鼻飼喂養(yǎng)患者家庭主要照護者應(yīng)用思維導圖式健康教育的效果

史芝璟 黃瑾 金璐琛 陳曉娥 趙洋漪

1上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院護理部 200062；2上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 200062；3 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院老年護理病房 200062；4上海中醫(yī)藥大學護理學院 201203

鼻飼，作為臨床上最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑〔1〕，是指將導管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物，為患者提供能量、蛋白質(zhì)和微量元素，維持或促進營養(yǎng)狀態(tài)的方法〔2-6〕，主要適用于吞咽障礙、抑郁、早中期癡呆患者以及營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)不良風險的患者〔7〕。隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷改變，患者總體住院時間有所縮短，許多患者待病情穩(wěn)定后都需要帶管轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院、護理院或者家中繼續(xù)進行營養(yǎng)支持治療。此時，鼻飼患者需要照護者對其提供準備營養(yǎng)液、管理營養(yǎng)管路等幫助〔8〕。目前，在我國鼻飼照護者大部分是家屬，照護者對鼻飼護理的相關(guān)知識、態(tài)度和行為對鼻飼安全進行發(fā)揮關(guān)鍵作用。但研究學者發(fā)現(xiàn)由于照護者護理不當，未經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓等原因?qū)е卤秋暬颊咭装l(fā)生并發(fā)癥〔9-11〕。思維導圖是由英國著名心理學家托尼·巴贊(Tony Buzan)于20世紀70年代初基于對腦神經(jīng)生理科學研究而創(chuàng)建的一種組織性思維工具，是采用文字和圖像將某一領(lǐng)域內(nèi)的知識元素按其內(nèi)在的關(guān)聯(lián)建立起一種可視化的語義網(wǎng)絡(luò)，使人的隱性思維顯性化，將放射性的思考具體化的方法〔2〕。近年來，有學者開始將思維導圖應(yīng)用于臨床健康教育中，取得了令人矚目的成績〔13〕。為了提高照護者鼻飼喂養(yǎng)的能力，保證家庭鼻飼喂養(yǎng)的安全性和有效性、減輕并發(fā)癥，本研究對鼻飼患者的家庭主要照護者運用思維導圖進行健康教育，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年12月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年護理病房收治的臥床鼻飼患者的家庭主要照護者76人作為研究對象。納入標準：①鼻飼時間≥2 w患者的家庭主要照護者，②照護者具有相應(yīng)的學習意愿和學習能力，自愿參與本項研究和接受出院后電話隨訪，并簽署知情同意書。排除標準：①照護者為醫(yī)務(wù)工作者或者護工，②家庭主要照護者頻繁更換。其中男19人，女57人；年齡42～64歲，平均(52.18 ±7.81)歲；文化程度：高中8名，初中55名，小學13名；照護患者時間1～5年，平均(2.39 ±1.13)年；與患者關(guān)系：親屬45人，外請陪護或保姆人員31人。家庭主要照護者的定義〔14〕：指承擔患者主要照護工作的成員，以照護時間來衡量，若同時有幾個照護者，則由患者指定1名作為家庭主要照護者或者以照護時間最多的作為家庭主要照護者。由于患者死亡、脫管但未再次置管等原因?qū)е鹿灿?例患者脫落。最終對照組完成35例，干預組完成36例。兩組照護者性別、年齡、文化程度、照護時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準進行，患者及照護者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理指導，在患者出院前3 d，由責任護士向照護者詳細介紹鼻飼的目的、重要性、操作流程、注意事項以及鼻飼液的配制方法等，并且進行鼻飼操作示范，指導其實際操作。在患者出院后1 w進行電話隨訪，以后每個月1次，直至出院后第三個月。隨訪的內(nèi)容包括照護對象鼻飼管路使用情況、鼻飼喂養(yǎng)情況以及并發(fā)癥情況。

1.2.2干預組 照護者在常規(guī)護理指導的基礎(chǔ)上，結(jié)合思維導圖進行健康教育。具體方法實施如下。

1.2.2.1干預前準備 ①成立思維導圖健康教育小組：共10名成員，由1名主任護師擔任研究指導，7名護士、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師組成，負責制訂健康教育方案、審核健康教育內(nèi)容、制作思維導圖等。同時，7名護士接受統(tǒng)一的思維導圖培訓，包括思維導圖的介紹及應(yīng)用、如何應(yīng)用思維導圖進行健康教育、鼻飼喂養(yǎng)健康教育要點等；②建立微信群：微信群由健康教育小組建立及維護，要求照護者在患者出院前3 d加入微信群，通過該群向照護者推送鼻飼技能相關(guān)知識。

