基于思維導(dǎo)圖下的健康教育模式在腦卒中患者誤吸預(yù)防中的應(yīng)用*

詹昱新，喻姣花，廖蘭，成蕾，張麗華，樂革芬

（1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北武漢，430022；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，湖北武漢，430030；3華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢，430022）

腦卒中是一種起病急、病程長且導(dǎo)致患者暫時或永久功能障礙的腦血管疾病，因其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，因此其一直是威脅人類健康的危急重癥之一［1］。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達37%～78%［2］，吞咽障礙后誤吸是引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素［3］，其發(fā)生率超過40%［4］，并會加重或?qū)е禄颊郀I養(yǎng)不良、肺部感染、甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者安全［5-6］?；颊邔φ`吸預(yù)防認知水平的高低會直接影響其進食安全，規(guī)范化、系統(tǒng)化的健康教育有助于降低患者誤吸發(fā)生率，有效促進患者認知和行為的改善［7-8］。臨床上常規(guī)的健康教育存在實施方式單一、患者被動接受、知識傳播偏理論化和形式化及患者個體因素等原因，導(dǎo)致患者的依從性存在較大差異，影響健康教育效果［9-10］。思維導(dǎo)圖（mind mapping）是一種表達思維路線的有效圖形思維工具［11］，思維導(dǎo)圖可用于提高患者健康教育和醫(yī)護教學(xué)效果［12］。鑒于此，本研究引入思維導(dǎo)圖，將其與健康宣教進行對接，提出了基于思維導(dǎo)圖下的健康教育模式，并在腦卒中患者誤吸預(yù)防中實施該模式，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019年1月至8月在本院神經(jīng)外科住院的首發(fā)腦卒中伴吞咽障礙患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］并經(jīng)CT或MRI檢查證實為初次發(fā)?。虎谀挲g18～80歲；③格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）［14］為15分，意識清楚，具有認知與配合能力；④無發(fā)熱和肺部感染；⑤合并吞咽障礙：洼田飲水試驗［15］篩查≤3級，能夠經(jīng)口補充營養(yǎng)者或康復(fù)期管飼患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重運動、感覺功能障礙的患者；②有癡呆病史或精神病病史；③繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心、肝、腎等重要臟器功能損害。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對象均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。參照兩獨立樣本均數(shù) 檢 驗 公 式 計 算 樣 本 量［16］，n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，誤吸預(yù)防知識總分標(biāo)準(zhǔn)差為15.42分，干預(yù)前后差值為10分及以上為干預(yù)有意義，α取0.05，β取0.10，最終計算得到每組需要樣本50例，增加20%的失訪率，每組至少需要60例。將收治在一病區(qū)的患者設(shè)為對照組，將二病區(qū)的患者設(shè)為試驗組，每組各64例。對照組：男40例，女24例；年齡35～75歲，平均（57.1±11.7）歲；住院時間11～19 d，平均（14.7±1.7）d；文化程度為初中及以下10例，高中26例，大專及以上28例；吞咽障礙［15］1級31例，2級23例，3級10例；口服營養(yǎng)50例，管飼營養(yǎng)14例。試驗組：男38例，女26例；年齡32～75歲，平均（55.8±11.5）；住院時間11～17 d，平均（14.3±1.3）d；文化程度為初中及以下12例，高中23例，大專及以上29例；吞咽障礙［15］1級26例，2級24例，3級14例；口服營養(yǎng)54例，管飼營養(yǎng)10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在患者入院期間到出院前，采取常規(guī)健康教育方式，使用自制的預(yù)防誤吸健康教育文字宣傳手冊，向患者進行口頭宣教。①入院當(dāng)日：向患者介紹其吞咽障礙的程度及誤吸營養(yǎng)不良的個體風(fēng)險因素以及誤吸癥狀的觀察；②住院中：責(zé)任護士每日指導(dǎo)患者配合吞咽功能的評估，以及向患者及照護者發(fā)放誤吸預(yù)防的宣教手冊；營養(yǎng)師和康復(fù)師每周1次床邊會診，制訂營養(yǎng)和康復(fù)計劃，責(zé)任護士根據(jù)計劃實施口頭健康教育并評價教育效果，及時調(diào)整宣教重點；科室每周定時舉行1次健康教育大講座，內(nèi)容包括誤吸預(yù)防和護理知識；③出院前1d：責(zé)任護士再次評估患者吞咽功能，并發(fā)放統(tǒng)一制作的腦卒中患者誤吸預(yù)防居家護理宣教手冊。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上，引入思維導(dǎo)圖，將其與健康宣教進行對接，實施思維導(dǎo)圖下的健康教育模式。

