“肢體-語言-吞咽功能”一體化康復干預對神經(jīng)外科術后患兒功能康復及生活質(zhì)量的影響

朱佳

天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科八病區(qū) 300113

由于多數(shù)神經(jīng)外科疾病具有多變性且病情進展迅速，對治療及護理工作要求較多，加之患者對神經(jīng)外科手術耐受性普遍較低，術后并發(fā)癥較多，尤其兒童患者，由于患兒年齡較低，難以準確表達自身病情，且在治療期間極易出現(xiàn)哭鬧等現(xiàn)象，對治療及護理工作的依從性較低，進一步加大了護理難度〔1〕，導致常規(guī)護理模式難以滿足患兒的護理需求，因此，臨床上需采取更為有效的護理模式對神經(jīng)外科患兒進行護理。丁鑫等〔2〕研究指出，可通過對患兒實施精準護理，滿足患兒治療期間的護理需求。而楊芳等〔3〕研究指出，由于患兒年齡較低，應在常規(guī)護理的基礎上實施綜合康復護理，以提高患兒的心理狀態(tài)，同時促進家屬滿意度的提高。本文擬探討“肢體-語言-吞咽功能”一體化康復干預對神經(jīng)外科術后患兒功能康復及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年9月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科治療的患兒82例。納入標準：①患兒臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果符合神經(jīng)外科疾病特征，②患兒認知功能及溝通能力處于正常水平，③患兒治療期間有家屬陪伴，④患兒家屬受教育程度為小學，⑤患兒家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①患兒病情不穩(wěn)定，處于病情危重期，②患兒或患兒家屬伴有嚴重精神類疾病，③患兒伴有心、肝、腎等其他臟器功能嚴重異常。將患兒隨機分為常規(guī)組及研究組，每組41例。兩組患兒的一般情況及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般情況及病情比較

1.2 干預措施

1.2.1常規(guī)組護理措施 對常規(guī)組患兒行常規(guī)護理，即由護理人員對患兒及患兒家屬進行入院宣教、術前及術后指導、心理干預、生命體征監(jiān)測、術后飲食及運動干預等護理措施。護理措施如下：(1)術前護理：術前1 d，由訪視護士、麻醉師及主治醫(yī)師一同了解患兒的年齡、體重、臨床表現(xiàn)、既往病史及藥物過敏史等資料，商定手術及麻醉方案，確定治療方案后，一同至病房對患兒進行訪視，介紹手術措施，由于患兒年齡較小，醫(yī)護人員主要與患兒家屬進行溝通，在常規(guī)溝通的基礎上，詳細了解患兒的心理狀態(tài)、生活習慣及興趣愛好，并耐心回答患兒及家屬提出的問題；另外，由護理人員對患兒血管及全身情況進行評估，為后續(xù)治療中留置針、尿管等措施進行準備工作。(2)術中護理：于術前調(diào)整手術室溫度及濕度，并將患兒喜愛的玩具消毒后放置在手術床上，由巡回護士提前將患兒接至手術室，并與患兒進行溝通，告知患兒手術對其日后生活的益處，安撫患兒的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，并平和地告知患兒術后注意事項，以提高患兒對手術室環(huán)境的適應程度；在進行靜脈穿刺時，由另一名護理人員遮擋患兒視線，并通過語言鼓勵患兒。另外，在麻醉后，協(xié)助患兒保持舒適且有利于手術的體位。手術結束后，認真包扎切口，并與患兒家屬溝通，告知其手術結果、術后注意事項等，尊重患兒家屬的護理需求。(3)術后護理：①術后將患兒頭部偏向一側，對外進行引流的患兒，可將床頭抬高15°～30°；②對患兒口腔及呼吸道進行清理，頻率為2 h/次，以避免出現(xiàn)誤吸等不良情況；③按時對患兒進行翻身及拍背干預，頻率為1～2 h/次，并對受壓部位皮膚進行觀察，以避免壓瘡的發(fā)生；④觀察患兒生命體征，尤其對瞳孔改變情況進行觀察，頻率為：在術后24 h內(nèi)，保證0.5～1 h/次，如患兒血壓增高，則極有可能因顱內(nèi)壓升高導致，應及時采取有效降壓措施，另外，對患兒呼吸頻率、體溫進行監(jiān)測及干預；⑤因神經(jīng)外科患兒的自控能力較差，護理人員適當限制患兒活動并安撫患兒不良情緒，避免因術后傷口疼痛、哭鬧或抓刮傷口等情況而出現(xiàn)不良情況；⑥于術后48～72 h，在不影響患兒恢復的前提下，醫(yī)護人員對患兒開展術后訪視工作，同時向患兒家屬表示真誠的問候，指導患兒家屬對患兒采取適當護理干預措施，耐心回答患兒家屬提出的問題，并征求其對治療及護理提出的建議。

