顱腦外傷手術(shù)后繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素分析

葛志強(qiáng) 許悅* 徐清 馮曉東 王偉

癲癇是顱腦外傷手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由局部神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。癲癇發(fā)作使得腦組織缺血缺氧，并加重腦組織水腫，阻礙術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)加重患者及家屬的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過回顧性分析147例顱腦外傷手術(shù)后至少1年患者的臨床資料，探討顱腦外傷術(shù)后發(fā)生癲癇的高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月在本院行手術(shù)治療的因顱腦外傷患者147例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷手術(shù)后隨訪1年內(nèi)具有典型癲癇發(fā)作≥1次的患者納入癲癇組；其余納入無癲癇組。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癲癇發(fā)作病史、癲癇家族史及顱腦手術(shù)史；入院后CT或MR提示合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤等致癇疾病；術(shù)后生存時(shí)間＜1年的患者。

1.2 顱腦外傷手術(shù) 所有患者均在全麻下急診行開顱血腫清除手術(shù)，除單純硬膜外血腫之外，術(shù)中均打開硬腦膜，并使用人工硬腦膜減張修補(bǔ)，骨瓣根據(jù)術(shù)中情況決定是否復(fù)位。術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，術(shù)后均使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇治療至少1周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別在術(shù)前、術(shù)后采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（glasgow coma scale，GCS）評(píng)估所有顱腦外傷患者的昏迷程度。（2）術(shù)后1年內(nèi)患者繼發(fā)癲癇的情況，比較分析癲癇組和無癲癇組患者的年齡、性別以及圍手術(shù)期資料等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，根據(jù)單因素GCS評(píng)分繪制受試者工作特征曲線（ROC）確定癲癇發(fā)生的最佳臨界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 147例顱腦外傷患者，其中男114例，女33例；年齡15～85歲；入院時(shí)GCS評(píng)分3～15分，平均9.6分；二次手術(shù)24例（16.33%）；術(shù)后顱內(nèi)感染13例（8.84%）；術(shù)后繼發(fā)癲癇29例（19.73%）；納入癲癇組29例，無癲癇組118例。

2.2 顱腦外傷術(shù)后繼發(fā)癲癇的單因素分析 創(chuàng)傷性硬膜下血腫（包含蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦挫裂傷（包含腦內(nèi)血腫）、二次手術(shù)和顱內(nèi)感染是術(shù)后繼發(fā)癲癇的高危因素（P＜0.05）。術(shù)前GCS評(píng)分低的患者癲癇發(fā)生率高于GCS評(píng)分高者（P＜0.05）。見表1。

表1 顱腦外傷術(shù)后繼發(fā)癲癇的單因素分析

2.3 顱腦外傷術(shù)后繼發(fā)癲癇的多因素分析 腦挫裂傷（包含腦內(nèi)血腫）、二次手術(shù)和顱內(nèi)感染是術(shù)后繼發(fā)癲癇的高危因素（P＜0.05）。術(shù)前GCS評(píng)分低的患者癲癇發(fā)生率高于GCS評(píng)分高者（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦外傷術(shù)后繼發(fā)癲癇的Logistic回歸分析

2.4 根據(jù)GCS評(píng)分繪制ROC曲線 約登指數(shù)（Youden index）為0.515，最佳臨界值為9.5。見圖1。

圖1 GCS評(píng)分ROC曲線

3 討論

創(chuàng)傷后癲癇約占一般人群癥狀性癲癇的10%～20%，占所有癲癇的5%［1］。顱腦外傷后1年內(nèi)癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高［2］，所以本研究納入顱腦外傷手術(shù)患者的術(shù)后隨訪時(shí)間至少1年。術(shù)后繼發(fā)癲癇會(huì)給患者的恢復(fù)造成一定的負(fù)面影響，術(shù)后抗癲癇藥物的常規(guī)使用雖然能在一定程度上降低癲癇的發(fā)生率，但藥物不良反應(yīng)會(huì)阻礙患者的康復(fù)［3］。如何針對(duì)術(shù)后繼發(fā)癲癇高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行個(gè)體化使用預(yù)防癲癇藥物是臨床一大難點(diǎn)。