1.2.2.1 成立健康教育小組 由?？谱o士長任組長，組員包括醫(yī)生、專科護士、研究員、營養(yǎng)師和康復(fù)師。研究員1名具有國家心理咨詢師及一級健康管理師資格證；?？谱o士4名由重癥?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士、康復(fù)?？谱o士及具有一定心理學(xué)知識的護士組成。小組成員均具備豐富的臨床經(jīng)驗和溝通能力。對小組成員進行2周培訓(xùn)，包括思維導(dǎo)圖的概念、意義，誤吸預(yù)防管理和思維導(dǎo)圖具體內(nèi)容、患者及家屬心理社會狀態(tài)評估、吞咽障礙、誤吸風(fēng)險及并發(fā)癥的評估及預(yù)防、處理等。

1.2.2.2 設(shè)計思維導(dǎo)圖 檢索相關(guān)文獻［17-20］，結(jié)合專科實踐和患者個體需求，設(shè)計和制定思維導(dǎo)圖具體內(nèi)容，引導(dǎo)患者及照護者掌握住院全程各個階段的誤吸預(yù)防知識要點，以構(gòu)建和強化患者正確的知信行。按照入院初、住院中、出院前3個時段散發(fā)3個主關(guān)節(jié)，在每個時段中繼續(xù)向外散發(fā)為各個節(jié)點的重要知識分支，并用色彩鮮艷的顏色進行繪制以區(qū)分不同時區(qū)的健康教育文字版知識記憶點，比如紅色底色代表“風(fēng)險”，藍色底色代表“預(yù)防”等，同步附加與文字對應(yīng)的圖片解說指導(dǎo)，以加深不同個體患者對誤吸預(yù)防知識的理解記憶。最終呈現(xiàn)出以3個住院時段中的誤吸預(yù)防護理分支的放射性立體結(jié)構(gòu)，通過時間軸連接后形成一個以指導(dǎo)患者及照護者準(zhǔn)確配合誤吸篩查、識別和干預(yù)管理為中心的流程化健康教育思維導(dǎo)圖主模板，并將其導(dǎo)入移動護理平板端，設(shè)置為可手動編輯并在宣教同時可隨時修改調(diào)整導(dǎo)圖內(nèi)容，通過電腦端可隨時打印，適用于對患者進行個體化、動態(tài)化、同步化的健康教育，見圖1。

圖1 腦卒中患者誤吸預(yù)防健康教育的思維導(dǎo)圖

1.2.2.3 實施健康教育 責(zé)任護士通過手持平板端的思維導(dǎo)圖對患者進行“一對一”健康指導(dǎo)。①入院初：責(zé)任護士和醫(yī)生共同對患者進行體格檢查和病情評估后，在思維導(dǎo)圖模板中加入患者個體化的吞咽障礙程度、營養(yǎng)不良及誤吸風(fēng)險因素以及誤吸癥狀篩查與識別內(nèi)容，并對患者進行思維導(dǎo)圖共享宣教。②住院中：在入院初宣教內(nèi)容之上，每日1次評估患者的吞咽功能及障礙程度，根據(jù)患者個體的病程及病情，選擇個體化的誤吸預(yù)防與護理的針對性思維導(dǎo)圖內(nèi)容，包括食物粘稠度選擇標(biāo)準(zhǔn)及沖調(diào)方法，食物準(zhǔn)備，進食護理知識如進食環(huán)境、速度、體位與姿勢、喂食技巧、管飼護理以及誤吸發(fā)生時的緊急處理配合；由康復(fù)師和營養(yǎng)師在患者入院后啟動個體化康復(fù)和營養(yǎng)工作計劃，并將吞咽功能康復(fù)知識和營養(yǎng)護理知識的健康宣教內(nèi)容加入至患者的個體化思維導(dǎo)圖中；③出院前1d：管床醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，由小組成員制定患者個體化出院后康復(fù)護理計劃，將患者個體化的誤吸預(yù)防居家護理知識加入思維導(dǎo)圖中，鼓勵其提出疑問并耐心解答。專科護士與醫(yī)生、康復(fù)師和營養(yǎng)師一起對患者進行床邊查房，鼓勵患者提出個體需求和感興趣的問題，并對學(xué)習(xí)成效進行自我評價，根據(jù)評價結(jié)果共同對思維導(dǎo)圖內(nèi)容進行再次修訂。借助公眾號導(dǎo)入思維導(dǎo)圖鏈接，患者能夠線下學(xué)習(xí)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者誤吸預(yù)防知識 根據(jù)《中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊》［5］自行設(shè)計腦卒中患者的誤吸預(yù)防知識問卷，在出院前對兩組患者進行調(diào)查。問卷包含誤吸風(fēng)險識別、誤吸危害、誤吸癥狀、誤吸緊急處理、進食技巧、體位管理、進食前準(zhǔn)備、食物選擇、食物粘稠度、吞咽功能鍛煉10個條目。條目采用好、一般、差3級評分法，分別賦予10、5、0分，滿分為100分。得分越高表示誤吸預(yù)防知識水平越高。預(yù)實驗結(jié)果顯示，問卷Cronbach’ sα系數(shù)為0.833。

