基于自護(hù)理論的安全健康教育對腦卒中患者護(hù)理安全、自我管理能力及生活質(zhì)量的影響

戚玉娟 殷樂 邱歡歡 王園園 孫娟

連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 222006

腦卒中又稱為中風(fēng)，屬于腦血管疾病死亡原因之一，主要是指腦動脈系統(tǒng)發(fā)生病變引起的血管閉塞或破裂，從而導(dǎo)致急性的腦局部循環(huán)障礙及偏癱性的肢體功能障礙，具有致殘率高、發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)〔1〕。腦卒中多發(fā)于40歲以上人群，主要表現(xiàn)為肢體運(yùn)動障礙、語言功能、感覺障礙和意識障礙等癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔2〕。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，近年來，腦卒中的發(fā)病率持續(xù)增長，每年發(fā)病率較高，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，其病死率有所下降，但致殘率仍很高。多數(shù)患者在確診后由于年齡、社會環(huán)境及疾病認(rèn)知水平等原因，在發(fā)病后無法正視疾病，導(dǎo)致錯(cuò)過了最佳治療與康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)，使治療效果不理想〔3〕。因此，對患者盡早實(shí)施精細(xì)、專業(yè)化的護(hù)理尤為重要，而傳統(tǒng)的護(hù)理模式常因缺乏明確目標(biāo)和護(hù)理人員的健康教育意識薄弱，患者只能接受到單一、傳統(tǒng)的護(hù)理，使得護(hù)理滿意度及患者康復(fù)效果欠佳〔4〕。Orem自護(hù)理論又稱自我照顧模式，該理論在1971年由美國護(hù)理學(xué)家奧瑞姆提出，通過將護(hù)理系統(tǒng)分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)與支持教育系統(tǒng)等3部分，并根據(jù)患者的不同需求、護(hù)理目標(biāo)與管理能力，進(jìn)而維持和增強(qiáng)其自理能力，挖掘患者最大的自理潛能，從而使護(hù)理質(zhì)量得到提高，實(shí)現(xiàn)最終的護(hù)理目標(biāo)〔5〕?；诖耍狙芯繉⑻接憣δX卒中患者實(shí)施基于自護(hù)理論的安全健康教育后，觀察對其護(hù)理安全、自我管理能力與生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取連云港市第二人民醫(yī)院2017年10月至2019年10月80例腦卒中患者作為研究對象，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃槌Ｒ?guī)組和干預(yù)組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，②無其他既往病史，③能獨(dú)立完成問卷者，④配合治療并簽署手術(shù)同意書，⑤具有基本的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史，②伴有肢體功能障礙者，③心肺功能嚴(yán)重障礙者，④正在參加其他相關(guān)治療者。常規(guī)組患者40例，年齡42～70歲，平均(59.58±6.34)歲；男26例，女14例；疾病類型：腦出血23例，腦梗死17例；左側(cè)肢體偏癱24例，右側(cè)肢體偏癱16例；住院天數(shù)5～65天，平均(15.23±5.28)天。干預(yù)組患者40例，年齡41～75歲，平均(58.87±5.56)歲；男29例，女11例；疾病類型：腦出血25例，腦梗死15例；左側(cè)肢體偏癱26例，右側(cè)肢體偏癱14例；住院天數(shù)8～62天，平均(19.23±5.03)天。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)教育與護(hù)理，主要包括衛(wèi)生護(hù)理、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、心理護(hù)理及健康宣教等，同時(shí)對患者的皮膚進(jìn)行檢查并協(xié)助其進(jìn)行翻身活動，以防壓力性損傷的形成；針對病情進(jìn)行治療和針對并發(fā)癥進(jìn)行處理，包括對患者進(jìn)行飲食干預(yù)，囑咐其禁煙禁酒、禁辛辣刺激食物；并且為患者提供良好的住院環(huán)境，定時(shí)通風(fēng)換氣，保持病房內(nèi)的整潔、干凈等。干預(yù)組患者在常規(guī)教育與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于自護(hù)理論的安全健康教育，具體如下。

