加速康復外科理念在肝移植手術護理中的應用

金亞仙 劉靜 宣飛飛 魯劍芳

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，采用多模式、多學科協(xié)作團隊（multi-disciplinary team，MDT）動態(tài)管理策略，優(yōu)化圍術期處理措施，降低手術患者生理及心理創(chuàng)傷應激，最終達到改善患者術后恢復并縮短住院時間的目的[1-3]。ERAS最早于1997年由Kehlet等[4]首次提出，黎介壽[5]于2007年引入我國，已經(jīng)在多個外科領域?qū)嵺`，并驗證了ERAS的實施能有效減少術后并發(fā)癥、促進功能恢復、縮短住院時間、降低住院成本[6-7]，國內(nèi)也制訂了針對肝移植ERAS的專家共識[8]。專家共識的頒布為ERAS在肝移植圍術期的實踐提供了指導，進一步規(guī)范并推動我國有序開展基于ERAS理念的肝移植手術。ERAS護理是貫徹ERAS理念，應用循證依據(jù)，在圍術期制定有效的護理方案，充分利用現(xiàn)有技術改進護理措施，以減少患者創(chuàng)傷應激反應，促進患者康復的一種護理模式，可涵蓋圍術期全程。既往研究應用ERAS理念優(yōu)化肝移植術患者圍術期護理流程，能夠顯著減少并發(fā)癥發(fā)生和住院時間[9]，且已證實護士是ERAS策略的主要執(zhí)行者，作用尤其關鍵[10]。基于ERAS理念的肝移植圍術期護理流程優(yōu)化，更側重于術前、術后的護理措施，對于術中護理涉足較少。本研究在ERAS理念指導下，制訂肝移植手術護理方案，設立協(xié)調(diào)護士，有利于ERAS團隊之間及團隊內(nèi)部的協(xié)調(diào)發(fā)展，促進ERAS理念的肝移植手術護理措施有效落實，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧2016年1月至2021年3月樹蘭（杭州）醫(yī)院肝膽外科非轉流背馱式原位肝移植受者199例。納入標準：（1）意識清醒，能進行有效溝通交流，術前確診為終末期肝臟疾病并有肝移植指征；（2）為首次實施肝移植，腹部無傳統(tǒng)開放手術史；（3）術前3天及入手術室體溫均在正常范圍，即每天分別于8：00、14：00、20：00鼓膜溫度均不超過37.5℃；（4）手術資料包括手術錄像資料完整。排除標準：（1）2次及2次以上肝移植的受者；（2）終末期肝病在等待肝移植過程中需人工肝替代；（3）聯(lián)合臟器移植或肝移植合并其他手術；（4）患有體溫調(diào)節(jié)和代謝異常疾??；（5）雙下肢局部情況異常包括腫脹、壞疽、皮炎、接受皮膚移植手術、下肢嚴重畸形及動脈硬化等缺血性血管病。剔除標準：（1）術中需終止肝移植手術；（2）出血量超過全身血量；（3）術中合并血管切除。將2016年1月至2018年9月采用傳統(tǒng)護理模式98例患者納入傳統(tǒng)組，2018年10月至2021年3月采用基于ERAS理念護理模式101例患者納入ERAS組。所有手術均由固定的?？平M護士配合完成。兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2020074B），術前患者及家屬均詳細了解治療方案并簽署知情同意書，所有供肝來源均為公民逝世后器官捐獻。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組手術護理采用常規(guī)護理：術前訪視口頭健康宣教術前禁食8～12 h、禁飲4～6 h，告知術前3 h大量不保留灌腸；術中巡回護士采取棉被覆蓋，減少不必要的暴露，沖洗液加溫方式實施保溫，患者術后攜帶自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 觀察組在傳統(tǒng)手術護理配合基礎上增加基于ERAS理念的護理措施

