綜合護理措施在緩解神經外科重癥患者口干的效果評價

西宇翠，袁媛，馮雅笛，張冉

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京，100070）

口干是一種由多因素導致的口腔癥狀，表現(xiàn)為唾液黏稠、口唇干裂、黏膜燒灼感，以口干、口渴為典型特征［1］。ICU患者由于長時間禁食、禁飲引起機體液體攝入量不足，超70%ICU患者提出最高強度的口渴，并且?guī)缀跛嗅t(yī)院的ICU患者均提出中度或重度口渴［2］。由于神外手術復雜所需時間長、麻醉創(chuàng)傷大、以及為預防術后出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥而延長禁飲時間等原因，神外重癥患者的口干更嚴重［3］，口干被確定為ICU患者中最普遍、最強烈和治療不足的癥狀之一［4-5］。而ICU護士可能對患者口干和口渴認識欠缺并缺乏采取有效措施。噴霧劑用于糖尿病口干癥人群證明是有效的［6］，噴霧劑配合穴位按壓可有效緩解口腔外科術后患者的口干癥［7］。同時研究顯示［4］，用冷無菌水噴霧和薄荷醇保濕劑更為有效。因此，本研究將冷無菌水噴霧、薄荷醇保濕劑和穴位按摩結合作為綜合干預措施緩解神外重癥患者的口干，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020年5月—8月某三級甲等綜合醫(yī)院神經外科70例ICU患者，采用隨機數(shù)字表法，通過計算機產生隨機數(shù)字，將隨機數(shù)字放于信封中，在患者入組時按信封中的數(shù)字，以1:1的比例進入試驗組和對照組，每組各35例。從病歷中提取出患者的人口統(tǒng)計學和疾病特征，如年齡、性別、實驗室檢查值、藥物和前24h Apache II評分［8］。本研究獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：年齡≥18歲；入住ICU時間≥24h；

Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分［9］為-1至1分（即未鎮(zhèn)靜或激動）。排除標準：口腔或嘴唇上的開放性瘡或脫屑；癡呆病史；禁止干預的醫(yī)療狀況（如口腔外科手術）；不愿參與此研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 由臨床護士給予對照組患者傳統(tǒng)棉簽蘸水的方法濕潤其口腔，每天3次，每次15min，在上午10點至下午6點間，共2d。

1.3.2 試驗組 由兩個研究人員A和B共同實施，其中研究者B對患者的基線資料和小組分配不知情。研究者A在上午10:00am至下午6:00pm用冷無菌水噴霧劑對準試驗組患者口腔（上、下、左、右）噴灑，并在患者嘴唇上涂抹薄荷保濕劑并配合點按按壓水泉穴、魚際穴，干預時間15min。每天3次，每次15min，共2d。噴霧液每使用4 h更換1次，以保持新鮮及效果。研究者不會干擾患者的正常護理活動。

1.4 評價指標

每天干預結束，由2名研究者共同評估患者干預后的口渴強度、困擾強度分數(shù)以及口腔濕潤情況。患者轉出前評估患者的滿意度。

1.4.1 ICU患者口渴強度和困擾強度得分 采用數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估表評估患者的口渴強度和困擾強度，NRS已被廣泛用于評估疼痛強度和其他癥狀，具有很高的靈敏度和特異度［10］，研究者使用NRS（0～10分）評估患者的口渴強度和困擾強度評分。統(tǒng)一評估指導語為：測量口渴強度時，“您的口渴強度是多少，其中0=無口渴，而10=可能的最嚴重口渴?！睖y量困擾強度時，“對這種口渴有多痛苦（或困擾）？您的困擾程度是多少，其中否0=沒有困擾，而10=非常困擾。”對氣管插管而無法進行口頭交流的患者，研究者舉起評估黑板，要求患者指出與其口渴強度和困擾強度對應的數(shù)字。