1.2.2研究組護理措施 (1)術后早期的肢體功能康復：發(fā)病早期應保持患者肢體功能位避免肢體畸形，每隔2 h協(xié)助患者翻身1次。對出現(xiàn)偏癱患者盡早幫助患者進行被動運動。運動過程中應遵循先上肢后下肢、先大關節(jié)再小關節(jié)，循序漸進逐漸增加運動量、運動幅度及運動時間，對重度偏癱患者應指導家屬協(xié)助患者下床進行步行訓練，每次堅持5～10 min。若步行過程中出現(xiàn)不適應立即停止訓練。中度偏癱患者在家屬照顧情況下扶拐訓練，輕度偏癱患者應自行訓練。起坐訓練應根據(jù)患者具體情況進行，對無意識障礙的患者應在發(fā)病后第3天開始訓練，有意識障礙的患者應待患者清醒后進行。鼓勵患者平時多讀書、看報、聽收音機、看電視，囑家屬要多與患者交談，鼓勵患者多講話，從單個字到詞語，逐漸過渡到完整句子，以此刺激大腦中樞神經(jīng)，促進其恢復。鼓勵患者進行日常生活鍛煉。(2)術后吞咽功能障礙患兒的康復干預：改變食物的物理狀態(tài)，最好是食用糊狀食物，有利于吞咽；面部及咽部肌肉予以康復訓練。①可以做口腔運動體操，如抿嘴，說“en”，維持5 s并重復5次；籠嘴，說“wu”，方法同上；說“yi”然后說“wu” ，放松，快速輪流重復10次；緊閉雙唇，維持5 s，然后放松，重復10次等方法。②對下頜、面部及頰部進行康復訓練，如把口張開到最大，維持5 s，放松；將下頜向左右兩邊移動，維持5 s，放松，重復10次；將下頜移到左邊或者右邊，維持5 s，放松，也可以做很夸張的咀嚼動作，重復10次等方法；堅持舌與軟腭的運動控制、力量及協(xié)調(diào)，如舌頭盡量伸出口外，維持5 s，縮回，重復10次，舌頭盡量貼近硬腭向后回縮，維持5 s，放松，重復10次；快速伸縮舌頭；張開口，舌頭抬到門牙后面，重復10次等方法。③聲帶閉合和喉嚨上抬的練習，練習腹式呼吸，做咳嗽訓練，腹式呼吸維持5～10 s做1次咳嗽；可通過聲門開始發(fā)音，逐漸增加音量，也可持續(xù)發(fā)音，努力延長發(fā)音的時間，運用各種音調(diào)進行持續(xù)發(fā)音；強化聲門閉合訓練，囑患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動和屏氣。④可對患者進行呼吸訓練，這是提高呼吸控制能力來達到控制吞咽時呼吸的目的。⑤溫度刺激訓練，包括感覺餓促進綜合訓練的冷刺激訓練和嗅覺的刺激等。⑥訓練時，采取措施保護呼吸道，做法如深吸1口氣屏住，將食物放在口腔內(nèi)的吞咽位置，繼續(xù)保持屏氣的狀態(tài)，同時吞咽，吞咽后吸氣前立即咳嗽，然后再次吞咽?？蓪颊哌M食的姿勢進行調(diào)整;對患者進行心理疏導，由于吞咽困難患者進食困難，繼而出現(xiàn)多種不良反應，造成患者煩躁、郁悶等負面情緒，此時，對患者進行合理而及時的心理治療會使康復訓練的效果更好。(3)術后語言功能障礙患兒的康復干預：①對于運動性失語，輕度患者主要讓其反復訓練常用語，掌握好語言速度;中度患者進行口語練習；重度患者先教他們發(fā)準音，對著鏡子糾正口形，同時利用患者自然發(fā)出的聲音，如“喝”，此時可做“喝水”動作，誘發(fā)患者說出“喝”這個字，糾正其口形。②對感覺性與混合性失語患者輕度：采取患者易接受的溫柔語言，反復訓練聽語指字、指圖、指物等方法;中度：給予患者較強的語言刺激，在聽的同時給予視、觸、嗅等刺激，如皮球、雞蛋、酒精、醋、水等，利用復述詞、讀音、寫字或唱歌、繞口令等形式，使患者逐漸理解詞意;重度：尤其是感覺性失語，首先提高其聽覺理解能力，在給予感覺性言語刺激的同時，對患者進行讀字訓練，從用喉部發(fā)音開始，先發(fā)“啊”聲，或用刺激患者腳心、腋下等方法，誘導發(fā)音。同時系統(tǒng)地指導患者進行舌部鍛煉操、口部鍛煉操、鼻音、嗓音、音素(元音輔音)、拼音等練習。對完全發(fā)不出聲音的患者，我們采用形狀和線條畫來代替語言，幫助患者改善理解和表達能力。③再次，對輕、中度命名性失語同運動性失語一樣，在治療、護理中利用打針、服藥讓患者說出器具名稱，反復訓練。對重癥患者，除利用周圍環(huán)境中的物品，令患者讀出名稱外，給予強刺激。如患者喝水時令其將水壺名稱說出，用強行的辦法來幫助患者對詞的回憶。

