以HFMEA模式為基礎(chǔ)的預(yù)見性護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的應(yīng)用

孫秀民

山東省單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 274300

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Intracranial Aneurysm)，是指顱腔動(dòng)脈壁的囊性膨出，該腫瘤很容易破裂出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因。臨床通過顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可以徹底消除動(dòng)脈瘤，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有效的手術(shù)治療方法〔1〕。但是該病往往起病急、病情重、致殘和致死率相對(duì)較高，因此，除了有效的治療手段外，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)是一種具有前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，通過組建團(tuán)隊(duì)對(duì)某個(gè)流程進(jìn)行失效評(píng)估，分析失效原因和影響，進(jìn)而提出針對(duì)性的干預(yù)方法，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生〔2〕。姚琳和王薇〔3〕、王海燕和王美蘭〔4〕研究證實(shí)，HFMEA模式的護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用效果十分顯著，可有效減少臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全。預(yù)見性護(hù)理也是一種具有前瞻性的護(hù)理模式，是護(hù)士通過對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估后，提前預(yù)知患者護(hù)理過程中可能發(fā)生的問題，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理。本次研究對(duì)該院近期收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者基于HFMEA模式進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，來探究該模式對(duì)患者的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以山東省單縣中心醫(yī)院2018年5月至2019年4月接收的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①入選患者均經(jīng)腦血管造影頭部CT、核磁等影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，②發(fā)病48 h內(nèi)在該院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，無手術(shù)禁忌證，③心、腦、肝、腎功能基本正常，④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①術(shù)前合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，②死亡病例者，③機(jī)體狀況差、不耐受手術(shù)者，④合并其他嚴(yán)重疾病者，⑤無家屬陪同者，⑥發(fā)病前存在嚴(yán)重精神障礙和心理障礙者，⑦涉醫(yī)療糾紛者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前宣教、協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、做好基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理等。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上基于HFMEA模式進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方法如下：(1)成立HFMEA小組：在科室內(nèi)成立顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)HFMEA模式預(yù)見性護(hù)理小組，由護(hù)士長帶頭，在聽取科室主任意見后，邀請(qǐng)2名HFMEA專家和1名心理治療師，同時(shí)選取科室8名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，組成HFMEA小組。主任和護(hù)士長指導(dǎo)監(jiān)督各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施，HFMEA專家提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)小組成員進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)和臨床運(yùn)用的培訓(xùn)，心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理研究所需的資料和數(shù)據(jù)。(2)失效分析：在護(hù)士長和科室主任帶領(lǐng)下，小組成員通過查閱文獻(xiàn)、病例分析、頭腦風(fēng)暴，尋找在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期護(hù)理過程中可能發(fā)生的失效模式，討論各失效模式在臨床中的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度，然后討論各失效模式導(dǎo)致原因，進(jìn)而提出針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)策。在本次研究中，小組經(jīng)過討論，指出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍術(shù)期護(hù)理過程中可能發(fā)生的失效模式有：①患者圍術(shù)期心理狀況不佳，存在恐懼、焦慮、抑郁等心理，失效原因分析可能是由于患者擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后、擔(dān)心術(shù)后出血、擔(dān)心治療費(fèi)用過高等，失效可能造成的影響是患者治療和護(hù)理依從性差、精神狀況不佳，可能發(fā)生動(dòng)脈瘤出血。②患者對(duì)疾病認(rèn)知較差，對(duì)疾病沒有正確認(rèn)知，存在術(shù)前不知道如何準(zhǔn)備、術(shù)后不知道如何康復(fù)等問題，失效原因可能與護(hù)士術(shù)前宣教不到位、疾病知識(shí)講解不能夠讓患者所理解、健康教育內(nèi)容不全面有關(guān)，失效可能造成的影響是患者圍術(shù)期認(rèn)知度低，依從性差，不能正確配合康復(fù)治療和護(hù)理，住院時(shí)間延長等。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，存在腦血管痙攣、再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也會(huì)出現(xiàn)腦梗死等后遺癥，失效原因可能是因?yàn)椴l(fā)癥觀察和預(yù)防能力差，如顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)不嚴(yán)密、止血藥物應(yīng)用不及時(shí)或過早停用、患者有頭部有劇烈活動(dòng)活動(dòng)或劇烈咳嗽、術(shù)后排尿排便習(xí)慣改變導(dǎo)致尿潴留或腸蠕動(dòng)慢。失效可能造成的影響有并發(fā)癥增多、影響手術(shù)效果和恢復(fù)進(jìn)程。(3)預(yù)見性干預(yù)：①預(yù)見性心理干預(yù)：患者由于起病急，伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，甚至有部分患者伴有語言和肢體障礙，情緒激動(dòng)時(shí)還易引發(fā)再次破裂，因此術(shù)前、術(shù)后護(hù)士應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察患者的情緒變化，面對(duì)患者熱情、主動(dòng)并充滿同情心，通過觀察、交談等方式了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自己內(nèi)心的感受和對(duì)疾病疑慮，避免情緒激動(dòng)；告知家屬避免一切對(duì)患者有刺激的言行，充分滿足患者需求，保證患者的心態(tài)平穩(wěn)。②預(yù)見性認(rèn)知干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士向患者和家屬講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因、病理、破裂誘因和主要臨床癥狀，向患者介紹手術(shù)治療的過程和優(yōu)越性，增加患者的安全感，提高患者對(duì)于疾病和手術(shù)的認(rèn)知，幫助患者建立正確的疾病信念和應(yīng)對(duì)方式，提高患者手術(shù)依從性；同時(shí)向患者和家屬講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，重點(diǎn)向患者和家屬講解各種并發(fā)癥的預(yù)防和識(shí)別，以提高患者的自我護(hù)理能力。③并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理：感染預(yù)防護(hù)理。神經(jīng)外科患者往往需要長時(shí)間的絕對(duì)臥床休息，因此容易誘發(fā)各種感染，護(hù)士在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的感染預(yù)防護(hù)理，做好呼吸道護(hù)理，壓瘡預(yù)防和各種留置管道的護(hù)理管理，在進(jìn)行切口更換敷料時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，嚴(yán)密觀察滲出情況，積極預(yù)防顱內(nèi)感染。④再出血預(yù)防護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)病室管理，保持病室安靜，向患者強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床的重要性，在對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔，對(duì)于情緒異常和躁動(dòng)患者若積極干預(yù)后無效時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)；護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，嚴(yán)密觀察引流管道的顏色、性狀和量，積極預(yù)防再次出血。⑤腦血管痙攣預(yù)防護(hù)理：術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的意識(shí)和血壓的監(jiān)測(cè)和觀察，加強(qiáng)白細(xì)胞水平監(jiān)測(cè)，向患者強(qiáng)調(diào)持續(xù)吸氧的重要性，遵醫(yī)囑使用尼莫地平等藥物預(yù)防血管痙攣，避免腦部缺血、缺氧。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心理狀態(tài) 選用Zung等〔7-8〕編制的焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)估患者圍術(shù)期心理狀態(tài)。量表均包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分>50分提示存在焦慮、抑郁情緒，且得分越高，提示不良情緒越嚴(yán)重、心理狀態(tài)越差。