本研究的單因素及多因素分析均表明腦挫裂傷（包含腦內(nèi)血腫）、二次手術(shù)、顱內(nèi)感染和術(shù)前GCS評(píng)分低是術(shù)后癲癇的高危因素。腦挫傷、腦內(nèi)血腫等造成顱內(nèi)原發(fā)性及繼發(fā)性損傷，使得局灶性神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生破壞，導(dǎo)致大量紅細(xì)胞溶解并釋放鐵離子形成含鐵血黃素，沉積于神經(jīng)元等細(xì)胞，而且鐵離子氧化產(chǎn)生活性氧及氧化應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)癲癇的發(fā)生［4］。還有可能因?yàn)轱B內(nèi)損傷的機(jī)械作用、血腫分解產(chǎn)物、炎癥因子或腦水腫等增加了血腦屏障的通透性，引起細(xì)胞外離子的失調(diào)，谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放，自由基氧化相關(guān)區(qū)域神經(jīng)元膜脂等導(dǎo)致細(xì)胞膜電活動(dòng)發(fā)生改變，導(dǎo)致癲癇發(fā)生。研究表明，血腦屏障的開放在創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)病中起著重要作用，血腦屏障破壞越嚴(yán)重則癲癇的發(fā)作頻率越高、發(fā)病程度越重［5］。隨著顱內(nèi)損傷逐漸好轉(zhuǎn)及血腫吸收，后期局部會(huì)形成軟化灶和瘢痕組織，導(dǎo)致神經(jīng)突觸連接出現(xiàn)異常，引起癲癇發(fā)作［6］，而顱內(nèi)損傷較重者的癲癇發(fā)生幾率更高［7］。GCS分?jǐn)?shù)較低以及二次手術(shù)患者的顱腦損傷往往更嚴(yán)重，常合并腦挫裂、腦內(nèi)血腫，二次手術(shù)患者的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)也高于單次手術(shù)患者，所以術(shù)后癲癇的發(fā)生幾率也較高。本研究以患者術(shù)前GCS得分繪制ROC曲線，確定癲癇發(fā)生的最佳臨界值為9.5，提示臨床要特別注意GCS＜9分的顱腦外傷患者，必要時(shí)可提早使用抗癲癇藥物。術(shù)后顱內(nèi)感染也是癲癇發(fā)生的高危因素之一，主要考慮有以下幾個(gè)因素：（1）發(fā)熱、術(shù)后使用脫水藥物等導(dǎo)致體內(nèi)及顱內(nèi)的內(nèi)環(huán)境改變，血鉀、血鈉水平異?？捎绊懮窠?jīng)元鈉-鉀泵功能，降低細(xì)胞膜穩(wěn)定性及神經(jīng)元的興奮閾值，進(jìn)而誘發(fā)癲癇［8］；（2）顱內(nèi)感染導(dǎo)致腦水腫加重，增加顱內(nèi)機(jī)械壓迫及顱內(nèi)壓，減少腦灌注等誘發(fā)癲癇；（3）顱內(nèi)感染導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞壞死，炎性細(xì)胞浸潤等導(dǎo)致膜電位平衡破壞，從而引發(fā)癲癇［9］；（4）術(shù)后顱內(nèi)感染造成腦組織、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜等廣泛粘連，形成腦-腦膜瘢痕，誘發(fā)癲癇。單因素分析顯示，創(chuàng)傷性硬膜下血腫（包含蛛網(wǎng)膜下腔出血）為癲癇高危因素之一，而多因素分析時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），筆者認(rèn)為是由于大部分外傷性顱內(nèi)出血或多或少都存在硬膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，使得本組樣本量較大（n=105，71.4%），造成多因素分析不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究表明，未成年顱腦外傷患者發(fā)生癲癇的幾率高于成年患者［10］，男性高于女性［2］，但本研究中年齡、性別兩個(gè)因素的分析均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與總體樣本量較小有關(guān)。本研究的局限性在于術(shù)后顱骨去除與修補(bǔ)時(shí)間、術(shù)后抗癲癇藥物使用時(shí)間長短以及術(shù)后第1次癲癇發(fā)生的時(shí)間等統(tǒng)計(jì)資料欠缺。

綜上所述，腦挫裂傷（包含腦內(nèi)血腫）、二次手術(shù)、顱內(nèi)感染和術(shù)前GCS評(píng)分低是顱腦外傷術(shù)后癲癇發(fā)生的高危因素，臨床應(yīng)引起重視。此類患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗癲癇藥物，必要時(shí)增加劑量，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。