改良一片式可折疊后房型人工晶體睫狀體平坦部縫線固定術(shù)的效果

刁志瑋，童念庭，周占宇

(青島大學第三臨床醫(yī)學院(青島市市立醫(yī)院)眼科,山東 青島 266011)

后房型人工晶體縫線固定術(shù)也叫做人工晶體懸吊術(shù)，最早由MALBRAN在1986年提出，是治療無囊袋支持的無晶狀體眼的重要方法[1]。根據(jù)晶體襻在眼內(nèi)固定位置的不同，后房型人工晶狀體固定分為睫狀溝固定、虹膜固定和睫狀體平坦部固定3種方法,目前國內(nèi)外以睫狀溝處縫線固定最為常用。然而有學者提出，在睫狀溝處固定會使得人工晶狀體位置偏前，其襻及光學部可以直接觸及虹膜后表面及睫狀突，引起虹膜的炎癥反應，影響血-房水屏障功能，術(shù)后色素播散綜合征(PDS)以及色素性青光眼(PG)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。本研究對該術(shù)式進行了改良，將一片式可折疊后房型人工晶體(SPIOLs)的固定位置從傳統(tǒng)的角鞏膜緣后1.5 mm改變?yōu)榻庆柲ぞ壓?.0 mm，即從傳統(tǒng)的睫狀溝處固定調(diào)整為睫狀體平坦部固定。本文研究比較改良SPIOLs睫狀體平坦部縫線固定術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床手術(shù)醫(yī)生選取人工晶體懸吊位置提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2011年3月—2016年4月在青島市市立醫(yī)院眼科中心行人工晶體縫線固定術(shù)、術(shù)后隨訪至少6個月病人的臨床資料，其中合并有角膜病變、內(nèi)皮細胞計數(shù)低、青光眼、葡萄膜炎、增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、既往眼部手術(shù)史、術(shù)前瞳孔直徑>6 mm的病人被排除在外。依據(jù)人工晶體縫線固定部位的不同分成睫狀溝(角鞏膜緣后1.5 mm)固定組(A組)和睫狀體平坦部(角鞏膜緣后3.0 mm)固定組(B組)。

1.2 手術(shù)方法

兩組晶狀體囊袋支撐不足的病人，在人工晶狀體(IOL)縫線固定術(shù)前均先行晶狀體切除術(shù)和玻璃體切除術(shù)。本研究對經(jīng)典的SPIOLs經(jīng)鞏膜縫線固定術(shù)進行了輕微的改進：在12點鐘靠近角鞏膜緣部位作3.0 mm透明角膜切口，采用外路法(ab externo)[3]，將2根10-0雙針聚丙烯懸吊線(TG140-8 plus;Alcon Laboratories,USA)的引導針依次在2點鐘、8點鐘角鞏膜緣后1.5 mm(睫狀溝固定組)或3.0 mm(睫狀體平坦部固定組)進針，進入虹膜后面，讓針尖在瞳孔區(qū)出現(xiàn)，并用1.0 mL注射器(針頭稍扭彎)自12點鐘角膜緣切口進入前房，將長針套入注射器針管內(nèi)，并隨注射器針頭退出眼外。剪斷角膜緣切口側(cè)的縫針線，其中一根在人工晶狀體一支襻尾打結(jié)系緊，使得人工晶狀體置入前房，保留另一只襻暴露在角膜切口部位；預置的另一根懸吊線于該襻尾端打結(jié)系緊。收緊懸吊線調(diào)整人工晶狀體位置至虹膜后，拉緊2點鐘及8點鐘的懸吊線，調(diào)整人工晶狀體居中，分別于2點鐘及8點鐘處將懸吊線縫合于鞏膜表面并打結(jié)固定，并應用晶體調(diào)位鉤將留長的線結(jié)埋于相應位置的Tenon囊下。手術(shù)由同一名經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生進行。術(shù)中選用的晶體均為一片式丙烯酸可折疊后房型人工晶體(ZCB00,Abbott Medical Optics,Santa Ana,CA,USA)，總長度為13.0 mm，其中光學部的直徑為6.0 mm，人工晶體光學部和襻之間的夾角為0°。

1.3 術(shù)后用藥

術(shù)眼手術(shù)后第1天換藥后開始給予5 g/L左氧氟沙星(可樂必妥)滴眼液、10 g/L醋酸潑尼松龍(百力特)滴眼液外用，每天4次，至術(shù)后1月停用。對于術(shù)后高眼壓病人根據(jù)病情及個體差異，酌情選用200 g/L甘露醇、10 g/L布林佐胺(派立明)滴眼液、2 g/L酒石酸溴莫尼定(阿法根)滴眼液、20 g/L鹽酸卡替洛爾(美開朗)滴眼液治療。