1.2.1成立Orem自護(hù)小組 成立由?？浦髦吾t(yī)生1名、護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士2名的健康護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，通過小組討論、專家咨詢、查閱文獻(xiàn)與充分評估每位患者情況后，共同擬定針對性、個(gè)體化的護(hù)理方案，并對基于自護(hù)理論的安全健康教育的內(nèi)容及具體流程進(jìn)行充分了解，同時(shí)對腦卒中患者的注意事項(xiàng)和應(yīng)對措施進(jìn)行掌握。

1.2.2基于自護(hù)理論的安全健康教育 通過全面評估患者的自我管理能力及自理能力，并將患者的既往病史、心理狀態(tài)、意識狀態(tài)與文化水平、社會背景等全部掌握，并采用自我管理行為表及Barthel量表來對患者的肢體功能、自理能力及自我管理進(jìn)行評價(jià)。將護(hù)理人員對患者提供護(hù)理行為以及患者自己的行為相結(jié)合，構(gòu)成行為系統(tǒng)，確定患者的自護(hù)需要、自護(hù)能力。Orem的自護(hù)系統(tǒng)主要包括全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)三部分。

1.2.3完全補(bǔ)償系統(tǒng) 發(fā)病3 d內(nèi)處于疾病急性期，患者的自理能力基本喪失，該護(hù)理方案主要針對昏迷、腦疝、肌力處于0級的患者，護(hù)理人員將參考完全補(bǔ)償系統(tǒng)的要求對患者進(jìn)行護(hù)理，以滿足其護(hù)理需求。①健康教育: 通過發(fā)放健康教育手冊、床邊健康教育、視頻播放、集中講座等形式為其詳細(xì)介紹腦卒中的相關(guān)知識、腦卒中發(fā)病信號、相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測、運(yùn)動管理、飲食管理、藥物管理和情緒管理等，提高患者認(rèn)知的同時(shí)，也可將患者的治療依從性提高。②病情護(hù)理：按照醫(yī)囑按時(shí)、按劑量為患者輸液，及時(shí)控制輸液的滴速；按時(shí)為其發(fā)放口服藥物，并協(xié)助其正確服藥后，對患者的不良反應(yīng)及藥物效果進(jìn)行觀察；時(shí)刻觀察患者生命體征變化情況，定時(shí)為患者監(jiān)測心率、血糖、血壓、血脂等指標(biāo)并做好實(shí)時(shí)記錄；及時(shí)對各管道在位情況進(jìn)行檢查，并做好管道消毒工作，根據(jù)患者的病情發(fā)展將管道拔除或者更換。③心理護(hù)理：密切關(guān)注患者的情緒變化，向其耐心解釋發(fā)病原因、康復(fù)治療方法和預(yù)后效果，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)其通過宣泄的方法或釋放法來減輕患者心中的恐懼、焦慮情緒。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻保持關(guān)心、理解、同情的態(tài)度，多與患者交流，為患者提供良好的心理支持，幫助其選擇合理有效的管理情緒方式，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④體位護(hù)理與康復(fù)鍛煉：在患者生命體征平穩(wěn)48 h后，為患者制定早期康復(fù)鍛煉方案，如定時(shí)指導(dǎo)患者翻身拍背、吸痰、早期良肢位的擺放等，并對患者肢體活動能力、肌力、肌張力情況進(jìn)行評估，絕對臥床者每1.5 h需更換一次體位，以預(yù)防壓力性損傷、肺部感染、肢體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。教會患者偏癱肢體良肢位的正確方式，以預(yù)防關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形或僵硬的不良現(xiàn)象。主要包括健側(cè)臥位、仰臥位、患側(cè)臥位等體位變換時(shí)肢體擺放的正確方法，如下肢向外開展旋轉(zhuǎn)、肘部保持外旋、注意防止足下垂或內(nèi)扣等，同時(shí)由護(hù)理人員對患者進(jìn)行被動活動和肢體按摩，如肩部、手肘、手指、髖部、膝蓋及踝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲和抬舉等活動，護(hù)理人員需動作輕緩且有效，注意手法力度與肢體擺放的角度，可根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整活動時(shí)間。⑤消除安全隱患：保持病房地面的干燥，設(shè)立扶手與安全護(hù)欄，預(yù)防患者跌倒和墜落，同時(shí)使患者及家屬了解安全措施的目的和使用的方法，對于意識存在障礙的患者實(shí)施針對性的護(hù)理措施，防止發(fā)生舌咬傷和窒息等不良事件；同時(shí)，禁止使用熱水袋和電熱寶等物品，控制病房溫度在合適的范圍，減少燙傷的發(fā)生；對患者及其家屬進(jìn)行健康管理，在患者的鼻飼過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照正常流程操作，防止誤吸以及窒息的不良情況發(fā)生。

