醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥專家共識(shí)

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2020YFC2006100、2018YFC2002400）課題組，

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)委員會(huì)

在全球人口老齡化趨勢(shì)迅速發(fā)展的背景下，我國(guó)人口老齡化形勢(shì)也日益嚴(yán)峻。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的健康與疾病問(wèn)題，國(guó)家將“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”作為重大戰(zhàn)略任務(wù)，各地積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效模式，大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其具有入住人員老年共病多、自帶藥品和保健品多、提供服務(wù)的非醫(yī)療專業(yè)人員如護(hù)理員對(duì)醫(yī)藥知識(shí)了解少等“兩多一少”的特點(diǎn)。尤其是入住老年人有較高的共病患病率，使得醫(yī)療決策變得更為復(fù)雜和困難，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多重用藥、治療不連續(xù)等問(wèn)題，存在潛在的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者用藥十分必要，須引起相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的高度重視。

為提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病安全用藥水平及診療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)老年人健康，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目-主動(dòng)健康和老齡化科技應(yīng)對(duì)專項(xiàng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式與規(guī)范的應(yīng)用示范”（2020YFC2006100）項(xiàng)目組，聯(lián)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支持解決方案研究子任務(wù)“老年共病社區(qū)居家安全用藥智能化管理研究”（2018YFC2002400）課題組及中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)委員會(huì)組織專家，針對(duì)上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)特的特點(diǎn)及老年人用藥存在的問(wèn)題，在借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、指南、共識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)研討修訂，制定了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥專家共識(shí)》。本共識(shí)的目標(biāo)人群為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)病情相對(duì)穩(wěn)定的老年共病患者，如病情發(fā)生較大變化或罹患重癥疾患應(yīng)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦委?。

1 相關(guān)概念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（Institutions integrating medical and elderly care services）：是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供生活照護(hù)、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、心理精神支持等服務(wù)［2］。

老年人（Older adults）：是指60歲及以上人群［3］。

老年共病（Older adults with comorbidity）：指2種或2種以上慢性病共存于同一個(gè)老年人的現(xiàn)象。這種慢性病不僅僅指老年人常見(jiàn)疾病，還包括老年人特有的老年綜合征或老年健康問(wèn)題（如跌倒、衰弱、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁、譫妄、抑郁以及藥物成癮等）［4］。

安全用藥（Medication safety）：是合理用藥的一部分，也是患者安全的重要內(nèi)容。主要包括用藥差錯(cuò)、用藥風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良事件的識(shí)別、預(yù)防和處置［5］。

藥物不良事件（Adverse drug events，ADE）：是指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件［6］。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者用藥風(fēng)險(xiǎn)

2.1 病理生理因素 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各器官的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退化，最終影響藥物在體內(nèi)代謝的各個(gè)過(guò)程。（1）吸收：部分老年人由于嚴(yán)重胃體萎縮性胃炎等因素，胃酸分泌減少，胃pH升高，影響pH依賴性藥物的釋放和吸收。老年人胃腸道蠕動(dòng)減弱，影響藥物的崩解和溶出，使其達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，峰濃度降低；（2）分布：老年人體液總量減少，脂肪比例逐漸增加，血中白蛋白含量減少。因此水溶性藥物的分布容積減少，血藥濃度升高，可能引起藥物不良反應(yīng)；脂溶性藥物的分布容積增多，血藥濃度偏低，起效慢，作用持久，容易蓄積中毒；游離型藥物濃度隨之升高，藥效增強(qiáng)；（3）代謝：肝臟重量和肝血流量隨著衰老過(guò)程下降，老年人肝臟對(duì)藥物的代謝能力降低，導(dǎo)致一些藥物代謝和清除減慢，半衰期延長(zhǎng)；（4）排泄：老年人隨著腎實(shí)質(zhì)重量的減少，表面積與容積也減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎血流量也降低，腎臟對(duì)藥物的排泄功能下降。