1.3.2并發(fā)癥和不良事件 包括感染(肺部、顱內(nèi)、尿路)、腦血管痙攣、再次出血、腦梗死、穿刺點(diǎn)血腫和壓瘡等，最后對(duì)比兩組患者并發(fā)癥和不良事件總發(fā)生率的差異。

1.3.3疾病認(rèn)知度 調(diào)查患者對(duì)于疾病基本知識(shí)(常見病因、臨床癥狀和治療手段、預(yù)后)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)(原理、麻醉方式、大致流程、術(shù)中配合方法和注意事項(xiàng)等)和術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)(情緒控制、活動(dòng)控制、疼痛評(píng)估、并發(fā)癥識(shí)別等)認(rèn)知情況。評(píng)估工具為科室自制的“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病認(rèn)知度問卷”，共含30個(gè)條目，每方面含10個(gè)條目，答對(duì)為1分、答錯(cuò)為0分。心理狀態(tài)和于入院時(shí)、術(shù)前1 d和術(shù)后3 d各評(píng)估1次，疾病認(rèn)知度中基本知識(shí)和手術(shù)相關(guān)知識(shí)與術(shù)前1 d評(píng)估，術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)于術(shù)后1 d評(píng)估，評(píng)估時(shí)先向患者講明評(píng)估目的和意義，然后用統(tǒng)一性語言向患者解釋量表內(nèi)容，指導(dǎo)協(xié)助患者真實(shí)作答。