1.2.4部分補(bǔ)償系統(tǒng) 患者發(fā)病的4～10 d內(nèi)屬于穩(wěn)定期，此階段患者的病情已得到控制，意識已逐漸清醒，但依然存在肢體活動受限無法完成全部自理活動，以及肢體肌力尚未恢復(fù)正常水平，該護(hù)理將鼓勵(lì)患者主動參與，可通過生活自理能力訓(xùn)練、語言訓(xùn)練與肢體鍛煉等使患者完成自理活動。①健康教育與心理護(hù)理: 通過詢問患者是否已經(jīng)嘗試、選擇適合自己的情緒管理方式，如轉(zhuǎn)移注意力、向他人傾訴、尋求安慰或幫助等方式，使其積極應(yīng)對疾病，從而減輕疾病的困擾與心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)其保持良好樂觀的心態(tài)。指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，告知患者在治療期間戒煙禁酒，并保證充足的睡眠時(shí)間，盡量保持每晚20：00入睡，7：00起床，避免過度勞累，多注意休息。告知患者如何培養(yǎng)健康、規(guī)律的飲食習(xí)慣，在日常生活中控制鈉鹽的攝入量，盡量不食用咸菜、火腿腸、豆瓣醬等鈉量過高的食物，詢問患者是否知道每日膳食搭配與制作，使其保持科學(xué)健康的飲食習(xí)慣。②疾病護(hù)理：告知患者治療藥物的名稱和作用，并為其講解服藥重要性及與相關(guān)注意事項(xiàng)等；指導(dǎo)患者如何識別腦卒中的發(fā)病信號與求助方式，同時(shí)告知患者測量血壓與血糖的正確方法，并告知其血糖與血壓的正常范圍值，在數(shù)值出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；詢問患者是否掌握各管道的作用與護(hù)理方式，并告知其在自身某項(xiàng)功能得到恢復(fù)時(shí)，可告知醫(yī)生對管道進(jìn)行更換與拔除，并避免出現(xiàn)非計(jì)劃拔除管道的情況發(fā)生。③體位護(hù)理：使患者了解經(jīng)常變化體位與使肢體處于功能位的重要性及作用，鼓勵(lì)患者利用床欄或輪椅等物體來協(xié)助自己完成體位變換，并告知其使用三角枕、釘子鞋與翻身枕的正確方法，指導(dǎo)患者在翻身、下肢展開與上肢彎曲時(shí)保持功能體位，出現(xiàn)困難時(shí)可適當(dāng)給予幫助，在患者肌力恢復(fù)良好時(shí)可鼓勵(lì)其自行完成肢體按摩與抬腳等肢體動作。④康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者按照運(yùn)動的規(guī)律，進(jìn)行從容易到困難，從簡單到復(fù)雜的康復(fù)訓(xùn)練，做到循序漸進(jìn)與量力而行。運(yùn)動方式由被動、輔助到自主運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，可從床上翻身移動-坐立-坐位平衡-雙膝立位平衡-單膝立位平衡-站位-站立平衡-步行-上下樓梯。開始每次活動時(shí)間定為10～15 min，之后根據(jù)患者自身情況調(diào)整，在患者肢體功能無障礙后，囑咐其進(jìn)行3次/w的快走、慢跑、打太極等有氧運(yùn)動，并督促其按照計(jì)劃進(jìn)行，長期保持，在患者每完成一次鍛煉，給予其表揚(yáng)與肯定，激發(fā)患者鍛煉的積極性。⑤生活能力培養(yǎng)：將日?？祻?fù)、功能訓(xùn)練的方法告知家屬及患者，及時(shí)糾正并進(jìn)行正確宣教，引導(dǎo)患者開始自主進(jìn)食、穿衣、如廁、擦洗等自理能力的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者主要以上肢訓(xùn)練為主，如進(jìn)行折疊衣服、用手指搭積木、揀花生、自己洗漱、床位清理等方式，使其逐漸能獨(dú)立完成日常生活行為，早日康復(fù)、回歸社會角色。