1.2.2.1 建立基于ERAS理念的肝移植手術護理團隊由護士長1名及6名肝移植?？平M護士組成，主管護師3名，護師2名，護士2名；采取小組推選聯(lián)合自愿報名形式選舉ERAS肝移植手術護理協(xié)調(diào)員，要求本科畢業(yè)，≥10年的肝移植手術護理經(jīng)驗，較強溝通能力、團隊協(xié)作能力、教育能力和科研能力。協(xié)調(diào)員職責：（1）手術進度管理：根據(jù)手術前1天排程的手術計劃及當日手術進程協(xié)調(diào)手術患者的接送時間，便于接臺手術留出足夠的時間進行手術間清潔、消毒、物品準備，同時避免患者在手術室等待時間過長；（2）儀器設備的維護和耗材管理：維護肝移植儀器設備，確保物資耗材充足供給等；（3）臨床支持：督查配合護士技能操作，隨時為肝移植手術配合中遇到的問題提供幫助；（4）教育和培訓：承擔肝移植手術護理團隊ERAS理念及?？萍寄艿某掷m(xù)培訓，包括基于ERAS理念術前訪視內(nèi)容、流程、溝通技巧、調(diào)查量表填寫指導語及評價指標資料收集方法的培訓；（5）質(zhì)量控制：每4周與肝膽外科主任、麻醉科主任溝通，向團隊及時傳達肝移植手術的最新進展，每完成10例手術，召開1次質(zhì)量控制會議，對手術配合過程中出現(xiàn)的問題包括術中出現(xiàn)非計劃低體溫、設備、器械缺陷進行匯總并原因分析，處理措施分享等。肝移植手術配合護士在完成日常手術護理的同時，及時向協(xié)調(diào)員匯報臨床實踐過程中存在的問題。

1.2.2.2 術前訪視由ERAS肝移植手術護理協(xié)調(diào)員主導制作術前訪視動漫視頻，動漫視頻內(nèi)容在傳統(tǒng)術前訪視內(nèi)容基礎上增加基于ERAS理念術前訪視內(nèi)容，包括手術室及ICU環(huán)境、保溫及間歇充氣加壓泵等設備的實景圖片，手術體位，術前1天口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散劑導瀉，術前禁食6 h，2 h前沒有糖尿病等禁忌證者可口服少于200 mL的葡萄糖水，伴有糖尿病者則口服溫水[11]，進行腹壓排尿及盆底肌鍛煉方法及意義，肝移植大致手術過程，本院肝移植手術治療概況，氣管導管拔除前的配合及拔管后可能出現(xiàn)的不適，ERAS實施目的、措施及患者通過ERAS治療模式獲得的益處等，上述圖片及視頻制作成動漫視頻，視頻每月更新，優(yōu)化細節(jié)，及時添加ERAS及肝移植手術最新學科動態(tài)；術前1天下午手術配合護士查閱病歷了解患者病史、診斷及各項檢查，與病區(qū)責任護士共同到患者床邊，根據(jù)責任護士提供的患者生活習慣和人格特征采取恰當?shù)臏贤记上蚧颊呒凹覍僭诳谑龅幕A上聯(lián)合動漫視頻進行健康宣教，并及時解答患者提出的疑問，宣教完畢全面評估患者營養(yǎng)、全身皮膚、血管等情況，囑患者手術日攜帶醫(yī)用彈力襪入手術室；訪視完畢將視頻內(nèi)容拷貝入病區(qū)移動護理車。參與術前討論，根據(jù)術者習慣及手術部位解剖特點準備手術用物，查閱患者手術通知單發(fā)出時的深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）Caprini[12]評分數(shù)值，確認術者開具術中使用間歇充氣加壓裝置醫(yī)囑。

