心房顫動射頻消融術(shù)后血栓栓塞事件的危險因素研究

賈 靜，付 微，唐山丹，蔣 慧，胡 軼，黃宇霞

心房因無序電活動而失去有效收縮，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，易造成心房內(nèi)附壁血栓形成，血栓栓塞事件是心房顫動最常見的并發(fā)癥之一［1］。近年來，射頻消融技術(shù)不斷完善，已成為房顫患者手術(shù)治療的一線治療方案，具有較高的房顫治療成功率［2］。但射頻消融也不能完全避免并發(fā)癥發(fā)生，血栓栓塞仍是術(shù)后不可忽視的重要并發(fā)癥之一［3］。明確心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的危險因素可及時對高危患者采取積極的預(yù)防措施，從而改善患者預(yù)后。故本研究對心房顫動射頻消融術(shù)后血栓栓塞事件的危險因素展開分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析柳州市人民醫(yī)院2018年1月～2021年1月390例經(jīng)射頻消融術(shù)治療的心房顫動患者臨床資料，依據(jù)患者術(shù)后2個月內(nèi)血栓栓塞事件發(fā)生情況分為血栓栓塞組（26例，其中左心房血栓形成23例；一過性腦缺血發(fā)作2例；缺血性腦卒中1例）、無血栓栓塞組（364例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批號2019-11號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合房顫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖等檢查確診［4］；（2）年齡55～80歲；（3）房顫類型為持續(xù)性房顫（持續(xù)時間＞7天）或長程持續(xù)性房顫（持續(xù)時間＞1年）；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙等抗凝治療禁忌證者；（2）合并自身免疫疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）伴認(rèn)知功能障礙或精神病史；（4）患者依從性較差，未按規(guī)定完成治療方案者；（5）合并急慢性感染；（6）既往存在血栓栓塞病史；（7）伴有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或瓣膜置換術(shù)史。

1.2 方法 （1）圍術(shù)期抗心律失常及抗凝治療。圍術(shù)期抗心律失常治療：所有患者術(shù)前?？剐穆墒СＫ幬镏辽?個半衰期，胺碘酮除外。其他與心律失常無關(guān)藥物根據(jù)治療需要可繼續(xù)服用。術(shù)后所有患者服用胺碘酮抗心律失常3個月。圍術(shù)期抗凝治療：所有持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者術(shù)前均服用華法林抗凝，治療至少3周，直至華法林抗凝強度為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0，治療持續(xù)至術(shù)前3 d停用華法林，改為低分子肝素抗凝，術(shù)前8～10 h停用低分子肝素。所有患者射頻消融術(shù)前均行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排查心房及心耳血栓。射頻消融術(shù)后當(dāng)天開始服用華法林，與低分子肝素重疊治療3 d后，停用低分子肝素，繼續(xù)華法林抗凝治療3個月，如無房顫復(fù)發(fā)停用華法林。390例患者出院前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達標(biāo)率為26.15%（102/390）。（2）資料收集。收集兩組患者基礎(chǔ)資料信息，包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、原發(fā)性高血壓、糖尿病、病程、左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)及實驗室指標(biāo)。其中左室射血分?jǐn)?shù)采用GE vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀（美國，GE公司）檢查，探頭頻率為2～4 Mhz，檢查過程中探頭置于心尖搏動處，在顯示心尖四腔心切面后對各房室內(nèi)徑、室間隔、左右心室外側(cè)壁厚度、各瓣膜結(jié)構(gòu)與血流情況進行觀察，記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)。實驗室指標(biāo)檢測：于術(shù)后2 h內(nèi)采集患者外周靜脈血5 ml，采用深圳市普樂瑞生物科技有限公司生產(chǎn)的BC-2600型血液分析儀及配套試劑盒檢測紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管性假性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平，上述試劑盒均購自上海斯信生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組資料信息差異，并采用多因素logistic回歸分析法分析心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間行t值檢驗。計數(shù)資料計算構(gòu)成比，組間行χ2檢驗；單因素分析采用χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析法分析心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的單因素分析 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、糖尿病、病程、左心室射血分?jǐn)?shù)及RBC、Hb、TG、TC、FIB水平對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血栓栓塞組原發(fā)性高血壓患者占比顯著高于無血栓栓塞組，vWF、D-D水平均顯著高于無血栓栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的單因素分析［例（%），±s］