1.2.5支持教育系統(tǒng) 在患者患病11 d之后處于恢復(fù)期，此階段患者肢體功能障礙較輕，護(hù)理人員在給予治療、康復(fù)相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，給患者提供專業(yè)的指導(dǎo)，提供必要的支持和幫助，幫助患者制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)自我照護(hù)。①情感支持：加強(qiáng)與患者及家屬的交流溝通，了解患者內(nèi)心存在的困惑并為其解答，滿足患者的護(hù)理要求，從情感上理解、支持患者，給予患者充分心理支撐，幫助其調(diào)整心態(tài)，使患者積極參與康復(fù)過程，同時(shí)多關(guān)心鼓勵(lì)患者，使其積極樂觀的心理潛能得到激發(fā)，通過耐心傾聽和安慰，將健康教育和心理護(hù)理貫穿于護(hù)理過程中，以提高患者的自信心和自理能力。②樹立自信：幫助患者養(yǎng)成積極態(tài)度，經(jīng)常告訴患者“自己不是孤立無助，能和大多數(shù)人一樣較好地完成事情”使其激發(fā)自己的內(nèi)在力量，相信自己能完成想做的事，相信自己能夠繼續(xù)前進(jìn)，相信自己能時(shí)刻保持樂觀心態(tài)，并幫助建立社交信心，使患者努力掌握自我管理技巧，使自理能力發(fā)揮最大限度，從而不在擔(dān)心他人的評價(jià)，相信自己能夠參加生活社交活動，并保持良好信心，勇敢面對各種人群。同時(shí)通過鼓勵(lì)的方式，使患者自護(hù)信心得到加強(qiáng)，鼓勵(lì)患者在自己能力范圍內(nèi)承擔(dān)好生活中的基本職責(zé)，做好自己的康復(fù)工作，社會能力及自我管理能力得到提高。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力：采用自我管理行為評定量表對患者自我管理能力進(jìn)行評估，該量表共有7個(gè)維度，共有51個(gè)條目，其中疾病管理得分(11～55分)、安全用藥管理(5～25分)、飲食管理(8～40分)、生活起居管理(8～40分)、情緒管理(5～25分)、社會功能與人際管理(6～30分)、康復(fù)鍛煉管理(7～35分)，采用5級評分法進(jìn)行評分，總分范圍50～250分，分值越高則表明自我管理能力越好。②護(hù)理安全：采用該院自制的不良事件發(fā)生率調(diào)查卷對腦卒中患者干預(yù)后的不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，該問卷包含再出血、呼吸驟停、窒息、撞傷、舌咬傷等5個(gè)維度，結(jié)果數(shù)值越低，則表示患者護(hù)理安全度越高。③生活質(zhì)量：選用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)〔6〕對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表包括家庭角色、語言思維、活動能力、自理能力、思維、視力、上肢功能等7個(gè)維度，共有49個(gè)條目，結(jié)果分值越高，則表示患者生活質(zhì)量越好。④自理能力：采用日常生活獨(dú)立能力指數(shù)量表(Barthel)〔7〕對患者自理能力進(jìn)行評估，該表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0分(完全依賴)、5分(需大量幫助)、10分(需少量幫助)、15分(完全自理)四個(gè)等級，總分為100分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示獨(dú)立能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)后，干預(yù)組的自我管理能力顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組自我管理能力比較(分，

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

干預(yù)后，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組SS-QOL評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的SS-QOL評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SS-QOL比較(n=40)，(分，

2.4 兩組患者Barthel得分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的Barthel得分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Barthel得分比較(分，

