醫(yī)護(hù)康陪一體化模式在骨科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者中的應(yīng)用

金莉 曹秋蒙 張艷

北京市普仁醫(yī)院骨科 100062

膝關(guān)節(jié)作為人體運(yùn)動要求較高、且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)〔1〕，為確保能完成功能性活動，需具備良好的活動空間與范圍，據(jù)相關(guān)研究顯示，正常的個體功能膝關(guān)節(jié)屈曲活動度為83°，個體能夠獨(dú)立坐-站轉(zhuǎn)移的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度需在105°為基本條件〔2〕。膝關(guān)節(jié)患者晚期由于常出現(xiàn)不同程度與形式的膝關(guān)節(jié)畸形〔3〕，對其日常生活行為與生存質(zhì)量帶來極度影響，臨床針對該疾病以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要治療手段〔4〕，是目前最為有效、成熟的醫(yī)學(xué)技術(shù)，可改善、矯正及緩解患者膝關(guān)節(jié)活動。然而僅依賴于手術(shù)治療并不能根據(jù)患者具體情況展開針對性的指導(dǎo)，在一定程度上影響了術(shù)后療效，對患者的人工關(guān)節(jié)壽命有所損害，因此術(shù)后展開合理科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)患者良好功能的關(guān)鍵〔5〕。醫(yī)護(hù)康陪一體化是指康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師、與護(hù)理人員、護(hù)工在自身擁有專業(yè)水平情況與自主平等的情況下〔6〕,通過醫(yī)護(hù)之間的密切聯(lián)系、相互協(xié)作、充和促進(jìn)與分工，為患者提供良好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程。該模式已在培訓(xùn)護(hù)士群體職業(yè)氛圍、PCI患者、提高護(hù)士?？扑降妊芯恐袑嵤?，皆取得良好反饋〔7〕，基于此，本研究將探討于醫(yī)護(hù)康陪一體化模式在骨科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6～12月將北京市普仁醫(yī)院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②體重指數(shù)正常；③無認(rèn)知、精神障礙；④無偏癱及肢體運(yùn)動障礙；⑤愿意配合隨訪活動；⑥愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎等器官衰竭者；②存在聽力障礙；③伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④行假體翻修手術(shù)者。采用號碼隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組中男12例，女28例；年齡55～70歲，平均(52.21±11.49)歲；文化程度：小學(xué)及初中28例，高中及大學(xué)12例；患側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)21例；居住情況：獨(dú)居11例，與配偶居住23例，與子女居住6例。對照組中男14例，女26例；年齡55～70歲，平均(54.67±10.82)歲；文化程度：小學(xué)及初中24例，高中及大學(xué)16例；患側(cè)：左側(cè)22例，右側(cè)18例；居住情況：獨(dú)居9例，與配偶居住20例，與子女居住11例。兩組患者在年齡、患側(cè)、居住情況等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取以往由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行的常規(guī)護(hù)理方法，例如各司其職的為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、囑咐藥物注意事項、心理護(hù)理以及開展踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練等康復(fù)護(hù)理方案，觀察組采取醫(yī)護(hù)康陪一體化模式干預(yù)，具體操作措施如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由資歷深厚的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師各1名、具有豐富臨床經(jīng)驗的專業(yè)護(hù)士長1名以及5名專業(yè)護(hù)工共同成立該干預(yù)小組。組內(nèi)人員均接受相關(guān)醫(yī)護(hù)康陪一體化的統(tǒng)一理論與模擬操作的相關(guān)培訓(xùn)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)分配小組人員工作安排，按照職責(zé)上崗，使康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師、護(hù)士及護(hù)工與患者之間開展無縫式對接工作(見表1)。組內(nèi)人員在共同查閱國內(nèi)外醫(yī)護(hù)康陪一體化的相關(guān)研究后，結(jié)合該院醫(yī)師與護(hù)士建議與患者病情資料進(jìn)行探討，再做出適當(dāng)調(diào)整實施干預(yù)計劃，以確保護(hù)理質(zhì)量。

表1 工作人員職責(zé)表

1.2.2工作流程

1.2.2.1制定康復(fù)方案 康復(fù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行身體各項評估，康復(fù)技師根據(jù)患者個體情況制定康復(fù)訓(xùn)練方案，專業(yè)護(hù)士將訓(xùn)練過程與指導(dǎo)方式進(jìn)行拍攝并保存，以確?？祻?fù)工作的連續(xù)性與規(guī)范性。責(zé)任護(hù)士將評估報告反饋與康復(fù)師，讓其根據(jù)評估報告制定個體化康復(fù)方案。