1.4.2 ICU患者滿意度得分 采用自制的患者滿意度評估表進行評價，問卷內容包括6個條目，條目內容為①您的主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助。②護士是否及時解決了您的口渴問題。③病房內遇到接受重患者或搶救時，是否仍然有護士及時巡視，為您提供護理服務。④護士為您提供護理服務時，是否能夠反問式與您識別身份信息。⑤護士是否及時聽取您的需求，并滿足您的需求。⑥整體來講，您對ICU護士的工作是否滿意？條目均為選擇題。采用Likert 5評分法，每題1～5分，分別為“非常滿意”（5分）、“滿意”（4分）、“一般”（3分）、“不滿意”（2分）、“非常不滿意”（1分）。

1.4.3 患者口腔濕潤情況 觀察患者唇舌口腔黏膜濕潤情況評分：口唇和口腔均濕潤（1分）;口唇干燥、口腔濕潤（2分）;口唇和口腔均干燥（3分）;口唇脫皮皸裂口腔干燥發(fā)白（4分）［6］。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據采用（均數(shù)±標準差）表示；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示。計量資料采用“Homogeneity of Variance Test”進行方差齊性檢驗，并使用重復測量的方差分析。比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分比（率）進行描述。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。從表可見，兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、插管/氣管切開、吞咽困難、禁食情況、年齡、ApacheII評分、24h入量及血鈉、血鉀、葡萄糖值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

項目 試驗組（n=35）對照組（n=35） χ2／t P性別男 女16（45.71）19（54.29）17（48.57）18（51.43）0.057 0.811腫瘤部位幕上幕下插管/氣管切開13（37.14）22（62.86）18（51.43）17（48.57）1.447 0.229是 否21（0.60）14（0.40）24（68.57）11（31.43）0.560 0.454吞咽困難是 否16（45.71）19（54.29）13（37.14）22（62.86）0.530 0.467禁食是 否年齡（歲）Apache II評分（分）血鈉值(mmlo/L)血鉀值(mmlo/L)葡萄糖值(mmlo/L)24h入量(mL)32（91.43）3（8.57）44.74±16.24 12.17±2.92 139.04±3.99 3.78±0.31 8.13±2.93 2378.57±615.16 29（82.86）6（17.14）43.40±15.53 12.11±2.47 138.44±3.77 3.78±0.29 7.89±2.92 2347.14±624.85 1.148 0.354 0.374 0.643 0.020 0.331 0.212 0.284 0.725 0.711 0.523 0.984 0.741 0.833

2.2 兩組患者的口渴強度比較

兩組患者口渴程度見表2。由表2可見，兩組患者6次口渴強度的重復測量方差分析結果顯示，兩組患者口渴強度的組間效應、時間效應和交互效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組口渴強度得分隨干預時間的增長而降低，后3次干預時間點的降低比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

表2 兩組患者干預前后口渴強度比較 （分，±S）

表2 兩組患者干預前后口渴強度比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經Greenhouse-Geisser進行校正，*P＜0.001。

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 28.126*11.451*22.301*t p第1次7.69±1.49 6.86±1.92 2.012 0.048第2次6.91±1.59 6.83±2.01 0.198 0.844第3次5.74±1.67 6.46±1.77-1.736 0.087第4次5.34±1.59 6.89±1.78-3.827＜0.001第5次4.71±1.45 6.66±1.68-5.186＜0.001第6次3.54±1.42 6.60±2.26-6.764＜0.001

2.3 兩組患者的困擾強度比較

兩組患者的困擾程度比較見表3。由表3可見，兩組患者6次困擾強度的重復測量方差分析結果顯示，兩組患者困擾強度的組間效應、時間效應和交互效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組困擾強度得分隨干預時間的增長而降低，后4次干預時間點的降低差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表3 兩組患者干預前后困擾強度比較 （分，±S）

表3 兩組患者干預前后困擾強度比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經Greenhouse-Geisser進行校正*P＜0.001

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 22.359*15.922*13.373*t p第1次7.49±1.54 7.11±1.99 0.871 0.387第2次6.54±1.70 6.74±1.95-0.458 0.649第3次5.66±1.76 6.63±1.66-2.369 0.021第4次5.43±1.65 6.63±1.54-3.150 0.002第5次4.43±1.46 6.57±1.87-5.347＜0.001第6次3.66±1.73 6.57±2.20-6.159＜0.001