2.2 藥物因素 老年共病患者常面臨多重用藥（Polypharmacy）問(wèn)題，多重用藥是指患者同時(shí)服用5種及以上藥物治療［7-9］。入住療養(yǎng)院或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人平均使用藥品的品種數(shù)為3～14種不等［10-12］。多重用藥可導(dǎo)致多種不良的臨床結(jié)局，包括：（1）藥物不良事件（ADE）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，如認(rèn)知和體能降低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［13－16］；（2）不同藥物間相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）藥物與疾病間發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)增加［17］。對(duì)于服用保健品的老年共病患者，也需注意部分保健品可能的潛在不良反應(yīng)。

2.3 個(gè)人因素 部分老年人受認(rèn)知等因素的影響，常出現(xiàn)服藥依從性降低，增加了用藥錯(cuò)誤或ADE的風(fēng)險(xiǎn)，如：（1）老年人視力、記憶力下降，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)知曉度較低，常常對(duì)醫(yī)囑或藥品說(shuō)明書看不清楚、理解不到位，用藥錯(cuò)誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，如用錯(cuò)劑量或藥物漏服或重復(fù)服用藥物等［18-19］；（2）部分老年人受“是藥三分毒”、“中藥比西藥安全”等觀念的影響，以及自認(rèn)為“久病成醫(yī)”，常會(huì)自行增減藥量；（3）一些老年人盲目信奉保健品的夸大宣傳，用保健品來(lái)代替藥物治療；（4）老年人電子設(shè)備使用能力較弱，對(duì)智慧產(chǎn)品和服務(wù)的接受能力較差，接受遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時(shí)可能出現(xiàn)差錯(cuò)。

2.4 機(jī)構(gòu)因素 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)目前正處于快速發(fā)展階段，安全用藥相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范等還有待進(jìn)一步健全。目前多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在以下不足：（1）機(jī)構(gòu)內(nèi)非醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作人員較多，如護(hù)理員等與老年人接觸時(shí)間長(zhǎng)，接受老年人咨詢較多，因相關(guān)知識(shí)缺乏或不準(zhǔn)確的回答可能會(huì)給老年人用藥帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)；（2）老年人在照護(hù)環(huán)境轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，如從“醫(yī)”到“養(yǎng)”、從“養(yǎng)”到“醫(yī)”被收治機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，照護(hù)者的轉(zhuǎn)變等，可能出現(xiàn)因交接不清導(dǎo)致的用藥風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）有些機(jī)構(gòu)因條件限制或相關(guān)設(shè)施設(shè)備不健全，帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)。如以“養(yǎng)”為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科設(shè)置不健全或人員配備不足，無(wú)法提供多學(xué)科會(huì)診及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和效率受到影響。

3 老年共病患者用藥警示劑型和藥物

3.1 警示劑型風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)/建議

3.1.1 口服緩控釋制劑 口服緩控釋制劑咀嚼或研磨可能導(dǎo)致大量藥物瞬間釋放，增加不良反應(yīng)，降低療效持續(xù)時(shí)間。建議口服緩釋制劑整片/粒服用，部分可掰開(kāi)藥品應(yīng)按說(shuō)明書要求或遵醫(yī)囑使用；口服控釋制劑應(yīng)整片/粒服用；經(jīng)管飼給藥的患者，不應(yīng)將緩控釋制劑研磨，應(yīng)改用即釋的普通劑型。

3.1.2 口服泡騰片、泡騰顆粒 直接吞服會(huì)產(chǎn)生大量氣體，引起嗆咳，甚至造成窒息。建議用藥時(shí)應(yīng)使用推薦液體化開(kāi)后服用。

3.1.3 含片、舌下片 咀嚼、吞服或同時(shí)含服其他藥品等，會(huì)使其不能完全發(fā)揮藥效或?qū)е孪嗷プ饔?。建議用藥時(shí)按要求含服，在藥片完全溶解前不應(yīng)進(jìn)食、飲水。

3.1.4 腸溶制劑 掰開(kāi)、嚼碎或研磨會(huì)導(dǎo)致腸溶衣膜破壞，影響藥效發(fā)揮；進(jìn)食影響胃內(nèi)pH從而影響腸溶劑釋放。建議餐前30 min整片/粒服用，少數(shù)品種可按說(shuō)明書要求使用推薦液體化開(kāi)后服用。