1.3 觀察指標

1.3.1護理質(zhì)量 參考林瓊敏〔4〕制定的護理質(zhì)量評價表，由醫(yī)院自制護理質(zhì)量量表對兩組患兒護理質(zhì)量進行評價，該量表包括醫(yī)護責任感、操作技能、服務態(tài)度及安全管理水平4個維度，在醫(yī)護人員向患兒家屬講解填表方式后，由患兒家屬填寫該評價表，各維度滿分均為100分，分數(shù)越高表明護理質(zhì)量越高，同時記錄患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2心理狀態(tài) 采用心理健康測試問卷(SCL-90)〔5〕對兩組患兒干預后負面情緒進行評價，該量表包括軀體化、強迫癥狀、敏感等共計9個維度。各維度評分為1～5分，不同分值表明不同負面情緒嚴重程度，且評分越高。表明患兒負面情緒越嚴重。

1.3.3神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)〔6〕對患者干預前后神經(jīng)功能缺損狀況進行評價，該量表意識水平、視野等11個條目，評分越高表明患者神經(jīng)功能越差。

1.3.4吞咽功能 通過洼田飲水試驗評估；協(xié)助患者取坐位，記錄患者將30 ml溫水飲下的時間與嗆咳反應。將吞咽功能分為5級：能夠一次性飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅰ級；至少分兩次飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅱ級；能一次飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級；需兩次以上才能飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ級；無法全部飲完，出現(xiàn)嗆咳不止的情況為Ⅳ級。功能恢復效果：試驗結果顯示提高至少2級別為顯效；提高1級為有效；未改變甚至加重提示無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒護理質(zhì)量比較

研究組患兒家長對各維度護理質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組，且研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒護理質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者干預后負性情緒比較

研究組患兒各維度不良情緒嚴重程度均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后負性情緒比較(分，

2.3 兩組患兒干預前后神經(jīng)功能比較

干預前，兩組患兒NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，研究組患兒NIHSS評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后神經(jīng)功能比較(分，