2.4 兩組患者口腔濕潤情況比較

兩組患者口腔濕潤情況比較見表4。由表4可見，兩組患者6次結果的重復測量方差分析顯示，兩組患者口腔濕潤情況評估結果的組間效應、時間效應和交互效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，試驗組口腔濕潤情況得分隨干預時間的增長而增加，后4次干預時間點的增加比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。

表4 兩組干預前后口腔濕潤情況的比較 （分，±S）

表4 兩組干預前后口腔濕潤情況的比較 （分，±S）

注：Mauchly球形檢驗顯示均P<0.05，F(xiàn)經Greenhouse-Geisser進行校正*P＜0.001

組別試驗組對照組n F時間F組間F交互35 35 5.706*33.921*10.146*t p第1次2.80±0.63 2.69±0.72 0.706 0.482第2次2.34±0.59 2.83±0.75-3.016 0.004第3次2.14±0.55 2.74±0.70-3.985＜0.001第4次2.08±0.50 2.80±0.76-4.628＜0.001第5次1.97±0.45 2.80±0.79-5.347＜0.001第6次1.60±0.65 2.89±1.15-5.635＜0.001

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較見表5。試驗組各個條目的滿意度評分均高于對照組（P<0.05），在問及主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助和護士是否及時解決您的口渴問題時，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表5 兩組患者滿意度比較 （分，±S）

表5 兩組患者滿意度比較 （分，±S）

滿意度項目1.您的主管護士是否能夠及時巡視，并為您答疑解惑、及時提供幫助？2.護士是否及時解決了您的口渴問題。3.病房內遇到接受重患者或搶救時，是否仍然有護士及時巡視，為您提供護理服務？4.護士為您提供護理服務時，是否能夠反問式與您識別身份信息？5.護士是否及時聽取您的需求，并滿足您的需求6.整體來講，您對ICU護士的工作是否滿意？試驗組(n=35)4.43±0.56 4.46±0.51 3.66±0.63 4.09±0.89 4.00±0.91 4.44±0.95對照組(n=35)3.42±1.37 3.06±0.76 3.17±0.78 3.49±1.12 3.43±1.14 2.37±0.64 t P 3.980 9.035 2.838 2.483 2.314 10.609<0.001<0.001 0.006 0.016 0.024<0.001

3 討論

3.1 綜合干預措施可緩解神經外科重癥患者的口干

口渴感激發(fā)喝水的沖動，有時與口干有關，稱為口干，用強度和痛苦來描述。盡管口渴是一種普遍且強烈的癥狀，但目前關于緩解神經外科ICU患者口干的研究較少，臨床上傳統(tǒng)用棉簽蘸水濕潤患者口唇，效果并不明顯，且嘬吸沾水棉簽的患者還有引起嗆咳、呼吸機相關性肺炎以及因棉絮脫落導致的誤吸風險，且神經外科患者術后出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥，棉簽沾水方式更加不適用。國外也有研究證實［4］，人工唾液替代品或者對緩解口干無效。