3.1.5 口服混懸劑 使用前未充分振搖可導(dǎo)致劑量不均，藥物沉積在底部導(dǎo)致末次劑量過(guò)大。建議使用前充分振搖。

3.1.6 注射劑（特指胰島素等可供患者自行皮下注射制劑）此類制劑多對(duì)溫度敏感，保存不當(dāng)可能影響療效；重復(fù)使用針頭可能會(huì)導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確、針頭污染、注射部位疼痛等。建議拆封前冷藏保存，部分制劑使用后短期內(nèi)可室溫避光保存，具體保存方法嚴(yán)格遵循說(shuō)明書；用藥時(shí)每次使用一次性針頭，嚴(yán)禁裝置混用或重復(fù)使用針頭。

3.1.7 吸入劑 吸入裝置使用不規(guī)范、吸氣流速不足等可影響藥物吸入劑量從而影響療效。建議做好醫(yī)務(wù)人員吸入劑規(guī)范使用培訓(xùn)，用藥前對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)老年人使用裝置的能力和偏好選擇適合其使用的裝置；對(duì)患者、家屬和護(hù)理員做好用藥宣教，確保其掌握使用方法；推薦患者記錄每日吸入藥物情況。

3.1.8 貼劑 使用部位不當(dāng)可導(dǎo)致局部刺激，受熱可能導(dǎo)致藥物釋放和吸收速率增加。建議除治療皮膚黏膜創(chuàng)傷的貼劑外，其他貼劑不應(yīng)在破損或有皮膚問(wèn)題的部位使用，用藥時(shí)應(yīng)保證使用部位清潔無(wú)毛發(fā)；部分藥品應(yīng)參考說(shuō)明書，避免使用部位受熱及短期內(nèi)在同一部位重復(fù)使用。

3.1.9 眼用制劑 單次劑量不易控制，且貯存不當(dāng)易導(dǎo)致污染或變質(zhì)，直接用手涂抹易導(dǎo)致二次污染。建議用藥時(shí)勿將瓶口直接接觸眼睛、眼周、手指及其他物體表面；如需使用多種眼用制劑，每種藥品應(yīng)間隔一段時(shí)間使用。

3.1.10 栓劑 可出現(xiàn)置入深度不符合要求、陰道和直腸栓使用部位混淆等問(wèn)題；不當(dāng)操作可導(dǎo)致黏膜損傷；藥物在腔道停留時(shí)間不足，藥效不能充分發(fā)揮。建議注意安全應(yīng)用的方法；使用后需保證藥物在腔道內(nèi)保持一定時(shí)間。

3.2 警示藥物風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)/建議 老年共病患者用藥品種繁多、藥物風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)各異，在借鑒國(guó)內(nèi)外研究以及藥品說(shuō)明書的基礎(chǔ)上，對(duì)老年共病患者所用的存在嚴(yán)重、易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的藥物提示風(fēng)險(xiǎn)或給出用藥建議。（詳見(jiàn)附表）對(duì)于新上市的、安全性和療效方面臨床資料較少的藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，謹(jǐn)慎使用。

附表 老年共病患者警示藥物風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和建議

3.2.1 抗精神病藥 多具有抗膽堿能活性，可能誘發(fā)或加劇低鈉血癥，譫妄、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）不良反應(yīng)，低血壓，錐體外系癥狀，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，代謝綜合征、高催乳素血癥等。建議用藥前應(yīng)綜合評(píng)估患者個(gè)體因素以及藥物不良反應(yīng)，選擇合適的抗精神病藥物；此類藥物通常不用于改善癡呆患者的精神行為癥狀。

3.2.2 抗抑郁藥 三環(huán)類具有過(guò)度鎮(zhèn)靜、強(qiáng)抗膽堿能活性、心臟傳導(dǎo)異常、低鈉血癥等不良反應(yīng)；5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）具有嗜睡、體重增加、口干、5-羥色胺綜合征、加重或誘發(fā)低鈉血癥等不良反應(yīng)，部分藥物是肝細(xì)胞色素P450酶（CYP450）抑制劑，與經(jīng)該酶代謝的藥物有相互作用。建議用藥前應(yīng)告知患者風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)將三環(huán)類藥物作為一線抗抑郁藥，SSRIs和SNRIs應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。