1.3.2 患者誤吸預(yù)防行為 根據(jù)《中國卒中吞咽障礙與營養(yǎng)管理手冊》［5］自行設(shè)計腦卒中患者的誤吸預(yù)防行為測評表，在出院前對兩組患者進行測評。測評表包括風(fēng)險評估方法、營養(yǎng)飲食準(zhǔn)備、體位處置護理、配合康復(fù)運動4個條目。條目采用好、一般、差3級評分法，分別賦予25、15、5分，滿分100分。得分越高表示誤吸預(yù)防行為水平越高。預(yù)實驗結(jié)果顯示，問卷Cronbach’ sα系數(shù)為0.811。

1.3.3 誤吸發(fā)生情況 觀察并記錄住院期間患者誤吸的發(fā)生例次。進食期間發(fā)生嗆咳、噎食、窒息判斷為誤吸。

1.4 資料收集方法

研究開始前，首先由小組成員向患者及其照顧者說明本研究的意義、重要性等，并取得患者及其照顧者的支持與配合，同時簽署知情同意書。小組成員經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者講解調(diào)查意義和調(diào)查表填寫的方法，個別因文化程度低或視力等無法自行填寫則由研究小組成員陳述并幫助其填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放并回收。問卷填寫完畢后，檢查問卷填寫質(zhì)量，如有疑問，向患者核實?；颊呷朐?4 h內(nèi)進行第1次資料收集，患者出院前進行第2次資料收集，兩組均發(fā)放64份問卷，均有效回收，回收有效率均為100.00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防知識得分比較

干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防知識得分比較見表1。由表1可見，干預(yù)后試驗組患者誤吸預(yù)防知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防知識得分比較 （分，±S）

表1 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防知識得分比較 （分，±S）

干預(yù)前干預(yù)后項目 t P t P對照組（n=64） 試驗組（n=64） 對照組（n=64） 試驗組（n=64）誤吸風(fēng)險識別誤吸危害誤吸癥狀誤吸緊急處理進食技巧體位管理進食前準(zhǔn)備食物選擇食物粘稠度吞咽功能鍛煉總分6.50±1.34 6.86±1.95 7.66±1.62 5.84±1.02 5.22±1.71 6.66±1.72 4.61±1.80 4.70±1.54 5.33±1.71 5.14±1.86 58.52±16.27 6.44±1.72 6.64±1.71 7.63±1.59 5.91±1.81 4.92±1.88 6.78±1.85 4.33±1.66 4.39±1.78 4.92±1.78 4.75±1.78 56.70±15.61 0.172 0.674 0.082-0.142 0.572-0.304 0.841 0.806 1.002 0.928 0.593 0.864 0.501 0.935 0.887 0.569 0.762 0.402 0.422 0.319 0.355 0.554 7.02±1.70 7.50±1.40 7.80±1.77 7.30±1.56 6.69±1.67 7.11±1.66 5.47±1.01 5.39±1.65 4.64±1.73 6.08±1.85 64.98±16.00 9.39±1.08 9.41±1.11 8.55±1.39 9.08±1.41 8.69±1.63 8.22±1.58 8.31±1.52 7.80±1.76 8.55±1.60 7.16±1.95 85.14±11.35-6.537-5.761-2.661-4.876-5.119-2.868-6.750-6.051-9.877-3.209-8.236＜0.001＜0.001 0.009＜0.001＜0.001 0.005＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001

2.2 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防行為得分比較

干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防行為得分比較見表2。由表2可見，干預(yù)后試驗組患者的誤吸預(yù)防行為得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防行為得分比較 （分，±S）

表2 干預(yù)前后兩組患者誤吸預(yù)防行為得分比較 （分，±S）

干預(yù)前干預(yù)后項目 t P t P對照組（n=64） 試驗組（n=64） 對照組（n=64） 試驗組（n=64）風(fēng)險評估方法營養(yǎng)飲食準(zhǔn)備體位處置護理吞咽功能鍛煉總分16.28±6.00 18.33±3.68 19.36±3.17 18.63±2.83 72.60±15.68 15.86±4.23 18.05±2.85 18.95±2.52 18.17±2.55 71.03±12.15 0.460 0.484 0.803 0.953 0.925 0.647 0.629 0.423 0.343 0.324 17.23±6.67 19.66±3.57 20.02±3.65 19.47±3.00 76.38±16.89 20.02±4.56 24.16±1.58 24.00±1.59 23.09±2.56 91.27±10.29-2.754-9.218-7.997-7.348-15.256 0.007＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干預(yù)后兩組患者誤吸發(fā)生率比較