1.2.2.2制作思維導圖 小組成員參考《2019年ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》《成人患者經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南》以及相關(guān)文獻〔15〕，經(jīng)討論確定宣教內(nèi)容，內(nèi)容囊括了鼻飼喂養(yǎng)的概念、方法、注意事項、并發(fā)癥的預防及處理、時間安排以及鼻飼液配制6個板塊。隨后，采用MindMaster軟件，按照宣教內(nèi)容依次繪制思維導圖。繪制完成后的思維導圖由5名護理專家(1名主任護師、2名副主任護師、2名主管護師)進行審閱，選取7名照護者作為調(diào)研對象進行預實驗，根據(jù)反饋意見最終形成鼻飼喂養(yǎng)照護者健康教育思維導圖，見圖1。

圖1 鼻飼喂養(yǎng)照護者健康教育思維導圖

1.2.2.3實施思維導圖式健康教育 護士采用一對一的方式，以口頭宣教結(jié)合思維導圖宣教資料為照護者開展2次健康教育：第一次宣教內(nèi)容為鼻飼喂養(yǎng)的概念、方法、時間安排以及注意事項；第二次宣教內(nèi)容為并發(fā)癥的預防及處理、鼻飼液的配制等。宣教結(jié)束后，思維導圖資料交予照護者保存留用，以備隨時查看。同時，宣教小組委派專人參照思維導圖的邏輯順序，將各個板塊的相關(guān)知識制作成真人示范的微視頻教材，分別在每周二、四下午14∶00 分階段進行微信推送。小組成員指導照護者對照思維導圖上的內(nèi)容逐項學習，如有不明白之處隨時與宣教小組聯(lián)系。另外，宣教小組在患者出院后第1周進行電話隨訪，以后每個月1次，直至出院后第3個月。隨訪過程中鼓勵照護者通過思維導圖的各級分支口述相對應(yīng)的知識點和執(zhí)行相關(guān)的操作，以便及時了解患者鼻飼喂養(yǎng)的現(xiàn)狀以及存在的問題，并予以個體化指導。

1.3 觀察指標

1.3.1鼻飼喂養(yǎng)照護者鼻飼技能知信行調(diào)查問卷 研究者在查閱大量文獻〔16〕、專家訪談并結(jié)合臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行條目設(shè)置。通過2輪德爾菲專家咨詢設(shè)計完成，包括了知識、信念、行為3個部分。知識問卷部分包括“您是否知道鼻飼喂養(yǎng)的定義及適應(yīng)人群？”“您是否知道每次鼻飼間隔的時間、鼻飼液的溫度以及鼻飼量嗎？”“您是否知道鼻飼的并發(fā)癥以及處理的方法？”“您是否知道鼻飼液的配制方法及保存方法？”等6個條目；信念問卷部分包括“您是否認為鼻飼一定需要專業(yè)人士操作？”“您是否認為有必要對照護者開展鼻飼相關(guān)技能的培訓？”“您會主動去學習鼻飼照護知識及技術(shù)嗎”“您是否認為鼻飼喂養(yǎng)對患者的營養(yǎng)至關(guān)重要？”4個條目；行為問卷部分包括“您在鼻飼前是否會觀察胃管置管的深度？”“您在每次鼻飼前都會回抽胃液嗎？”“每次鼻飼前，您都會協(xié)助患者抬高床頭30°～45°嗎？”“您是在喂養(yǎng)30～60 min后再幫患者更換體位嗎？”等10個條目。問卷均采用Likert 5級評分法，總分為100分，其中知識問卷總分為30分，信念問卷總分為20分，行為問卷總分為50分，得分越高，表明照護者鼻飼技能知信行水平越好。該問卷根據(jù)5名護理專家2輪咨詢，內(nèi)容效度系數(shù)為0.883，重測信度為0.859，Cronbach α系數(shù)為0.768。在干預前、干預后2 w、4 w、12 w時采用該問卷表調(diào)查兩組照護者鼻飼技能的知信行水平，比較干預效果。

1.3.2兩組患者干預后12 w內(nèi)鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、因鼻飼原因?qū)е碌募痹\就診率、再入院率以及主動咨詢率 將鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥如：脫管、堵管、誤吸、鼻黏膜機械性損傷、腹瀉、便秘、胃潴留作為觀察項目進行列表，每位患者1份記錄〔17〕。評價標準〔17〕：①脫管：鼻飼管不在胃內(nèi)；②堵管：經(jīng)疏通無效后拔出胃管，在末端或靠近末端可見食物、分泌物等；③誤吸：鼻飼前無嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼中發(fā)生嗆咳、憋喘、口唇發(fā)紺、口鼻中有鼻飼殘留物；④鼻黏膜機械性損傷：鼻咽部黏膜損傷，有局部感染；⑤腹瀉：每天稀便>3次；⑥便秘：3 d未解大便；⑦胃潴留：每4 h抽胃液1次，如抽出胃內(nèi)容物≥100 ml 即定為胃潴留。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組照護者知識問卷評分比較