3 討論

腦卒中是危害人類生命安全和健康的常見疾病，也可稱之為腦血管意外，屬于腦部血管源性的功能障礙〔8〕，發(fā)病機(jī)制為腦部血管突發(fā)性破裂或血管發(fā)生堵塞情況，從而導(dǎo)致血液正常流進(jìn)大腦，使得腦部組織出現(xiàn)缺血性損傷的腦血管疾病〔9〕?；颊甙l(fā)病后及時(shí)進(jìn)行有效治療也會出現(xiàn)功能障礙，嚴(yán)重者甚至能夠引起死亡，不但使患者生理與心理造成巨大打擊，同時(shí)給家庭也將帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔10〕。腦卒中患者臨床表現(xiàn)為半身不遂、言語不清及吞咽困難等。有研究顯示，70%的患者存在不同程度的身體癱瘓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在腦卒中偏癱患者中，59.23%患者屬于毫無自理能力，完全依靠他人照顧，28%患者需要大部分幫助，14%患者生活基本自理，但仍需要一定的幫助，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔11〕。腦卒中治療屬于相對漫長的過程，多數(shù)患者對康復(fù)失去信心，從而治療的依從性較差，若護(hù)理不當(dāng)，很有可能會導(dǎo)致其再次出血，因此，對患者盡早實(shí)施科學(xué)、有效、精細(xì)化的護(hù)理，減少再次破裂出現(xiàn)的發(fā)生率，并提高其自我管理能力及自理能力〔12〕，從而改善患者的生活質(zhì)量為治療重點(diǎn)。

Orem自護(hù)理論指出的護(hù)理要點(diǎn)是關(guān)心人的自理需要，護(hù)理目的是幫助個(gè)體維持和恢復(fù)自理能力，使患者積極有效應(yīng)對疾病及創(chuàng)傷對自身的沖擊，從而改善其健康和生活狀況〔13〕。Orem自護(hù)理論認(rèn)為自護(hù)往往是通過學(xué)習(xí)或向他人的幫助與指導(dǎo)，從而獲得的活動行為并在生活中逐漸發(fā)展，從而達(dá)到護(hù)理需要〔14〕，當(dāng)自護(hù)力量不能滿足自護(hù)需求時(shí)則形成了自護(hù)缺陷，護(hù)理人員根據(jù)患者的個(gè)人情況在不同階段給予相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)，該護(hù)理強(qiáng)調(diào)的僅僅是介入性幫助服務(wù)，目標(biāo)是為了使患者自身的自護(hù)能力得到恢復(fù)及提高〔15〕。本研究顯示，干預(yù)組的自我管理能力顯著高于常規(guī)組、干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組、干預(yù)組的SS-QOL顯著高于常規(guī)組、干預(yù)組的Barthel顯著高于常規(guī)組。分析可能原因有：Orem護(hù)理模式在對患者的自護(hù)能力及整體身心狀況進(jìn)行評估基礎(chǔ)上，在不同階段對其實(shí)施相應(yīng)的全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持教育系統(tǒng)，降低患者對他人的依賴程度，充分發(fā)揮其在康復(fù)護(hù)理中的主體作用，以恢復(fù)和提高患者的自護(hù)能力為目標(biāo)〔16〕。根據(jù)患者的病情程度給予專業(yè)性的教育支持，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知水平，同時(shí)積極鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及日常生活的自理，掌握好康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，提高自我護(hù)理水平，并不斷進(jìn)行自我完善。在完全補(bǔ)償系統(tǒng)中，護(hù)士具有主導(dǎo)作用，通過對患者進(jìn)行護(hù)理，掌握每位患者自護(hù)能力的不足，通過部分補(bǔ)償系統(tǒng)對其進(jìn)行一對一的個(gè)體化健康教育，指導(dǎo)患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥的重要性與注意事項(xiàng)，并使其自主服藥，教會患者正確測量血壓及血糖指標(biāo)的方法，對自己的生命體征數(shù)值范圍全權(quán)掌握，并自行進(jìn)行檢測，同時(shí)指導(dǎo)患者積極參與自己管道護(hù)理與體位管理，掌握管道清潔的重要性及更換信號，與臨床體位變化的目標(biāo)，其次幫助患者培養(yǎng)健康規(guī)律的飲食與運(yùn)動習(xí)慣，并指導(dǎo)患者學(xué)會自己情緒調(diào)節(jié)方式，學(xué)會在生活行為中逐漸自理，以增強(qiáng)其自護(hù)技能，幫助患者逐漸達(dá)到有效的自我管理。而在支持教育系統(tǒng)中，結(jié)合患者的社交層面與心理狀態(tài)，對其表達(dá)關(guān)心與鼓勵(lì)，幫助其實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

綜上所述，對腦卒中患者實(shí)施基于自護(hù)理論的安全健康教育，能提高患者自我管理能力與自理能力，降低不良事件發(fā)生率，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突