3.2.3 鎮(zhèn)靜催眠藥 會(huì)產(chǎn)生CNS不良反應(yīng)，如長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、譫妄、損害平衡能力，增加跌倒、交通事故的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)耐受性和依賴性，突然停藥可出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。建議此類藥物可在失眠的認(rèn)知行為治療無(wú)效時(shí)用于短期失眠治療。

3.2.4 抗癲癇藥 由于抗癲癇藥藥理特性存在諸多不同，不良反應(yīng)差異較大，可有低鈉血癥、骨軟化癥、皮疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)有Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死綜合征（TEN）。建議醫(yī)師在處方這些藥物時(shí)注意不同藥物的特性，個(gè)體化用藥。

3.2.5 抗帕金森藥 該類藥物種類較多，不良反應(yīng)差異較大。建議從小劑量開(kāi)始滴定，個(gè)體化治療，不可突然停藥。

3.2.6 抗老年癡呆藥 改善癡呆患者認(rèn)知功能障礙的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑和美金剛，安全性較好，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)；擴(kuò)血管類藥物循證依據(jù)不足。建議根據(jù)癡呆類型個(gè)體化選藥，從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量。

3.2.7抗栓藥（抗血小板藥和抗凝藥） 常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血；與許多藥物甚至食物存在相互作用，合用可出現(xiàn)血藥濃度升高或降低，增加潛在的出血或栓塞風(fēng)險(xiǎn)。建議用藥前評(píng)估患者出血、缺血風(fēng)險(xiǎn)，肝腎功能，合并用藥等情況，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下個(gè)體化用藥。

3.2.8 抗心律失常藥 具有多種電生理學(xué)作用，既可以抗心律失常，也存在潛在的致心律失常作用。建議結(jié)合不同患者和不同藥物的特點(diǎn)來(lái)選擇藥物。

3.2.9 降壓藥 可導(dǎo)致頭暈、低血壓，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。建議在對(duì)老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)的前提下，評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)及獲益，制定個(gè)體化降壓目標(biāo)以及降壓方案，避免使用中樞類降壓藥。

3.2.10 擴(kuò)血管藥 有低血壓風(fēng)險(xiǎn)，可致暈厥、跌倒。建議從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，用藥期間監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)。

3.2.11 降糖藥 有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，特別是胰島素和磺脲類胰島素促泌劑。建議關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥等因素，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低、可以改善糖尿病并發(fā)癥預(yù)后的藥物。

3.2.12 非甾體類抗炎藥 增加消化道出血或消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，可能促進(jìn)液體潴留或加劇心力衰竭，加重高血壓，增加急性腎損傷和腎功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。建議盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.2.13 阿片類鎮(zhèn)痛藥 可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致便秘、成癮性等問(wèn)題，個(gè)體差異大。建議根據(jù)疼痛程度、年齡以及鎮(zhèn)痛藥服用史決定用藥劑量；便秘不能隨著長(zhǎng)期應(yīng)用而耐受，用藥期間可增加膳食纖維和液體攝入，酌情使用緩瀉劑等。

3.2.14 抗感染藥物 可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)，二重感染等，部分藥物具有腎毒性、耳毒性、肝酶升高等風(fēng)險(xiǎn)。建議在有明確預(yù)防或治療指征時(shí)使用，優(yōu)選安全、窄譜的抗菌藥物，并根據(jù)肝腎功能、病原體、藥代藥動(dòng)學(xué)參數(shù)等調(diào)整劑量。

3.2.15 抗膽堿能活性藥物 不良反應(yīng)多，尤其是老年人容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、視物模糊、尿潴留、心動(dòng)過(guò)速等情況。建議在有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用，應(yīng)盡量避免老年人使用強(qiáng)抗膽堿能類藥物，減少抗膽堿能藥物的品種數(shù)。見(jiàn)表1。

