別、年齡、BMI、發(fā)病時(shí)間、有無(wú)高血壓或糖尿病、是否抽煙或酗酒、工作類(lèi)型、受教育時(shí)間、額葉萎縮程度（所有患者接受頭顱MRI檢測(cè)，根據(jù)MRI T1像表現(xiàn)以視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)分進(jìn)行額葉萎縮程度評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)參考圖1，萎縮程度不超過(guò)圖1A水平為無(wú)萎縮，達(dá)圖1A水平但未達(dá)圖1B為輕度萎縮，達(dá)圖1B水平但未到圖1C水平為中度萎縮，超過(guò)圖1C水平為重度萎縮）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

圖1 額葉萎縮程度MRI圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5取校正卡方值。以受試者工作特征曲線（ROC）分析NIHSS評(píng)分和HDL-C水平預(yù)測(cè)老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的價(jià)值，多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析 經(jīng)單因素分析，與正常組相比，認(rèn)知功能障礙組有高血壓、糖尿病、受教育時(shí)間＜6年、額葉萎縮的患者比例較高，同時(shí)認(rèn)知功能障礙組NIHSS評(píng)分較高、HDL-C水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、發(fā)病時(shí)間、吸煙、酗酒、工作類(lèi)型和LDL-C水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析［例（%），±s］

表1 老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析［例（%），±s］

影響因素 認(rèn)知功能障礙組（n=106）正常組（n=194） t/χ2值 P值性別 0.276 0.599男58（54.72） 100（51.55）48（45.28） 94（48.45）年齡（歲） 68.53±7.62 69.37±8.12 0.875 0.382女BMI（kg/m2） 5.539 0.063 BMI≥24 14（13.21） 18（9.28）18.5≤BMI＜24 70（66.04） 152（78.35）BMI＜18.5 22（20.75） 24（12.37）發(fā)病時(shí)間（d） 2.26±0.85 2.31±0.92 0.462 0.644高血壓 48.749 0.000有84（79.25） 72（37.11）無(wú)22（20.75） 122（62.89）糖尿病 27.552 0.000有44（41.51） 28（14.43）無(wú)62（58.49） 166（85.57） 0.288 0.592吸煙 46（43.40） 78（40.21）是否60（56.60） 116（59.79）酗酒 0.290 0.590是36（33.96） 60（30.93）70（66.04） 134（69.07）工作類(lèi)型 1.663 0.197體力工作 30（28.30） 42（21.65）否腦力工作 76（71.70） 152（78.35）受教育時(shí)間 26.897 0.000≥6年 26（24.53） 108（55.67）＜6年 80（75.47） 86（44.33）額葉萎縮程度 27.097 0.000無(wú)萎縮 12（11.32） 42（43.30）輕度萎縮 24（22.64） 28（28.87）中度萎縮 36（33.96） 20（20.62）重度萎縮 34（32.08） 7（7.22）NIHSS評(píng)分（分） 5.92±1.64 4.37±1.15 9.554 0.000 HDL-C（mmol/L） 0.96±0.36 1.16±0.42 4.141 0.000 LDL-C（mmol/L） 2.72±0.68 2.84±0.75 1.368 0.172

2.2 NIHSS評(píng)分和HDL-C水平預(yù)測(cè)老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的ROC分析 經(jīng)ROC分析，NIHSS評(píng)分和HDL-C水平預(yù)測(cè)老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的曲線下面積為0.800、0.727，見(jiàn)表2。

表2 NIHSS評(píng)分和HDL-C評(píng)分預(yù)測(cè)老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的ROC分析

2.3 老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的多因素logistic回歸性分析 將有差異變量納入logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，經(jīng)logistic回歸性分析證實(shí)有高血壓、糖尿病、額葉萎縮、受教育時(shí)間＜6年、NIHSS評(píng)分≥5.133分和HDL-C≤1.232mmol/L是老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，且腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙后復(fù)發(fā)腦卒中的概率明顯高于認(rèn)知功能正常的腦卒中患者［5］。引起認(rèn)知功能障礙的首要原因是腦卒中，其次是阿爾茨海默癥。目前，影響腦卒中后認(rèn)知功能障礙的因素較多，如患者的年齡、地域、生活習(xí)慣等，但其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論［6-7］。腦卒中后認(rèn)知功能障礙不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此，提高對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的認(rèn)知具有重要意義［8］。