1.3.4生活質(zhì)量 選用 SF-36健康調(diào)查量表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)〔8〕于干預(yù)前和出院后3個(gè)月評(píng)估患者生活質(zhì)量。SF-36量表含8個(gè)維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個(gè)條目，每個(gè)維度評(píng)分36～100分，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期心理狀態(tài)比較

入院時(shí)，兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者疾病認(rèn)知度比較

試驗(yàn)組患者圍術(shù)期的疾病各方面認(rèn)知度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者疾病認(rèn)知度對(duì)比(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分對(duì)比組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為神經(jīng)外科常見的疾病之一，極易發(fā)生破裂出血，因此在急性發(fā)病期對(duì)于能夠承受手術(shù)的患者應(yīng)盡早進(jìn)行夾閉術(shù)進(jìn)行徹底治療。目前臨床中的護(hù)理工作，更多的集中于對(duì)患者癥狀的護(hù)理，但是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情較重且變化較快，極易產(chǎn)生各種導(dǎo)致不良預(yù)后的并發(fā)癥，因此臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防，進(jìn)行預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)〔9-10〕。HFMEA模式和預(yù)見性護(hù)理均是臨床中具有前瞻性的護(hù)理和管理方式，近年來在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。本次研究基于HFMEA模式對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期進(jìn)行了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果證實(shí)，該模式在患者圍術(shù)期護(hù)理中具有顯著的效果。

熊英和孟偉〔11〕、孟廣麗和王翠香〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者存在不同程度的焦慮、抑郁心理，這對(duì)患者的疾病治療和恢復(fù)時(shí)十分不利的，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)再次出血，因此臨床中應(yīng)該重視對(duì)患者的心理干預(yù)。本次研究中，試驗(yàn)組患者經(jīng)過干預(yù)后，其圍術(shù)期的焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這主要是因?yàn)槲覀兺ㄟ^HFMEA模式發(fā)現(xiàn)了患者的這一失效問題，并通過調(diào)查了解清楚這一失效模式的失效原因和影響，讓給護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的重要性，進(jìn)而通過心理治療師的指導(dǎo)針對(duì)性地對(duì)患者不良心理進(jìn)行了預(yù)見性的心理疏導(dǎo)，在一定程度上減少患者不良情緒的產(chǎn)生和發(fā)展，改善了患者圍術(shù)期的心理狀態(tài)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者圍術(shù)期疾病認(rèn)知度顯著高于對(duì)照組，這表明基于HFMEA模式的預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者疾病認(rèn)知具有很大的改善作用。癌癥患者的主觀能動(dòng)性往往較低，因此需要護(hù)理人員積極、主動(dòng)地進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，本課題組通過失效分析發(fā)現(xiàn)，由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在日常生活中較其他癌癥相比并不常見，因此患者對(duì)于該疾病的常識(shí)了解較少，而認(rèn)知度直接影響了患者能否在圍術(shù)期與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行較好的配合，能否具有較高的依從性，進(jìn)一步也會(huì)影響患者的治療和護(hù)理安全。因此，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見性認(rèn)知干預(yù)，讓患者對(duì)疾病本身以及治療和護(hù)理有了充分的認(rèn)知，能夠有效減輕患者的陌生感，充分理解各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，也能夠激發(fā)患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

馬志君〔13〕研究指出，顱內(nèi)血管瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此臨床中應(yīng)該積極預(yù)防。大量研究顯示，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效減少手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生〔14-15〕。本次研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這一結(jié)果證實(shí)了HFMEA模式和預(yù)見性護(hù)理的臨床優(yōu)勢(shì)。降低并發(fā)癥重點(diǎn)在于積極預(yù)防，通過HFMEA模式認(rèn)識(shí)到這一失效問題后，然后通過失效分析做出并發(fā)癥發(fā)生的因素，對(duì)護(hù)理人員的工作開展有了針對(duì)性的指導(dǎo)依據(jù)，護(hù)理人員在術(shù)后護(hù)理中一方面提高患者對(duì)于并發(fā)癥的認(rèn)知，一方面加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

綜上所述，基于HFMEA模式的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期心理狀態(tài)，提高患者圍術(shù)期疾病認(rèn)知度，減少術(shù)后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突