表1 抗膽堿能活性藥物

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥原則

4.1 優(yōu)先考慮非藥物治療 能通過(guò)改善生活方式解決的健康問(wèn)題，可優(yōu)先考慮非藥物治療。如果通過(guò)非藥物治療不能得到有效控制時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但期間仍不能中斷生活方式的干預(yù)。

4.2 充分權(quán)衡用藥利弊 選用藥物時(shí)要明確用藥指征，了解其肝、腎、心、腦功能狀態(tài)和機(jī)體代償狀態(tài)以及疾病史，評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小且有助于改善患者生活質(zhì)量的藥物治療方案。對(duì)于接受姑息治療與安寧療護(hù)的老年共病患者，應(yīng)參照《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》中的用藥原則［20］。

4.3 避免高風(fēng)險(xiǎn)藥品 根據(jù)本共識(shí)中警示劑型和藥物風(fēng)險(xiǎn)提示，做好用藥評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)防范。也可參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、指南、共識(shí)、老年處方質(zhì)量評(píng)價(jià)工具如《老年人潛在不當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)》、《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》等以及藥品說(shuō)明書。若臨床有可替代的藥品，應(yīng)盡量避免使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物［21-28］；必須使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)老年人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。

4.4 制定個(gè)體化給藥方案 老年人個(gè)體差異大，應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者具體生理病理狀況制定個(gè)體化給藥方案。對(duì)于安全指數(shù)較小、個(gè)體差異較大的藥物，有條件的應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。對(duì)于在不同基因型之間藥效藥動(dòng)學(xué)存在顯著性差異的藥物，推薦進(jìn)行藥物相關(guān)基因檢測(cè)指導(dǎo)臨床用藥。

4.5 全程用藥教育 應(yīng)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行充分的全程用藥教育，尤其是在新開(kāi)具醫(yī)囑和出院等重點(diǎn)環(huán)節(jié)。應(yīng)保證其掌握藥品正確使用方法，遵照說(shuō)明書或醫(yī)囑使用、儲(chǔ)存藥品，知曉風(fēng)險(xiǎn)防范措施；同時(shí)可以使用經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的標(biāo)簽、藥盒或建立用藥日程表等方式來(lái)提高患者的依從性。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，提高患者健康素養(yǎng)和用藥知識(shí)。

4.6加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù) 建立藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度及流程。在老年人用藥期間，應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)并記錄患者用藥情況和病情變化。若患者出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)展開(kāi)分析討論確定是否為ADE，并對(duì)患者所用藥物作回顧和評(píng)價(jià)，確定ADE的嚴(yán)重程度和可能涉及的藥品，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行及時(shí)、合理的處理。

5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥管理

5.1 建立安全用藥團(tuán)隊(duì) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥涉及藥品的流通、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要多學(xué)科、多方面人員，如多學(xué)科醫(yī)師、藥師、護(hù)士、護(hù)理員、患者及家屬，以及機(jī)構(gòu)管理人員等的共同配合［29-32］。應(yīng)建立安全用藥團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)成員之間相互協(xié)調(diào)、相互服務(wù)，共同完成復(fù)雜的任務(wù)。

5.2 規(guī)范管理程序 建立規(guī)范的藥品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（Standard operating procedure，SOP）。主要應(yīng)涵蓋：處方管理，抗菌藥物管理，特殊藥品、高危藥品、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品管理，自備藥管理，身份識(shí)別，醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行，安全給藥，處方點(diǎn)評(píng)，前置審核，用藥監(jiān)測(cè)及ADE上報(bào)等。醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定開(kāi)具處方；藥師嚴(yán)格遵守“四查十對(duì)”，并做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)；護(hù)士嚴(yán)格按照“醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行制度及流程”，認(rèn)真核對(duì)、遵醫(yī)囑正確給藥。規(guī)范化藥物治療流程可參考圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)規(guī)范化藥物治療流程圖

5.3 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)信息化建設(shè) 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)老年共病患者安全用藥的高效率管理。有條件的單位可使用處方前置審核系統(tǒng)識(shí)別潛在不適當(dāng)處方，使用ADE監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中搜索識(shí)別發(fā)生ADE的患者并上報(bào)，使用信息化循證醫(yī)學(xué)工具來(lái)助力臨床決策。