1.2.2.3 手術配合（1）預防低體溫：患者入手術室臥于鋪置身下全身型充氣毯的手術床，開啟暖風機，確保麻醉前給予至少30 min預保溫，棉被妥善覆蓋，麻醉前及手術結束時手術室室溫控制在24～26℃，術中兼顧術者主觀感覺控制室溫在22～24℃，相對濕度40%～60%，開啟靜脈輸液加溫器至37℃；如是惡性腫瘤恒溫箱內(nèi)沖洗體腔的蒸餾水加溫至43～45℃，非惡性腫瘤恒溫箱內(nèi)沖洗體腔的0.9%氯化鈉溶液加溫至37℃左右，建立無菌屏障時，盡量減少患者不必要的暴露，術中根據(jù)肝移植體溫變化曲線[13]，在新肝置入腹腔時及時聯(lián)合頸部淺表大血管保溫[14]，嚴密觀察患者核心體溫，實時調(diào)節(jié)暖風機溫度，在預防低體溫的同時避免體溫過高；（2）預防DVT：雙下肢安置間歇充氣加壓裝置，正確安置平臥位，患者麻醉清醒時，更換間歇充氣加壓裝置為彈力襪[15]；（3）防治手術部位感染：遵循層流潔凈手術室管理規(guī)范，督促手術團隊無菌操作，根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則切皮前30～60 min遵醫(yī)囑正確預防抗菌藥物使用，手術時間超過3 h或出血量＞1 500 mL及時追加抗生素；（4）降低患者應激性創(chuàng)傷：根據(jù)患者情況，盡可能不放置鼻胃管，強調(diào)全麻生效后留置導尿管，倡導術后盡早拔除管道的理念，在患者病情平穩(wěn)的前提下，腹腔引流管和導尿管在術后1～2 d內(nèi)盡早拔除；（5）術中正確評估并記錄出入量，協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察有創(chuàng)及無創(chuàng)監(jiān)測指標實現(xiàn)術中目標導向液體治療，避免容量不足和容量超負荷；（6）避免手術護理因素延長手術時間：術前物品準備完善，手術開始前巡回護士確認器械護士耗材、器械準備的完善情況，器械護士根據(jù)手術進程、手術部位解剖特點及組織性質(zhì)及時傳遞器械并正確選擇不同型號的縫針、縫線，裁剪合適長度；（7）關腹前用0.375%羅哌卡因150 mg聯(lián)合5 mg地塞米松行腹橫肌平面神經(jīng)阻滯，術后攜帶自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前焦慮和手術信息需求程度評估采用中文版阿姆斯特丹術前焦慮和信息需求量表[16]（The Chi‐nese Vision of the Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale，APAIS-C）。APAIS-C為患者自評式量表，由焦慮和信息需求兩個亞量表組成，共6個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，依次為完全沒有、偶爾、中等程度、經(jīng)常存在、始終存在，焦慮量表得分范圍為4～20分，信息需求量表得分范圍為2～10分，得分越高，代表患者術前焦慮程度和手術信息需求程度越高。APAIS-C量表Cronbach's α系數(shù)為0.832，焦慮和信息需求兩個亞量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.840和0.782，均屬于高信度，同時具有較好的重測信度及效度[17]。術前訪視前、麻醉誘導前均由承擔手術的巡回護士完成調(diào)查。在獲得患者知情同意的情況下，巡回護士使用統(tǒng)一指導語解釋調(diào)查目的、意義與填寫方法，患者獨立填寫調(diào)查問卷；若獨立填寫存在困難，由巡回護士不加任何暗示地逐條朗讀，患者獨立做出選擇，問卷當場回收。共發(fā)放調(diào)查問卷199份，回收有效問卷199份，有效回收率100.0%。

1.3.2 術中相關指標（1）手術時間：從開始切開皮膚至手術結束切口縫合完畢所持續(xù)時間，巡回護士根據(jù)麻醉記錄單統(tǒng)計；（2）術中出血量：手術結束由巡回護士統(tǒng)計吸引瓶里的液體量加紗布含血量（經(jīng)過驗證，每塊10 cm×10 cm的12層紗布完全浸濕計出血量20 mL）減去術中使用液體量；（3）術中低體溫發(fā)生率：患者術中發(fā)生1次體溫計劃外低于36℃，標注患者術中發(fā)生低體溫，術中低體溫發(fā)生率=術中發(fā)生低體溫病例數(shù)/入組患者總數(shù)×100%。為減輕患者在清醒狀態(tài)下鼻咽部插入多功能監(jiān)護儀測溫探頭所帶來的不舒適感，入手術室時由巡回護士用耳溫計測量鼓膜溫度（美國偉倫紅外耳溫計，型號：Pro-4000）；氣管插管成功后，由麻醉醫(yī)師插入美國DASF-3000多功能監(jiān)護儀測溫探頭至鼻咽5 cm處，連續(xù)監(jiān)測鼻咽部溫度所得；（4）血清D-二聚體（D-dimer，D-D）及下肢靜脈血流情況監(jiān)測：麻醉誘導前及手術結束離室前采集頸內(nèi)靜脈血2.7 mL，置入枸櫞酸鈉抗凝試管混勻，抗凝劑與全血比例1∶9，采用Sysmex cs-5100型全自動凝血分析儀及Sysmex配套試劑，采用免疫比濁法測定D-D，D-D參考范圍0～550 μg/L；采血的同時采用彩色多普勒超聲檢查患者雙下肢，根據(jù)2位經(jīng)驗豐富的超聲科主治醫(yī)師判斷后記錄下肢靜脈血流情況，包括通暢、淤滯、提示DVT發(fā)生。