1.2.2.2研究工作小組共同進(jìn)行病房巡視，評估患者術(shù)后各項指標(biāo)，康復(fù)技師根據(jù)個體情況制定針對性的功能康復(fù)計劃：①術(shù)后第1～3天時，以每日兩次的時間指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、踝泵練習(xí)與患肢抬起等消腫〔8-9〕、止痛的長收縮練習(xí)；②為增加關(guān)節(jié)的活動度，在術(shù)后4 d～2 w時，以每日兩次的時間指導(dǎo)患者采取適當(dāng)負(fù)重、短距離行走與患肢等張肌力康復(fù)訓(xùn)練〔10〕，同時鼓勵患者屈曲至30°～40°，為能夠屈曲至120°〔11〕，指導(dǎo)患者每日在CPM機(jī)上進(jìn)行鍛煉，責(zé)任護(hù)士在訓(xùn)練過程中督促患者科學(xué)、正確的開展訓(xùn)練。③第三階段的訓(xùn)練時間需以每日兩次的規(guī)律開展3～6 w的康復(fù)訓(xùn)練，例如上下臺階行走、靜蹲訓(xùn)練以及患肢單側(cè)負(fù)重等訓(xùn)練，囑咐患者量力而行，起初將身體重心放于健側(cè)，康復(fù)技師與責(zé)任護(hù)士每日分別為患者康復(fù)效果采取進(jìn)一次評估，并將結(jié)果報告與康復(fù)醫(yī)師，以隨時調(diào)整康復(fù)方案。④由于患者絕大多數(shù)已屬高齡，身心功能均呈現(xiàn)出衰減狀態(tài)，加上病情帶來的疼痛，對其日常食欲、睡眠等生活造成極大影響，因此容易產(chǎn)生焦躁、抑郁等負(fù)面情緒。責(zé)任護(hù)士可分別采用腹式呼吸法、口服藥物與分散注意力等措施緩解患者疼痛，同時與護(hù)工溝通患者日常情況，為患者提供易消化。富含多種維生素、營養(yǎng)豐富、少量多餐的飲食護(hù)理。

1.2.3出院后

1.2.3.1電話隨訪 在患者出院后2 w，責(zé)任護(hù)士根據(jù)組內(nèi)制定方案，了解患者肢體功能恢復(fù)情況，對經(jīng)歷術(shù)后疼痛之后便停止康復(fù)訓(xùn)練、長期臥床患者采取主動溝通，了解原因后通過講述成功案例與積極鼓勵形式消除患者恐懼、消極心理，促使其重新主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3.2網(wǎng)絡(luò)平臺 由康復(fù)醫(yī)師建立醫(yī)患微信微群，專業(yè)護(hù)士每日在群里推送與疾病相關(guān)的健康知識普及，并在每周開展一次醫(yī)生在線答疑，幫助患者及家屬解決日常遇到的問題，從而增加患者病情管理的信心與動力，從而減少并發(fā)癥與不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①膝功能評分：選用美國紐約特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表(HSS)〔12〕，該量表含有肢體屈曲畸形、疼痛測評、肢體活動范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉力量以及功能情況6個維度項目的測評。以100分為滿分值，<59分：膝關(guān)節(jié)功能較差；60～69分：一般；70～84分：良好；85～100分：優(yōu)，分值越好表示患者病情恢復(fù)越好，干預(yù)效果越有效。②自我生活能力評分：利用日常生活能力評定量表(ADL)〔13〕，該量表共包括10個條目選項，分別為0分、5分、10分、15分，4種評分標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取其中行走、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、進(jìn)食這4個維度對兩組患者生活能力進(jìn)行比較。<20分：完全需要依賴他人，；40～21分：重度功能障礙，明顯需要依賴他人；60～41分：中度功能障礙，生活需要一定的幫助；>60分：生活自理良好，具有基本自理生活能力；100分：不需要依賴他人。分?jǐn)?shù)越高代表患者生活能力越好，反之，分?jǐn)?shù)越低則代表生活能力越差。③恢復(fù)情況：選取本院自制調(diào)查記錄，分別對兩組患者的傷口愈合、關(guān)節(jié)活動度、住院時間以及下床時間4項指標(biāo)進(jìn)行觀察并比較，各項恢復(fù)時間越短表示患者病情恢復(fù)越快。④滿意度：采用本研究小組自制滿意度調(diào)查表，比較兩組患者對醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理員以及對自身恢復(fù)情況的滿意程度，以100分為滿分，>90分非常滿意，70～90分為滿意，60～70分為基本滿意，<59分則是不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝功能情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝功能評分比較(分，

2.2 兩組患者日常生活能力情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的日常生活能力明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的日常生活能力情況比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