1.4 觀察指標

所有病人術(shù)前和每次隨訪時均接受了詳細的眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、前房角鏡檢查、間接檢眼鏡檢查和非接觸式眼壓(IOP)測量等，其中裂隙燈檢查用于觀察病人前房炎癥反應和色素彌散情況[4]，前房角鏡檢查用于查看病人前房角的色素沉積。同時，應用超聲生物顯微鏡(UBM)測量虹膜平面與人工晶體之間的位置關(guān)系。觀察兩組病人術(shù)后并發(fā)癥，包括PDS、PG、反向瞳孔阻滯(RPB)、虹膜夾持(IC)、IOL并發(fā)癥(脫位、傾斜、偏心)、玻璃體積血、縫線暴露、低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

納入研究病人共56例59眼，其中睫狀體平坦部固定組35例36只眼，睫狀溝固定組21例23只眼，兩組基線資料包括年齡、性別、隨訪時間及術(shù)前BCVA、IOP等差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪期間，睫狀溝固定組的BCVA為(0.62±0.51)logMAR，而睫狀體平坦部固定組為(0.57±0.44)logMAR，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。睫狀溝固定組術(shù)后PDS、PG、RPB、IC等的發(fā)生率均高于睫狀體平坦部固定組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.864～43.382,P<0.01)。兩組其他術(shù)后并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。兩組隨訪均未見縫線暴露、低眼壓、黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離等發(fā)生。

表2 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較(例(χ/%))

3 討 論

既往所使用的專門為人工晶體縫線固定術(shù)設(shè)計的人工晶體由一片式聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成，植入時術(shù)中切口需要>7 mm[5]。大的切口意味著術(shù)中前房穩(wěn)定性下降，眼壓波動大，術(shù)后易發(fā)生低眼壓，進而導致玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生的風險增大；并且大的手術(shù)切口需要縫線縫合，由此導致的術(shù)后散光問題顯著影響了病人術(shù)后的早期恢復。隨著人工晶狀體材料和手術(shù)技術(shù)的進步，在人工晶體縫線固定術(shù)中逐漸摒棄了不可折疊的PMMA人工晶體，轉(zhuǎn)而使用折疊晶體并通過小切口置入眼內(nèi)，術(shù)后早期病人視覺質(zhì)量提高明顯，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也減少[6-8]。與三片式可折疊后房型人工晶體(TPIOLs)相比，SPIOLs更適合于經(jīng)鞏膜縫線固定，因為SPIOLs襻材料的硬度更低，更容易在襻環(huán)上打結(jié)，并且SPIOLs襻末端的膨大使得線結(jié)更容易在該處固定[9]。據(jù)統(tǒng)計，在美國的白內(nèi)障手術(shù)中，半數(shù)以上使用的是SPIOLs[10]。白內(nèi)障術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)懸韌帶斷裂范圍超過兩個象限，原有囊袋支持不足，尤其是人工晶狀體已置入眼內(nèi)時，我們希望使用已經(jīng)置入的人工晶狀體進行經(jīng)虹膜縫線固定。本研究中5例人工晶狀體脫位的病人使用的人工晶狀體都是SPIOLs，手術(shù)中并未將原來的人工晶狀體取出，而是直接行經(jīng)鞏膜的縫線固定術(shù)。

PDS是虹膜色素上皮受損后以色素顆粒播散并沉積到眼前段為特征的一種疾病[11]。可見于各種人工晶狀體置入術(shù)后[12-15]。前房角的色素沉積可阻塞小梁網(wǎng)，增加房水流出阻力，最終造成眼壓升高而導致PG[16-17]。本研究顯示，睫狀溝固定組術(shù)后PDS和PG的發(fā)生率分別為91.3%和34.8%，其原因可能與睫狀溝固定后人工晶狀體的光學部和襻與虹膜后表面之間的間隙過小有關(guān)；并且由于該類型人工晶體襻為直角方邊設(shè)計，人工晶體的襻和光學部之間的夾角為0°，造成襻和虹膜后表面反復摩擦，這也會增加術(shù)后PDS和PG的發(fā)生率。此外，SPIOLs光學部與虹膜后表面的過于貼近也導致RPB、IC等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率增高[18-19]。

睫狀體平坦部沒有重要的結(jié)構(gòu)，沒有粗大的血管，切割玻璃體時常常在該部位做通道。選擇睫狀體平坦部行人工晶體縫線固定時，由于人工晶體平面較睫狀溝固定更為靠后，術(shù)后病人前房深度更接近于人工晶體囊袋內(nèi)固定的狀態(tài)，人工晶體與虹膜后表面距離增加，因而較睫狀溝固定的病人發(fā)生PDS和PG等術(shù)后并發(fā)癥的概率顯著降低，RPB和IC的發(fā)生率也更低[3]。本文研究結(jié)果顯示，與睫狀溝固定組相比，睫狀體平坦部固定組術(shù)后玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率并沒有增加，說明在睫狀體平坦部行SPIOLs經(jīng)鞏膜縫線固定是安全有效的。另外，兩組病人均未發(fā)生眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離及黃斑部病變等，考慮可能與本文研究病例數(shù)較少、隨訪時間較短有關(guān)。后續(xù)研究中我們將增加病人數(shù)量、延長隨訪時間。