基于SMG健康管理模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病合并糖尿病患者自我效能的影響

李淑如 鄭麗鐘 劉薇文 黃翠琴

1泉州市中醫(yī)院心內(nèi)科 362000；2泉州市中醫(yī)院肛腸一區(qū) 362000；3泉州市中醫(yī)院肛腸二區(qū) 362000

目前由于人口老齡化、遺傳、飲食結(jié)構(gòu)改變、社會(huì)壓力等因素的影響，慢性疾病的發(fā)生率與日俱增，糖尿病是目前最常見(jiàn)的慢性病之一，其主要危害在于其造成機(jī)體多個(gè)重要器官的損害，其中冠心病不僅是主要并發(fā)癥之一，且是死亡的主要原因〔1〕。隨著民眾生活水平的提高，人們對(duì)自身健康的重視程度日益增加，無(wú)論是冠心病還是糖尿病，其治療及管理均是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，不僅需要患者長(zhǎng)期的堅(jiān)持，且需要醫(yī)護(hù)人員等多方面的支持，因此需要更好、更有效的健康管理模式協(xié)助患者進(jìn)行疾病管理。SMG健康管理模式運(yùn)用自我效能理論將自我管理-互助管理-團(tuán)體管理結(jié)合為一體，以期提高患者的自我健康管理能力，使其更積極主動(dòng)的參與疾病管理中〔2〕。為此本研究即探討基于SMG健康管理模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病合并糖尿病患者自我效能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年7月102例冠心病合并糖尿病患者作為研究對(duì)象。男68例，女34例，年齡44～78歲，平均(61.43±5.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰、可單獨(dú)或協(xié)助下完成調(diào)查,②冠心病符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》〔3〕,③糖尿病診斷符合《2型糖尿病基層診療指南》〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成管理要求者,②隨訪期間因其他不良事件未完成隨訪者,③肝腎功能不全者,④合并凝血異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者,⑤精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者。所有患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)健康管理模式：納入本研究后給予常規(guī)冠心病、糖尿病的健康知識(shí)宣教，具體包括疾病發(fā)病原因、日常用藥情況、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及應(yīng)急處理措施，患者每月來(lái)門(mén)診隨訪1次。

觀察組給予基于SMG的健康管理模式：在對(duì)照組基礎(chǔ)上建立健康管理小組，包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師各2名，年資5年以上且溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員6名，所有人員均介紹研究目的、干預(yù)措施及預(yù)期目標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)以便獨(dú)立評(píng)估患者病情，并處理常見(jiàn)問(wèn)題，其次詳細(xì)講解SMG管理模式，即自我-互助-團(tuán)體具體實(shí)施過(guò)程。具體干預(yù)方案為：① 自我管 理：納入本研究后詳細(xì)了解患者基本情況，發(fā)放健康管理手冊(cè)，并由?？漆t(yī)師對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出患者及家屬亟待解決的問(wèn)題，針對(duì)具體問(wèn)題共同制定管理目標(biāo)，并根據(jù)制定的目標(biāo)指導(dǎo)患者具體的管理方案，如為達(dá)到血糖控制目標(biāo)進(jìn)行合理的飲食分配，每2 w隨訪1次，針對(duì)患者出現(xiàn)的健康問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)處理，每月進(jìn)行健康教育講座1次。②互助管理：根據(jù)患者的年齡、性別、愛(ài)好、目標(biāo)等情況建立2～3人的互助小組，組織小組成員進(jìn)行自我管理經(jīng)驗(yàn)的分享，并授權(quán)患者可根據(jù)具體情況進(jìn)行情緒釋放，提高患者之間同濟(jì)互助關(guān)系，增強(qiáng)互助健康管理能力并建立互助小組微信群，定期推送冠心病、糖尿病的相關(guān)知識(shí)，并方便互助小組成員的溝通。每2周進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流1次，每月對(duì)互助小組隨訪1次。③團(tuán)體管理：在自我管理及互助管理基礎(chǔ)上，將有相同問(wèn)題、目標(biāo)或共同興趣、愛(ài)好的患者組成團(tuán)體，進(jìn)行內(nèi)容更豐富、形式更多樣的團(tuán)體活動(dòng)，如健康知識(shí)比賽、節(jié)日活動(dòng)等；每月進(jìn)行團(tuán)體活動(dòng)1次、團(tuán)體專題講座1次、團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)交流1次，并進(jìn)行互助小組、團(tuán)體間評(píng)選1次。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3個(gè)月，采用糖尿病自我效能量表(DSES)評(píng)價(jià)自我效能，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)及焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)心境狀態(tài)，采用依從性評(píng)估問(wèn)卷(Morisky問(wèn)卷)評(píng)價(jià)依從性，采用健康信念量表評(píng)價(jià)健康信念，采用糖尿患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(DSQL量表)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

DSES量表〔5〕：包括飲食(30分)、運(yùn)動(dòng)(20分)、用藥(15分)、血糖監(jiān)測(cè)(20分)、足部護(hù)理(25分)和高低血糖處理(20分)6個(gè)維度，共26個(gè)條目，總分26～130分，得分越高自我效能越好。SDS與SAS〔6〕：均為20個(gè)項(xiàng)目，1～4級(jí)評(píng)分，其中SDS>53分為存在抑郁狀態(tài)，SAS>50分為存在焦慮狀態(tài)，評(píng)分越高抑郁或焦慮狀態(tài)越重。Morisky問(wèn)卷〔7〕：共8個(gè)項(xiàng)目， 1、2、3、4、6、7項(xiàng)目“有”計(jì)0分，“沒(méi)有”計(jì)1分，項(xiàng)目5反向計(jì)分；項(xiàng)目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高依從性越好。健康信念量表：參照季韶艷等〔8〕，包括個(gè)人健康信念(10個(gè)條目)、實(shí)施能力(7個(gè)條目)、控制力(6個(gè)條目)、資源利用(14個(gè)條目)、威脅(11個(gè)條目)5個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高健康信念越好。DSQL量表〔9〕：包括生理功能(12個(gè)條目)、心理/精神(8個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(4個(gè)條目)、治療方面(3個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分135分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能比較