本研究顯示，有高血壓或糖尿病、受教育時(shí)間＜6年、NIHSS評(píng) 分≥5.133分 和HDL-C≤1.232 mmol/L是老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，其原因可能是：高血壓可能造成患者大腦結(jié)構(gòu)損傷、影響大腦新陳代謝，因此卒中患者合并有高血壓易增加其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［9］。研究顯示，患者長(zhǎng)期高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，并容易損傷患者血管功能的自我調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致患者腦組織血液灌注受損，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白質(zhì)變性，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［10］。將患者的收縮壓保持在140 mmHg水平以下，維持腦灌注并防止腦血管損傷，能夠保護(hù)患者的認(rèn)知功能。目前臨床針對(duì)糖尿病患者記憶功能的研究較多，其中接受度較高的結(jié)論是記憶提取的過(guò)程會(huì)受到糖尿病的影響，研究顯示，糖尿病患者認(rèn)知功能下降的程度遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，此外，糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)非記憶缺失和記憶缺失的認(rèn)知功能損傷，糖尿病患者出現(xiàn)癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高60%左右［11］。在糖尿病前期，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和癡呆可能與糖尿病患者糖耐量受損狀態(tài)有關(guān)。目前糖尿病合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，相關(guān)影像學(xué)研究顯示，老年急性缺血性腦卒中合并糖尿病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的過(guò)程具有二重病理，主要與神經(jīng)變性變化和腦血管損傷有關(guān)，如炎癥因子、高級(jí)聚糖化終產(chǎn)物增加、高血糖癥、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗和其他血管因素等［12］。研究顯示，受教育程度是急性缺血性腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年患者受教育水平低說(shuō)明其認(rèn)知功能有限，首次出現(xiàn)卒中后更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［13］?；颊逳IHSS偏高表明患者腦梗死面積較大或關(guān)鍵部位梗死，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言等功能區(qū)，同時(shí)NIHSS評(píng)分高表示患者卒中病情比較嚴(yán)重，患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，因此出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，研究顯示，腦卒中患者積極配合治療，并改善NIHSS評(píng)分對(duì)卒中后認(rèn)知功能具有保護(hù)作用［14］。本研究顯示合并認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者有明顯額葉萎縮表現(xiàn)，除額葉萎縮外，常見(jiàn)腦萎縮指標(biāo)還有顳葉萎縮、頂葉萎縮等，其中顳葉萎縮多與癡呆相關(guān)故未進(jìn)行觀察。結(jié)合既往研究報(bào)道，腦卒中患者因皮質(zhì)下缺血性改變對(duì)額葉的影響更為明顯［15］。本研究顯示額葉與執(zhí)行能力關(guān)系密切。而缺血性腦卒中認(rèn)知障礙患者中出現(xiàn)執(zhí)行損害占比高達(dá)16%～33%［16］。但因缺少更為客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且本研究通過(guò)視覺(jué)等級(jí)量表評(píng)估可能存在一定偏倚，如頂葉容積同樣可能參與認(rèn)知障礙的發(fā)生，但目前臨床缺少精確的評(píng)價(jià)方式，對(duì)此還需完善測(cè)量方式，觀察頂葉等其他部分萎縮情況與認(rèn)知障礙的關(guān)系。認(rèn)知功能障礙與低水平HDL-C關(guān)系密切，HDL-C水平越低，患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分越低，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越高。低水平HDL-C會(huì)增加頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，低水平HDL-C可能導(dǎo)致大腦栓塞、灌注不足和腦白質(zhì)受損，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。此外，患者HDL-C水平偏低通常伴有高胰島素血癥，這會(huì)抑制腦內(nèi)淀粉樣蛋白的清除，導(dǎo)致患者發(fā)生老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)上升［17］。HDL-C水平增高能通過(guò)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡等方式起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，從而起到保護(hù)血管的作用以改善患者因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，有高血壓或糖尿病、受教育程度低是老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，NIHSS評(píng)分≥5.133分和HDL-C≤1.232 mmol/L是預(yù)測(cè)老年急性缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的最佳截?cái)嘀怠?/p>