噴霧劑噴水和藥以滋潤口腔和舌頭，能緩解心力衰竭患者口干［1］；噴霧劑配合穴位按壓可有效緩解口腔外科術后患者的口干癥［11］；烏梅和檸檬水噴霧緩解糖尿病患者的口干癥［12］；噴霧劑對緩解全麻術后患者口干［13-14］。但研究顯示［15］，使用檸檬等會產生酸性pH，致牙齒琺瑯質不可逆轉的軟化和侵蝕，唾液分泌機制不全，口腔干燥癥進一步惡化，而用冷無菌水噴霧和薄荷醇保濕劑效果較好，因冷水比溫水更有效滿足口渴需求，可更好緩解口干，較溫水可以刺激更多唾液產生，反過來又可減輕口干。與冷水同理，薄荷醇通過增加冷感受器的神經放電來刺激口腔中的冷感受器［2，4-5］。按摩水泉穴時，通過體表穴位刺激，作用于消化器官內或消化器官外的某些感受器，引起傳入神經興奮，當興奮傳導至中樞使得交感神經興奮時，去甲腎上腺素水平增高，黏稠唾液分泌增加，當副交感神經張力增高時，釋放的乙酰膽堿作用于舌下腺、頜下腺、腮腺及口腔黏膜中的許多小的唾液腺，亦使唾液分泌增加［16］。魚際穴屬手太陰肺經，中醫(yī)認為其能化肺經水濕，散發(fā)脾土之熱，可清宣肺氣，清熱利咽。因此，本研究用冷無菌水噴霧緩解口腔黏膜的干燥，刺激口腔中的冷感受器，產生更多的唾液產生，同時防止神外重癥患者嗆咳、誤吸的發(fā)生，輔以薄荷醇保濕劑進行唇部保濕，結合穴位按摩進一步刺激唾液分泌增加，三者結合作為綜合干預措施，能有效緩解神經外科重癥患者的口干。

3.2 綜合干預措施降低試驗組患者的口渴強度及口渴困擾強度，改善患者口腔濕潤情況

口干是一種口腔自覺癥狀，當唾液分泌的速率小于口腔黏膜吸收唾液和唾液蒸發(fā)的速率之和時就會感到口干［17］。本研究重復測量的方差分析顯示，干預組的口渴強度和困擾強度明顯低于對照組，說明隨著時間延長，試驗組患者的干預在6個時間點較對照組口渴強度和困擾強度低，與PUNTILLO等［4］的研究結果一致。本研究試驗組患者的口腔濕潤情況得分低于對照組（P<0.001），說明試驗組綜合干預措施以增加口唇和口腔的濕潤度有累積效果，而用棉簽沾水效果并不明顯，患者的口唇和口腔隨著時間的累積干燥程度由于蒸發(fā)作用反而可能增加。顧艷婷等［1］指出，棉簽沾水并不能改善患者口腔濕潤情況，而噴霧劑可以濕潤到棉簽濕潤不到的咽部，同時可避免因棉絮脫落導致的誤吸。

3.3 綜合干預措施顯著提高神經外科重癥患者的滿意度

神經外科術前常規(guī)診療措施是嚴格的禁食、禁飲，術后為預防出現(xiàn)吞咽、咳嗽等氣道保護性功能異常所致誤吸、窒息等并發(fā)癥，神經外科重癥患者更需要延長禁飲時間，會導致機體代謝功能改變、唾液分泌不足、口腔自潔能力下降，加之大量抗生素使用，造成口腔正常菌群失調，pH值偏離正常，引起口腔內環(huán)境破壞，嚴重者會出現(xiàn)口臭、口腔黏膜潰瘍感染，增加患者痛苦［18］。ICU患者口渴比例超過70%，且口渴帶來的痛苦比疲勞，焦慮、躁動、饑餓、呼吸困難、疼痛、悲傷、恐懼和困惑更強烈［4，9］，口干可影響患者的口腔衛(wèi)生、夜間睡眠質量，增加抑郁、焦慮、煩躁等不適心理［1］。如無法積極傾聽及時干預患者的口干主訴，滿足患者的基本生理需求，會降低患者對護理人員的信任感，降低患者的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組緩解患者口干的滿意度高于對照組（P<0.001），黃碧欣等［16］研究認為，使用噴霧劑可改善患者滿意度，且噴霧劑小巧輕便，護理人員可根據患者的口干程度隨時使用，簡單易行，較棉簽蘸水給患者涂抹口唇所花費的時間和精力，減少護理工作量，結合冷無菌水、薄荷醇保濕劑和穴位按摩，更有效改善患者口干情況，從而提高其滿意度，值得臨床推廣應用。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)，冷無菌水噴霧、薄荷醇保濕劑和穴位按摩的綜合干預措施可緩解神經外科重癥患者的口干，即降低患者口渴強度和困擾強度，增加患者口腔濕潤程度，從而提高其滿意度值得臨床推廣應用。