干預(yù)后，觀察組患者的病情恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者滿意度情況比較

干預(yù)后，觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎(OA)在中老年人中屬于最為常見的臨床疾病，該疾病的發(fā)生常引起患者關(guān)節(jié)軟骨損害，以及軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及關(guān)節(jié)周圍以及整個滑膜，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、劈裂、纖維化、潰瘍甚至整個關(guān)節(jié)面造成危害〔14〕。隨著社會逐步進(jìn)入中老年化，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報告顯示〔15〕，全球約有1.9億患者患有骨關(guān)節(jié)炎，其中膝關(guān)節(jié)最容易被累及，且絕大多數(shù)患者為膝關(guān)節(jié)OA ，屬于骨關(guān)節(jié)科中的常見病與多發(fā)病，該臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、嚴(yán)重疼痛、功能受限與腫脹等特征，是引發(fā)中老年人下肢功能障礙的主要病因之一〔16〕?；加邢リP(guān)節(jié)該疾病的患者由于行動不便、疼痛等因素嚴(yán)重影響了日常生活行為，而以往單純的藥物治療僅能緩解部分疼痛，該保守治療在患者晚期是已無法提高患者生存質(zhì)量〔17〕。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過外科手法將患者股骨遠(yuǎn)端、近端部分骨質(zhì)解除，由無神經(jīng)感覺的解剖型人工膝關(guān)節(jié)假體置入，從而取代患者人體關(guān)節(jié)的手術(shù)治療〔18〕。該治療可有效矯正患者膝關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛、提高其膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動穩(wěn)定性以及生活質(zhì)量，是目前臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、終末期膝骨關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的最有效措施。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常引發(fā)患者術(shù)后早期嚴(yán)重失血、局部損傷與全身感染等等現(xiàn)象，且若術(shù)后僅靠手術(shù)治療手段而不采取正確、科學(xué)的術(shù)后護(hù)理，不但很大程度上影響了其療效，更是對人工關(guān)節(jié)的壽命造成損害。因近年來醫(yī)護(hù)關(guān)系從主導(dǎo)-從屬關(guān)系開始發(fā)展為合作-互補(bǔ)模式〔19〕，醫(yī)護(hù)康陪一體化作為以患者為中心，通過醫(yī)護(hù)之間在治療過程中的協(xié)同、緊密工作，實施全面、全責(zé)任、公開討論、共同制定決策與解決問題的護(hù)理模式，以高效率的團(tuán)隊精神為患者提供全方法、多學(xué)科的醫(yī)學(xué)工作得到臨床的廣泛認(rèn)可〔20〕。

本研究通過康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師、康復(fù)專業(yè)護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士與護(hù)工共同組建醫(yī)護(hù)康陪一體化干預(yù)小組，在接受該模式的相關(guān)理論與模擬操作培訓(xùn)，在這期間根據(jù)該院患者具體情況采取適當(dāng)調(diào)整后實施干預(yù)計劃。由于患者術(shù)后將引發(fā)下肢深靜脈血栓栓塞、形成、關(guān)節(jié)磨損、不穩(wěn)、僵硬、假體折斷或松斷、伸膝裝置斷裂等現(xiàn)象〔21〕，因此本研究采取醫(yī)護(hù)陪康一體化模式干預(yù)，通過制定人員工作安排表，使每個小組人員各司其職，分別為患者進(jìn)行身體評估，并將評估結(jié)果反饋與康復(fù)技師，讓其根據(jù)評估報告制定個體化康復(fù)計劃方案。通過共同病房巡視，在功能訓(xùn)練中，組內(nèi)人員各司其職地開展工作，例如責(zé)任護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練過程中督促患者科學(xué)、正確的展開訓(xùn)練，聽取護(hù)工反饋的患者日常生活中的問題，康復(fù)技師與責(zé)任護(hù)士每日分別為患者康復(fù)效果采取進(jìn)一次評估，并將結(jié)果報告與康復(fù)醫(yī)師，以隨時調(diào)整康復(fù)方案?；颊叱鲈汉?，由康復(fù)醫(yī)師建立微信群，將組內(nèi)人員共同拉入群內(nèi)，幫助患者及家屬解決日常遇到的問題，從而增加患者病情管理的信心與動力，從而減少并發(fā)癥與不良事件發(fā)生等預(yù)后工作；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解患者肢體功能恢復(fù)情況，促使其重新主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組；觀察組患者的日常生活能力評分有效高于對照組；觀察組患者的病情恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對照組。該結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)康陪一體化模式在患者術(shù)后幫助其開展相關(guān)功能鍛煉與康復(fù)護(hù)理，能有效控制術(shù)后疼痛，達(dá)到理想的術(shù)后恢復(fù)效果。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者采取醫(yī)護(hù)康陪一體化模式，可顯著改善患者日常生活能力與膝關(guān)節(jié)功能，同時加速患者術(shù)后恢復(fù)情況與提高其護(hù)理滿意度，從而改善患者預(yù)后，該模式值得臨床推廣并運(yùn)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突