2.4 兩組患兒吞咽功能恢復比較

干預后研究組患兒吞咽功能恢復恢復有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒吞咽功能恢復比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

由于神經(jīng)外科患兒對手術的耐受性普遍較低，且該類患兒病情發(fā)展多較為迅速，如未能采取及時、有效的護理措施，極易威脅患兒的生命安全。加之由于患兒對治療及護理工作的耐受程度及接受程度較低，在干預過程中極易出現(xiàn)哭鬧等現(xiàn)象，影響護理干預的順利進行〔7〕，并可導致患兒家長對護理干預措施提出異議，影響護患關系的和諧程度。因此，本次研究通過采取早期綜合康復護理對神經(jīng)外科患兒進行干預。

本研究結果顯示，研究組患兒家長對各維度護理質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組，且研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。熊英等〔8〕研究指出，患兒在治療期間對護理干預依從性較低是影響護理干預效果的主要原因，而通過加強護理人員與患兒及患兒家屬的溝通頻率，能夠有效提高護患關系，進而使患兒更加適應治療環(huán)境，避免因孤獨或恐懼而影響對治療的依從性。同時，通過將患兒提前接至手術室，并在手術臺上擺放患兒喜愛的玩具等措施，也能夠提高患兒對治療的接受程度〔9〕。本次研究中護理質(zhì)量評分主要由患兒家屬填寫，在本次研究中，研究組護理人員在術前、術中及術后均對患兒加強護理干預的精細程度，充分保證患兒在治療期間的安全，避免患兒在治療過程中出現(xiàn)不良情況〔10〕。且通過加深患兒與護理人員之間的關系，有助于患兒及患兒家長更加信任護理人員，也有助于提高護理工作質(zhì)量。同時，由于患兒年齡較小，在術后極易出現(xiàn)哭鬧及肢體亂動等情況，因此，在常規(guī)護理中多對患兒采取適當約束措施。但臨床經(jīng)驗表明，患兒在術后運動功能被約束，極易導致患兒出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥〔11〕。因此，本次研究中通過對研究組患兒實施術后康復護理，有效避免壓瘡等情況的發(fā)生。本次研究結果顯示，研究組患兒各維度不良情緒嚴重程度均顯著低于常規(guī)組，這可能是因為：導致患兒出現(xiàn)不良情緒的主要原因為患兒對治療及護理的恐懼〔12〕。而通過實施早期綜合康復護理，有效提高了患兒對護理人員的信任感，進而有助于降低其對治療的恐懼心理；患兒在術后常因切口疼痛等情況出現(xiàn)不良情緒，在護理工作中，通過對患兒實施有效干預措施，避免不良情緒的發(fā)生〔12〕；通過對患兒家屬進行有效溝通，使患兒家長在日常生活中能夠?qū)純哼M行相應講解及護理工作，也有助于改善患兒不良情緒〔13〕。

本研究結果顯示，干預后，研究組患者NIHSS評分顯著低于常規(guī)組，且干預后研究組患兒吞咽功能恢復恢復有效率顯著高于對照組，這是因為，在對患兒開展護理工作時，患兒及患兒家長對護理工作的配合程度嚴重影響護理質(zhì)量。本次研究通過充分尊重患兒家長醫(yī)院，為患兒提供有效的早期綜合康復護理，使患兒及家長對護理工作的配合程度顯著提高，進而促進了患兒的康復，降低了患者神經(jīng)功能受到的損傷〔14〕。同時，患兒在治療后癥狀顯著改善，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，能夠顯著避免因不良反應導致患兒神經(jīng)功能受到二次創(chuàng)傷。而段永暖等〔15〕研究指出，患兒家屬對護理的認可程度在加大程度上受患兒影響，由于本次研究使患兒在情感上更加信任護理人員，也有助于提高患兒家屬對護理工作的認可程度。

綜上所述，對神經(jīng)外科患兒實施早期綜合康復護理能夠有效改善患兒不良心理狀況及患兒家屬滿意度，同時，該護理模式能夠有效提高護理質(zhì)量。

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