5.4 建立老年人用藥檔案 建議機(jī)構(gòu)為老年共病患者建立完整的用藥檔案［33］。內(nèi)容應(yīng)包括患者的個(gè)人基本信息、所患疾病、過(guò)敏史、所用藥物及用法用量、ADE發(fā)生情況、用藥分析等，便于掌握患者的用藥信息，提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。當(dāng)患者照護(hù)環(huán)境轉(zhuǎn)變時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好藥學(xué)服務(wù)的交接工作，保證連續(xù)性。

5.5 開(kāi)展藥物重整服務(wù) 藥物重整是指藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過(guò)與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同對(duì)不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程［34］。藥物重整可以幫助患者合理用藥，減少遺漏、重復(fù)、用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象，節(jié)約經(jīng)濟(jì)支出，同時(shí)減少ADE的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

5.6 貫徹人文藥學(xué)理念 應(yīng)強(qiáng)化人文藥學(xué)管理理念，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)，確?；颊叩淖畲螳@益。將“以人為本”的理念貫穿在安全用藥工作的始終，加強(qiáng)藥師、醫(yī)師、護(hù)士、患者及照護(hù)者等之間的溝通與配合，構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。對(duì)于疾病終末期患者，應(yīng)在保障其舒適和尊嚴(yán)、提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能避免藥物治療使其承受更多的身心痛苦。

5.7 強(qiáng)化非醫(yī)療專業(yè)人員的管理 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中護(hù)理員等非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員較多，應(yīng)高度關(guān)注其在老年共病患者用藥安全中的作用［35］。非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員安全用藥知識(shí)相對(duì)欠缺，但與老年共病患者密切接觸，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類人員用藥知識(shí)的培訓(xùn)和宣教，提高安全用藥意識(shí)，在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下協(xié)助老年人用藥。

綜上，基于我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀及潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是較為突出的老年共病多、自帶藥品和保健品多、非醫(yī)療專業(yè)人員醫(yī)藥知識(shí)了解少的“兩多一少”的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥進(jìn)行規(guī)范化管理，有利于減少藥品不良事件的發(fā)生，提高患者用藥的依從性，改善臨床結(jié)局和生活質(zhì)量，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)安全用藥水平。隨著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年共病患者安全用藥共識(shí)在將來(lái)定會(huì)進(jìn)一步更新和完善，更好地保障老年共病患者的用藥安全。

