尿酸、D-二聚體與同型半胱氨酸預(yù)測(cè)血液透析患者PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的價(jià)值

吳呂偉 葉永玲 季青 黃公才 張德忠

良好的血管通路是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析的基本保證。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的首選方式［1］。然而，許多患者在經(jīng)過(guò)PTA治療后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄會(huì)再次發(fā)生，隨其發(fā)展會(huì)使內(nèi)瘺失去功能，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺透析失敗。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸（uric acid，UA）、D-二聚體（D-Dimer，DD）及同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)可能為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后再次狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］。UA、DD及HCY對(duì)維持性血液透析患者PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值鮮見報(bào)道。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)維持性血液透析患者PTA術(shù)前血清UA、DD及HCY水平，觀察其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2021年2月在本院行PTA治療的維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者105例。其中，男63例，女42例；年齡平均（45.48±11.61）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病37例，慢性腎小球腎炎25例，高血壓腎損害21例，梗阻性腎病14例，狼瘡性腎炎7例，缺血性腎病1例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；成功行首次PTA，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄符合PAT指征［3］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的肝功能、凝血功能障礙；服用抗血小板藥物；具有腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；患有全身或局部嚴(yán)重感染。

1.2 PTA手術(shù) 患者取仰臥位，內(nèi)瘺側(cè)肢體外旋外展，局部麻醉后，以距內(nèi)瘺狹窄處5 cm以上血管為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管鞘，推注低分子肝素，置入球囊導(dǎo)管，推送到狹窄部位；連接壓力泵，增加壓力使球囊逐漸緩慢擴(kuò)張，維持30 s，減壓至球囊回縮，重復(fù)2～3次，評(píng)估手術(shù)效果；擴(kuò)張效果滿意后，結(jié)束手術(shù)，加壓包扎止血15～20 min。PTA成功標(biāo)準(zhǔn)： 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的泵控血流量≥250 mL/min；殘余狹窄≤30%；術(shù)后即可進(jìn)行有效的血液透析治療。所有患者的PTA均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 研究方法 （1）資料收集：收集所有患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。（2）分組：根據(jù)PTA后患者是否再次發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，分為再狹窄組（21例）和通暢組（84例）。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：于患者行PTA前1天的早晨，采集外周空腹靜脈血，進(jìn)行UA、DD、HCY等指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用非條件Logistic 回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，兩組患有糖尿病的比率以及血尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標(biāo)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸是PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的高危因素。見表2。

表2 PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的Logistic回歸分析

2.3 DD、UA、HCY及三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值 DD、UA、HCY及三者聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積分別為0.735、0.668、0.821和0.879，均具有較高的敏感度和特異度。見表3與圖1。

表3 DD、UA、HCY及三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再次狹窄的效能評(píng)價(jià)

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行維持性血液透析的主要血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓形成是常見的并發(fā)癥。以PTA保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，具有操作時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、血管資源節(jié)約、術(shù)后即用等優(yōu)點(diǎn)［5］。PTA后內(nèi)瘺再次狹窄時(shí)常發(fā)生，是內(nèi)瘺失功的重要原因之一。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原狹窄部位血管發(fā)生損傷，促使內(nèi)膜增生和血栓形成，是造成再次狹窄的主要因素［6］，而導(dǎo)致血管損傷、內(nèi)膜增生和血栓形成的因素眾多。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者普遍存在胰島素、氯吡格雷抵抗，患者體內(nèi)血小板黏附、聚集作用增強(qiáng)，容易形成內(nèi)瘺血栓［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄組的糖尿病比率以及血DD、UA、HCY等指標(biāo)水平均明顯高于通暢組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標(biāo)是PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的高危因素，說(shuō)明再狹窄組患者在PTA前體內(nèi)的UA、DD及HCY水平均較高，DD水平升高會(huì)促進(jìn)患者體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)和微血栓形成。PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生的可能機(jī)制有：（1）血小板在UA的刺激下生成增加，黏附、聚集增強(qiáng)，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成；高UA水平時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶析出并在血管壁沉積，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管內(nèi)壁損傷。（2）HCY通過(guò)損傷血管內(nèi)皮而改變內(nèi)皮細(xì)胞基因表型，使纖溶酶原激活物的結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生變化，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的促凝血活力升高，最終形成內(nèi)瘺血栓，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄再次發(fā)生。另外，本研究結(jié)果未顯示出糖尿病會(huì)影響PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的發(fā)生，可能與納入的研究對(duì)象中合并糖尿病的病例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，DD、UA和HCY作為預(yù)測(cè)PTA后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而且三者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。