干預(yù)后，對照組患者誤吸發(fā)生率34.38%（22/64），試驗組患者誤吸發(fā)生率2.50%（8/64），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后試驗組患者的誤吸發(fā)生率低于對照組。

3 討論

3.1 基于思維導(dǎo)圖下的健康教育模式可提高腦卒中患者誤吸預(yù)防知識和行為水平

腦卒中發(fā)作后需要長時間康復(fù)護理，但由于缺乏專業(yè)的護理技能與綜合素養(yǎng)的健康教育，導(dǎo)致患者誤吸識別和預(yù)防的風(fēng)險意識薄弱，從而對其生命安全與生活質(zhì)量構(gòu)成一定的影響［21］。本研究中，干預(yù)前兩組患者誤吸預(yù)防知識總分分別為（58.52±18.80）分和（56.70±15.61）分，處于中等水平，需大力提升。目前，臨床健康教育多以護士口頭宣教結(jié)合文字資料為主，內(nèi)容雖詳細但知識體系的普及化、傳播的趣味化、系統(tǒng)化相對欠缺，同時由于護患雙方表達、溝通、接受和反饋能力有所不同，使宣教效果與預(yù)期目標(biāo)存在較大差異。通過將繁瑣的醫(yī)學(xué)文字信息變成層次分明的結(jié)構(gòu)圖，在一定程度上實現(xiàn)了對隱性知識的可視化和顯性化，清晰明了，有助于提高教育效果［18］。思維導(dǎo)圖是一種將思維形象化的思維模式，應(yīng)用于記憶、學(xué)習(xí)、思考等的思維“地圖”，有利于人腦擴散思維的展開［11］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患者誤吸預(yù)防知識和行為得分均高于對照組患者（P＜0.001）。本研究按照腦卒中患者入院初、住院中、出院前3個時段作為中心散發(fā)3個主關(guān)節(jié)，用色彩鮮艷的顏色線條，有層次地、放射性地展現(xiàn)不同時段的健康教育文字版，使患者能夠快速理清混亂知識點、繁雜的內(nèi)容，同步附加與文字對應(yīng)的圖片解說指導(dǎo)，以主次分明的方式進行教育；思維導(dǎo)圖將中央關(guān)鍵詞與輻射線形連接代表字詞進行連接，將誤吸預(yù)防知識教育內(nèi)容或者相關(guān)信息的隸屬關(guān)系以圖文并茂的方式呈現(xiàn)出來，指導(dǎo)患者掌握住院全程中各個階段的誤吸預(yù)防知識要點，并且能夠幫助其在腦海中形成知識體系，便于學(xué)習(xí)、記憶和思考［19］，從而將知識轉(zhuǎn)化為行動。

3.2 基于思維導(dǎo)圖下的健康教育模式可降低腦卒中患者誤吸發(fā)生率

腦卒中患者伴吞咽功能障礙病程長，易發(fā)生誤吸、窒息等并發(fā)癥，給患者及家庭帶來沉重打擊［2］。思維導(dǎo)圖模式能夠為患者帶來更為清楚的護理措施、護理診斷以及護理結(jié)果之間表現(xiàn)出的具體關(guān)系，能夠結(jié)合不同情況實現(xiàn)護理計劃的個性化制定，從而實現(xiàn)對術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險的解決，以此提升護理干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患者誤吸發(fā)生率為12.50%低于對照組的發(fā)生率34.38%。本研究設(shè)計和制作的健康教育思維導(dǎo)圖內(nèi)容，使患者通過與圖像、顏色等建立記憶鏈接，便于患者學(xué)習(xí)、記憶［18］，提高了誤吸預(yù)防知識水平和提升誤吸預(yù)防行為；同時通過多學(xué)科團隊借助信息化手段，引導(dǎo)其共同參與預(yù)防誤吸問題及策略的辨析、理解、記憶和實施流程，有助于腦卒中患者對誤吸預(yù)防知識體系的準(zhǔn)確理解和記憶，促進患者積極主動地參與誤吸風(fēng)險管理，并借助信息化工具和多學(xué)科協(xié)作，保障了研究的科學(xué)性和實踐的可行性，降低了誤吸發(fā)生率，保障腦卒中患者的安全。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用思維導(dǎo)圖對腦卒中患者進行誤吸預(yù)防健康教育，可提高腦卒中患者誤吸預(yù)防知識和行為，從而降低誤吸發(fā)生率，保障了患者安全。