1.3.3 術后恢復指標及疼痛評分（1）術后恢復一般臨床指標：記錄兩組患者術后氣管插管時長、首次下床時間、首次肛門排氣時間、術后ICU住院時間、住院時間；（2）術后早期并發(fā)癥：術后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為早期并發(fā)癥，采用Clavien-Dindo分級[18]對術后早期并發(fā)癥進行統(tǒng)計，嚴重程度≥Ⅲb級的并發(fā)癥定義為術后嚴重并發(fā)癥，同一例患者發(fā)生多次或多級并發(fā)癥按Clavien-Dindo分級最高級計算；患者術后住院期間，協(xié)調(diào)護士每日咨詢管床醫(yī)師有關患者并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊叱鲈?年內(nèi)每3個月門診隨訪1次，如有不適及時門診隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腹部超聲、腹部CT和（或）MRI、胸部CT平掃檢查，如有異常，隨訪醫(yī)師及時告知手術室協(xié)調(diào)護士。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者訪視前、麻醉誘導前焦慮和手術信息需求評分比較訪視前，兩組患者焦慮和手術信息需求評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；麻醉誘導前，ERAS組焦慮和手術信息需求評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），ERAS組訪視前焦慮和手術信息需求評分高于麻醉誘導前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），傳統(tǒng)組訪視前、麻醉誘導前焦慮和手術信息需求評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前訪視前與麻醉誘導前焦慮和手術信息需求評分比較（分）

2.2 兩組患者手術相關指標比較ERAS組術中低體溫發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組患者手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者血清D-D及下肢靜脈血流情況比較兩組患者麻醉誘導前D-D水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均在正常范圍，手術結束離室前ERAS組D-D水平明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中ERAS組D-D水平超過500 μg/L 2例（2.0%），傳統(tǒng)組9例（9.2%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.942，P＜0.05）。兩組患者麻醉誘導前彩色多普勒超聲檢查雙下肢均顯示血流通暢，手術結束離室前彩色多普勒超聲檢查患者雙下肢均未發(fā)生DVT，ERAS組顯示下肢靜脈血流淤滯8例（7.9%），傳統(tǒng)組19例（19.4%），均為單側下肢發(fā)生，ERAS組下肢靜脈血流情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清D-D水平及雙下肢靜脈血流情況比較

2.4 兩組患者術后恢復指標比較ERAS組氣管插管時長、首次下床時間、首次肛門排氣時間、術后ICU住院時間、總住院時間均較傳統(tǒng)組短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。兩組患者術后并發(fā)癥的主要差異體現(xiàn)在非嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級≤Ⅲa級）的發(fā)生率，ERAS組發(fā)生率為40.6%（41/101），傳統(tǒng)組發(fā)生率為66.3%（65/98），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級≥Ⅲb級）的發(fā)生率，ERAS組發(fā)生率為21.8%（22/101），傳統(tǒng)組發(fā)生率為23.5%（23/98），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表5 兩組患者術后恢復指標比較

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于ERAS理念的術前宣教內(nèi)容聯(lián)合動漫視頻的宣教方式有利于緩解患者焦慮情緒本研究結果顯示，麻醉誘導前ERAS組焦慮和手術信息需求評分明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可能與肝移植手術創(chuàng)傷大，風險高，患者擔心術后切口疼痛，對移植基本知識及移植后的生命前景等缺乏客觀了解導致術前出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒；針對手術、麻醉信息需求高的患者，醫(yī)護人員不能充分滿足其信息需求時，導致其不能從更多的信息中了解自身疾病和手術，從而增加焦慮程度[16]。當患者處于焦慮心理應激狀態(tài)時，機體分泌大量糖皮質(zhì)激素，長時間高水平糖皮質(zhì)激素可引起患者自主神經(jīng)紊亂、對疼痛的過度反應、增加鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥物的用量、延長住院時間和術后康復時間[17]。同時，應激能促進炎癥因子釋放[19]，降低患者免疫力[20]?；贓RAS理念的術前訪視內(nèi)容涵蓋了手術、麻醉相關信息、術前準備注意事項、手術室環(huán)境、術后潛在并發(fā)癥及移植后的生活質(zhì)量等內(nèi)容并及時更新，滿足了成年患者手術所關注的信息需求。Aasa等[21]認為術前提供的信息滿足患者需求時，能有效降低患者焦慮、恐懼水平。將知識點融于故事情節(jié)中并輔助文字說明配合解說的動漫視頻宣教，相比傳統(tǒng)說教式宣教，提高了對患者的感官刺激，增加了患者傾聽與閱讀的趣味性，宣教完畢視頻內(nèi)容拷貝入病區(qū)移動護理車，便于患者和家屬隨時查閱，實現(xiàn)了術前訪視空間和時間的擴大化，與病區(qū)責任護士共同到患者床邊訪視，避免訪視內(nèi)容不全、重復和錯誤，有利于提升患者對訪視內(nèi)容的認知程度。術前訪視時，鼓勵家屬參與，便于患者及時得到針對性的心理疏導；縮短禁食、禁飲時間，減少了術后胰島素抵抗的同時，有助于減輕患者的饑餓、口渴、焦慮感[7]。