藥物 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 建議抗血小板藥物阿司匹林 主要不良反應(yīng)為出血。與非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物和抗凝藥物聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。老年人使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防時(shí)需慎重；為預(yù)防上消化道出血，必要時(shí)可聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑等藥物。使用氯吡格雷時(shí)，如CYP2C19基因?yàn)槁x型，考慮使用其他P2Y12受體抑制藥代替；替格瑞洛用于心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者時(shí)應(yīng)慎重。雙嘧達(dá)莫 口服短效制劑可能引起直立性低血壓。 低血壓患者慎用。西洛他唑 對(duì)于老年心力衰竭者可能弊大于利。 注意監(jiān)護(hù)心絞痛癥狀。氯吡格雷、替格瑞洛 為P2Y12受體抑制藥。主要不良反應(yīng)為出血，替格瑞洛較氯吡格雷有更強(qiáng)的血小板抑制作用?？鼓幦A法林 與胺碘酮、環(huán)丙沙星、大環(huán)內(nèi)酯類（不含阿奇霉素）、SMZ-TMP、非甾體抗炎藥等聯(lián)用時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。監(jiān)測(cè)INR，個(gè)體化給藥，注意藥物間相互作用。達(dá)比加群、利伐沙班 用于嚴(yán)重腎功能不全時(shí)的證據(jù)不足。 建議我國(guó)老年人使用小劑量，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)慎用或禁用。磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素 在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量?？剐穆墒СＫ幍馗咝?與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)用存在心臟傳導(dǎo)阻滯、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。 不應(yīng)用作心房顫動(dòng)的一線藥物；避免大劑量；建議監(jiān)測(cè)血藥濃度。普羅帕酮 可致心臟傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩。 小劑量開(kāi)始滴定。地爾硫卓、維拉帕米 與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)用存在心臟傳導(dǎo)阻滯、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)；可能加劇液體潴留或心力衰竭；維拉帕米可加重便秘。小劑量開(kāi)始滴定。不應(yīng)用作心房顫動(dòng)的一線藥物，除非心室嚴(yán)重肥厚合并心力衰竭而心律控制優(yōu)于心室率控制時(shí)；注射劑應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下使用。決奈達(dá)隆 用于永久性心房顫動(dòng)患者和心力衰竭患者預(yù)后差。 避免用于永久性房顫或NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)或近期出現(xiàn)失代償需要住院的癥狀性心力衰竭者。降壓藥特拉唑嗪 為α受體拮抗藥?？蓪?dǎo)致體位性低血壓。 通常不作為首選。美托洛爾、比索洛爾 為β受體阻滯劑?？山档托穆?，會(huì)增加支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)；可掩蓋低血糖癥狀；與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)用存在心臟傳導(dǎo)阻滯、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。胺碘酮 可導(dǎo)致血壓下降、對(duì)甲狀腺功能有影響。Q-T間期延長(zhǎng)，可致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯禁用。氫氯噻嗪 為噻嗪類利尿劑?？蓪?dǎo)致低鉀血癥，加重痛風(fēng)。 小劑量開(kāi)始使用，痛風(fēng)和嚴(yán)重腎功能不全禁用?？ㄍ衅绽?、依那普利、培哚普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）?？稍黾拥脱獕骸⒏哜浹Y、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，引起干咳，罕見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全禁用。纈沙坦、氯沙坦、奧美沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）。可增加低血壓、高鉀血癥、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，罕見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全禁用。硝苯地平、氨氯地平、非洛地平 為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。此類常見(jiàn)頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生。硝苯地平普通片有潛在低血壓及誘發(fā)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。耐受性較好，適用范圍廣，降壓作用強(qiáng)，老年單純收縮期高血壓尤為適用。降糖藥胰島素 可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、低血糖反應(yīng)，注射部位容易脂肪萎縮、脂肪增生。 使用時(shí)方案中需包含基礎(chǔ)胰島素。達(dá)格列凈 為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑。此類藥物導(dǎo)致低血壓風(fēng)險(xiǎn)升高，易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染。避免用于頻發(fā)尿路感染、具有酮癥酸中毒易感因素患者。二甲雙胍 主要為胃腸道反應(yīng)。 使用期間如需使用碘造影劑，需按要求停用二甲雙胍。格列本脲、格列美脲 為磺脲類胰島素促泌劑。此類藥物老年人嚴(yán)重持續(xù)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，可導(dǎo)致體重增加。慎用。瑞格列奈 為非磺脲類胰島素促泌劑。此類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖（較磺脲類輕）和體重增加。通常在餐前15 min內(nèi)服用。吡格列酮 為噻唑烷二酮類降糖藥。此類藥物可能促進(jìn)液體潴留或加劇心力衰竭。 慎用。激素類糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)期全身應(yīng)用可能產(chǎn)生多種健康問(wèn)題，如類庫(kù)欣綜合征、感染、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)癥狀等。慎用。雌激素 可增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 慎用。甲地孕酮 可增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 慎用。雄激素 可能產(chǎn)生心臟問(wèn)題。 慎用。