隨訪3個(gè)月后觀察組DSES量表6個(gè)維度得分均高于入院時(shí)(P<0.05)；入院時(shí)兩組DSES量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后觀察組DSES量表6個(gè)維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組自我效能比較(分，

2.2 兩組心境狀況比較

隨訪3個(gè)月后觀察組SAS及SDS得分均低于入院時(shí)(P<0.05)；入院時(shí)兩組SAS及SDS得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后觀察組SAS及SDS得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心境狀況比較(分，

2.3 兩組依從性及健康信念比較

隨訪3個(gè)月后觀察組Morisky得分及健康信念均高于入院時(shí)(P<0.05)；隨訪3個(gè)月后對(duì)照組健康信念得分低于入院時(shí)(P<0.05)；入院時(shí)兩組Morisky得分及健康信念比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后觀察組Morisky得分及健康信念均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組依從性及健康信念比較(分，

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

隨訪3個(gè)月后觀察組DSQL量表4個(gè)維度得分均低于入院時(shí)(P<0.05)；入院時(shí)兩組DSQL量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后觀察組DSQL量表4個(gè)維度得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

臨床上糖尿病是冠心病發(fā)生、發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)，冠心病是糖尿病微血管病變的主要并發(fā)癥之一，兩者作為嚴(yán)重威脅健康的慢性非傳染性疾病，需要長(zhǎng)期的自我健康管理，以保證較好的生活質(zhì)量。但由于多種因素影響，目前冠心病、糖尿病患者，特別是冠心病合并糖尿病患者的健康管理仍存在不容忽視的問(wèn)題，其中自我效能低是長(zhǎng)期管理中常見(jiàn)的問(wèn)題。自我效能是對(duì)自己完成工作或達(dá)到目標(biāo)的主觀評(píng)價(jià)及自信程度〔10〕，自我效能低表明患者缺乏對(duì)疾病治療的積極性、主動(dòng)性，對(duì)影響疾病進(jìn)展的可控因素缺乏管理，最終影響患者的生活質(zhì)量。自我效能理論即通過(guò)調(diào)動(dòng)患者自身潛能，增強(qiáng)患者健康信念，加強(qiáng)患者主觀意識(shí)促進(jìn)健康管理及健康行為的控制〔11-12〕。SMG健康管理屬于自我效能理論運(yùn)用之一，已被證實(shí)可以明顯提高腦卒中后偏癱患者的自我效能〔13〕。本研究提示，SMG健康管理同樣可以有效提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能。分析認(rèn)為SMG的3個(gè)層面管理中均強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)性，即要求患者參與到各個(gè)管理層面中，在日常自我管理中切身感受管理的益處，并通過(guò)互助活動(dòng)或團(tuán)體活動(dòng)促進(jìn)患者積極性。

研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，慢性疾病不僅造成患者生理上的損傷，且可引起患者心理上的變化，60.0%以上的糖尿病患者受到抑郁情緒影響。當(dāng)患者出現(xiàn)情緒低落等負(fù)性情緒時(shí)，可直接反應(yīng)在對(duì)待疾病的態(tài)度上，如缺乏自主就醫(yī)、服藥依從性降低等。依從性差是慢性病患者長(zhǎng)期健康管理的共病，張靚等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的高依從性僅4.6%，而低依從性高達(dá)57.4%。本研究提示，患者存在不同程度的抑郁、焦慮狀態(tài)，因此需要引起重視。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)給予SMG健康管理模式的觀察組隨訪3個(gè)月后SAS及SDS得分均明顯降低，而3個(gè)月后觀察組依從性則明顯升高。可見(jiàn)SMG模式不僅可以較好地改善患者不良心境，且明顯提高了依從性。分析認(rèn)為SMG健康管理模式首先要求自我管理，使患者對(duì)自身疾病有更全面的認(rèn)知，進(jìn)一步通過(guò)互助及團(tuán)體管理客觀感受疾病管理的重要性，提高患者的自信，降低抑郁、焦慮情緒，并無(wú)形中督促患者加強(qiáng)自我管理，提高依從性。

健康信念是通過(guò)加強(qiáng)認(rèn)知而影響行為的方式，可以促進(jìn)預(yù)防性健康行為和實(shí)施健康教育〔16-17〕，有研究對(duì)骨折術(shù)后出院患者研究發(fā)現(xiàn)，出院后隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者的健康信念呈逐漸下降趨勢(shì)，可能與缺乏醫(yī)護(hù)人員督促有關(guān)〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3個(gè)月后對(duì)照組健康信念得分低于入院時(shí)，而觀察組健康信念升高?？梢?jiàn)給予SMG健康管理可以明顯提高患者健康信念，分析認(rèn)為與長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪及健康教育起到了監(jiān)督指導(dǎo)作用有關(guān)。

慢性疾病是影響民眾生活質(zhì)量的主要健康問(wèn)題，對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)均會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。本研究提示，SMG健康管理除了日常服藥管理，還可以改善心理、促進(jìn)社會(huì)關(guān)系等全方位的護(hù)理管理及健康教育。

綜上所述，基于SMG健康管理模式的護(hù)理干預(yù)可以提高冠心病合并糖尿病患者的自我效能，改善抑郁、焦慮心境，提高依從性及健康信念，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突