3.2 基于ERAS理念的手術護理降低了肝移植術中護理并發(fā)癥的發(fā)生率本研究結果顯示，ERAS組術中低體溫發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。分析原因可能為，ERAS手術護理協(xié)調(diào)員的設置，使手術相關的多部門得到了有效溝通，實現(xiàn)無縫銜接，促進ERAS方案和流程規(guī)范化，推動ERAS理念的手術護理措施落實；ERAS理念和?？萍寄艿某掷m(xù)培訓及每4周與手術科室負責人的溝通，每完成10例手術進行的反饋及匯總，確保手術室護士專業(yè)知識保持更新及手術護理質(zhì)量的監(jiān)測與持續(xù)改進；患者通過ERAS治療模式獲得益處的術前訪視視頻內(nèi)容直觀地向患者及家屬展示了ERAS實踐的意義，提高對ERAS實踐的認知，從而提高患者依從性。研究表明，麻醉前對患者所在手術間進行25 min以上的預熱，可以使患者體表皮膚變暖，防止麻醉導致的再分布性低體溫[22]；在手術過程中，積極采取主動、被動保溫措施，并連續(xù)監(jiān)測核心體溫，減少體溫波動，避免低體溫應激反應是術中護理的重要內(nèi)容[23]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后的一種特異性降解產(chǎn)物，是監(jiān)測體內(nèi)血栓前狀態(tài)和血栓形成的分子標志物之一，臨床上易獲取且靈敏度高[24]，升高提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶性增強和凝血酶增多，是診斷急性下肢DVT形成的特異性指標[25]，也是下肢DVT形成的獨立危險因素[26]。手術時間與復雜程度是影響術后靜脈血栓栓塞癥風險高低的重要因素之一[27]，肝移植手術時間長，手術應激及炎性介質(zhì)釋放損傷血管內(nèi)皮細胞，微小血栓形成使血液處于高凝狀態(tài)，當血栓形成時纖溶系統(tǒng)隨之激活，使血清D-D水平升高。ERAS組通過間歇充氣加壓裝置模擬肌肉運動的收縮與舒張功能，加快股靜脈和腘靜脈的血流速度，減少靜脈血液淤滯。

3.3 基于ERAS理念的手術護理能降低術后非嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率減輕手術應激是ERAS核心原則，本研究通過術前、術中ERAS理念的多種舉措實施，減輕患者手術刺激引起的應激反應，促進腸蠕動。術后導致患者疼痛的原因是多方面的，包括皮膚傷口愈合前和拆線時的觸痛，胃管、尿管、傷口引流管等醫(yī)療管道對食管、尿道、腹壁皮膚的機械性刺激等，基于ERAS理念的肝移植手術護理主張在全麻生效后留置導尿，盡可能減少切口長度，術后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯，減少疼痛導致的應激反應，有利于患者早期下床活動，同時提高患者的舒適度和滿意度，并明顯提高患者的睡眠質(zhì)量和免疫功能，促進患者術后康復[28]。術后縮短機械通氣時間能降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[29]，被認為是肝移植手術的一項主要快速康復外科舉措。本研究發(fā)現(xiàn)，在術后氣管插管時長、ICU住院時間、首次下床時間、首次肛門排氣時間、總住院時間及術后早期非嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS組均較傳統(tǒng)組縮短或者降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

綜上所述，肝移植術中ERAS手術護理協(xié)調(diào)員的設置，督導多種促進患者術后快速康復手術護理措施持續(xù)優(yōu)化并有效落實，最大限度降低患者的手術應激反應，對肝移植術后快速康復具有積極促進作用，因此，值得臨床推廣應用。本研究為單中心、回顧性研究，病例數(shù)較少，未追蹤術后遠期恢復，仍需大樣本的前瞻性臨床研究進一步證實本研究結論。