藥物 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 建議非甾體類抗炎藥（NSAIDs）吲哚美辛 在所有NSAIDs中不良反應(yīng)最強(qiáng)，且可能產(chǎn)生不良的CNS影響 慎用。塞來(lái)昔布 為COX-2選擇性NSAIDs。此類藥物胃腸道反應(yīng)較非選擇性NSAIDs小，會(huì)增加心血管病血栓風(fēng)險(xiǎn)及心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。心血管血栓風(fēng)險(xiǎn)患者慎用?？雇达L(fēng)藥秋水仙堿 具有胃腸、神經(jīng)肌肉、骨髓毒性。 腎功能不全時(shí)應(yīng)減少劑量。苯溴馬隆 為促尿酸排泄藥。此類藥物可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作、胃腸道反應(yīng)、尿酸性尿石病、肝毒性。腎功能重度損害時(shí)應(yīng)避免。非布司他 可能出現(xiàn)肝功能檢驗(yàn)結(jié)果異常，具有潛在的心血管毒性。 注意監(jiān)護(hù)患者是否有心肌梗死或卒中跡象。別嘌醇 皮疹、白細(xì)胞減少、血小板減少，可出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物反應(yīng)伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀（DRESS）、SJS、TEN。HLA-B*5801陽(yáng)性者慎用。消化系統(tǒng)疾病用藥奧美拉唑 為質(zhì)子泵抑制劑。此類藥物長(zhǎng)期、大劑量使用有艱難梭菌感染、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)。盡量避免長(zhǎng)期大劑量使用。西咪替丁 為H2受體拮抗劑。此類藥物可能導(dǎo)致精神狀態(tài)異常，可誘發(fā)或惡化譫妄。 慎用。甲氧氯普胺 可能引起EPS，使帕金森病癥狀惡化。 慎用。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡 可加重便秘，可能引起共濟(jì)失調(diào)、CNS不良反應(yīng)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；與苯二氮卓類、加巴噴丁、普瑞巴林聯(lián)用時(shí)增加過(guò)度鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。慎用。曲馬多 可能加劇或?qū)е碌外c血癥；腎功能不全時(shí)，CNS不良反應(yīng)增加。 CYP2D6超快代謝者不宜使用?？纱?可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 CYP2D6超快代謝者不宜使用。哌替啶 可能誘發(fā)或惡化譫妄。 慢性重度疼痛的癌癥晚期患者不宜使用本藥。抗感染藥阿米卡星 為氨基糖苷類。此類具有耳、腎不良反應(yīng)。 慎用。呋喃妥因 具有潛在的肺、肝不良反應(yīng)，且可引起周圍神經(jīng)病變。 避免用于嚴(yán)重腎功能不全者。SMZ-TMP 老年人發(fā)生骨髓抑制、嚴(yán)重皮疹風(fēng)險(xiǎn)增加，在腎功能下降時(shí)，與ACEIs或ARBs同用，高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。慎用。左氧氟沙星 為氟喹諾酮類。此類藥物可導(dǎo)致血糖異常改變，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，心臟不良反應(yīng)。平喘藥茶堿 為茶堿類。此類藥物治療劑量和中毒劑量接近，可致快速性心律失常，與西咪替丁、環(huán)丙沙星聯(lián)用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加。慎用。推薦進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。抑制骨吸收藥阿侖膦酸鈉 為雙膦酸鹽。此類藥物可導(dǎo)致上消化道疾病復(fù)發(fā)或加重。 應(yīng)每日首次進(jìn)食或飲水前半小時(shí)使用，使用后避免躺臥。

共識(shí)起草：鄭鵬遠(yuǎn)，楊長(zhǎng)春，楊庭樹(shù)

專家組成員（按漢語(yǔ)拼音排序）：陳瓊（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、侯惠如（解放軍總醫(yī)院）、胡建中（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、華琦（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、焦順昌（解放軍總醫(yī)院）、李瑤蓋（成都青城山國(guó)際頤養(yǎng)中心）、劉遲（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院靜安分院）、母義明（解放軍總醫(yī)院）、時(shí)磊（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、孫強(qiáng)三（山東大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王延虹（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王樂(lè)豐（首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院）、吳本儼（解放軍總醫(yī)院）、吳衛(wèi)平（解放軍總醫(yī)院）、吳秀萍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、吳學(xué)勇（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院靜安分院）、解立新（解放軍總醫(yī)院）、楊長(zhǎng)春（解放軍總醫(yī)院）、楊庭樹(shù)（解放軍總醫(yī)院）、袁慧麗（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、章亞非（沈陽(yáng)中置盛京老年醫(yī)院）、張贊玲（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、鄭鵬遠(yuǎn)（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）

秘書：李軍偉、宋瑋娟、李立國(guó)（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）、沈晨、孟文文（解放軍總醫(yī)院）、程麗紅（中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)）、盛建恒（《中華保健醫(yī)學(xué)雜志》編輯部）