表1 兩組心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的單因素分析［例（%），±s］

項目 血栓栓塞組（n=26）無血栓栓塞組（n=364） χ2/t值 P值年齡（歲） 67.44±11.40 66.80±11.53 0.254 0.800性別 0.278 0.598 11（42.31） 150（41.21）女15（57.69） 214（58.79）男體重指數(shù)（kg/m2） 24.04±2.34 23.61±2.17 0.916 0.361吸煙 10（38.46） 82（22.53） 0.549 0.459飲酒 12（46.15） 90（24.73） 1.649 0.199原發(fā)性高血壓 14（53.85） 78（21.43） 14.148 0.000糖尿病 8（30.77） 67（18.41） 0.359 0.549病程（月） 18.51±5.21 18.02±5.40 0.227 0.634左室射血分?jǐn)?shù)（%） 60.91±5.51 63.24±5.76 1.860 0.065實驗室指標(biāo)RBC（×1012/L） 3.10±0.73 3.11±0.71 0.108 0.915 Hb（g/L） 89.24±9.61 88.67±9.82 0.227 0.821 TG（mmol/L） 2.04±1.48 1.89±0.87 0.542 0.589 TC（mmol/L） 4.75±1.30 4.64±1.54 0.395 0.693 vWF（%） 162.34±19.47 121.84±13.52 12.421 0.000 FIB（g/l） 4.07±0.50 3.87±0.47 1.916 0.058 D-D（mg/L） 17.96±11.62 9.42±3.71 6.365 0.000

2.2 心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的多因素logistic回歸分析 將心房顫動患者射頻消融術(shù)后是否發(fā)生血栓栓塞事件作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓、vWF、D-D是心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的多因素logistic回歸分析

3 討論

房顫是臨床常見心律失常類型，房顫發(fā)作時引發(fā)的快速無規(guī)律顫動嚴(yán)重影響心房電正常有序活動，可造成心室損害，泵血功能惡化，血栓形成發(fā)生風(fēng)險高［5］。已有研究證實房顫是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨立危險因素，房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生率約為無房顫人群的5倍［6］。射頻消融術(shù)是近年來廣泛運用的可根治房顫的介入治療方法，在臨床治療中效果顯著，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但同樣存在一定風(fēng)險性，血栓形成及栓塞事件是射頻消融術(shù)后主要并發(fā)癥之一，研究顯示，導(dǎo)管射頻消融術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生率為1%～7%［7］。明確射頻消融術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生的危險因素，從而采取針對性干預(yù)措施，對降低血栓栓塞發(fā)生具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，血栓栓塞組中原發(fā)性高血壓患者占比顯著高于無血栓栓塞組，且原發(fā)性高血壓是心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的獨立影響因素。原發(fā)性高血壓患者血液粘滯度高，血流速度慢，造成血栓形成風(fēng)險顯著增加。加之持續(xù)房顫導(dǎo)致心房內(nèi)血流動力學(xué)改變，使原發(fā)性高血壓成為心房顫動患者射頻消融術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生的重要危險因素。研究顯示，經(jīng)射頻消融術(shù)治療房顫成功，術(shù)后可維持竇性心率的患者，術(shù)后中、遠期隨訪顯示血栓栓塞事件發(fā)生率均較低，明顯低于術(shù)后復(fù)發(fā)房顫的患者［8］。房顫可引起左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致左心房內(nèi)徑增大。由于房顫時快速無規(guī)律的顫動使心房失去主動收縮和舒張功能，血液不能正常充盈和排空，造成局部血流淤滯，血栓形成風(fēng)險顯著上升。

本研究結(jié)果顯示，血栓栓塞組vWF、D-D水平均顯著高于無血栓栓塞組，且經(jīng)多因素logistic分析證實，vWF、D-D是心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的獨立影響因素。vWF是反映內(nèi)皮功能受損的特異性指標(biāo)，對血小板活化具有促進作用，利于血栓形成［9］。D-D是體內(nèi)纖溶過程的特異性分子標(biāo)記物，其水平升高反映介入治療過程中凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，提示了患者處于血液高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險高［10］。射頻消融術(shù)中導(dǎo)管在左心房內(nèi)的操作可能對左心房內(nèi)皮造成損傷，從而造成vWF水平上升，增加左房內(nèi)皮血凝塊形成風(fēng)險；D-D可早期反映血小板活化，提示血小板激活程度、判斷血小板功能狀態(tài)，其水平升高提示高血栓形成風(fēng)險。

綜上，原發(fā)性高血壓、左房內(nèi)徑、房顫復(fù)發(fā)、vWF、D-D是心房顫動患者射頻消融術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的獨立影響因素，臨床應(yīng)引起重視，早期干預(yù)，從而改善患者預(yù)后。