兩組患者知識問卷得分的組間效應(yīng)F組間=143.759，P<0.05，表明不同干預方式兩組患者的知識得分差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者知識問卷得分的時間效應(yīng)F時間=1 001.480，P<0.05，表明不同評價時間的知識得分差異有統(tǒng)計學意義；干預效應(yīng)與時間效應(yīng)存在交互作用F交互=110.722，P<0.05，表明時間因素的作用隨著分組的不同而變化。見表1。

表1 兩組患者照護者各時間點的知識 />問卷得分比較(分，

2.2 兩組照護者信念問卷評分比較

兩組患者信念問卷得分的組間效應(yīng)F組間=9.856，P<0.05，表明不同干預方式兩組患者的信念得分差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者信念問卷得分的時間效應(yīng)F時間=1 269.71，P<0.05，表明不同評價時間的信念得分差異有統(tǒng)計學意義；干預效應(yīng)與時間效應(yīng)存在交互作用(F交互=28.572，P<0.05)，表明時間因素的作用隨著分組的不同而變化。見表2。

表2 兩組患者照護者各時間點的 />信念問卷得分比較(分，

2.3 兩組照護者行為問卷評分比較

兩組患者行為問卷得分的組間效應(yīng)F組間=1.495，P<0.05，表明不同干預方式兩組患者的行為得分差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者行為問卷得分的時間效應(yīng)F時間=1 758.834，P<0.05，表明不同評價時間的行為得分差異有統(tǒng)計學意義；干預效應(yīng)與時間效應(yīng)存在交互作用(F交互=126.206，P<0.05)，表明時間因素的作用隨著分組的不同而變化。見表3。

表3 兩組患者照護者各時間點的行為 />問卷得分比較(分，

2.4 兩組患者鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者急診就診率、再入院率、主動咨詢率比較

干預組急診就診率、再入院率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組主動咨詢率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者急診就診率、再入院率、 />主動咨詢率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 鼻飼喂養(yǎng)照護者健康教育需求

目前，由于各種原因造成的鼻飼患者家庭喂養(yǎng)越來越多。家庭鼻飼喂養(yǎng)患者的護理主要由照護者實施。照護者的護理知識掌握情況直接影響患者的生活質(zhì)量，照護者對鼻飼操作的相關(guān)知識、態(tài)度和行為對鼻飼安全發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但有文獻報道，在我國鼻飼患者照護者對于鼻飼喂養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識比較匱乏，絕大部分照護者未接受過專業(yè)知識和操作技能培訓，照護者對于家庭鼻飼喂養(yǎng)相關(guān)知識都有迫切想獲取的需求〔14，18〕。因此，如何提高照護者對鼻飼的認知、技能水平，滿足照護者知識、技能需求，從而降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者營養(yǎng)支持已成為臨床健康教育工作中急需要解決的問題。

3.2 傳統(tǒng)健康教育方式存在諸多不足

近年來，很多研究學者將專項培訓〔19〕、工作坊〔20〕等方式應(yīng)用于家庭鼻飼喂養(yǎng)照護者的健康教育中，能提高照護者的知識、技能，減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生。但筆者在文獻閱讀中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于照護者的健康教育仍有不足之處：①內(nèi)容繁雜，重點不突出，缺乏條理性和趣味性，難以引起照護者的注意和興趣；②方式多以口頭或書面為主的單向填鴨灌輸式健康教育為主，但隨著時間的推移，照護者在短時間內(nèi)接受的知識和樹立的意識逐漸被遺忘，不規(guī)范的行為再次出現(xiàn)；③由于護士不同的表達能力和方式，照護者的年齡及文化程度多種因素的影響，使健康教育的效果難以保證。 因此，尋求一種簡單有效的宣教方式十分有必要。

3.3 思維導圖進行健康教育具有顯著優(yōu)勢

3.3.1有利于提高照護者鼻飼喂養(yǎng)技能的知信行水平 知信行理論認為，知識是行為的基礎(chǔ)，具備知識的同時，采取積極的態(tài)度，才能支配人的行為〔21〕。本研究說明了思維導圖可以提高照護者對相關(guān)知識及技能的理解和記憶，能夠幫助其建立有效、正確的照護行為。這是因為思維導圖是一種思維工具，通過采用文字和圖像的方法使思維過程可視化，有效幫助學習者讀取和存入信息〔22〕。本研究選擇家庭主要照護者作為主要教育對象，自制的“鼻飼喂養(yǎng)照護者健康教育思維導圖” 借助圖片、簡短詞語、顏色和線條等形式將復雜、無序的內(nèi)容串聯(lián)起來，條理清晰、重點突出、層次分明。在宣教時，護士利用思維導圖向照護者詳細講解鼻飼喂養(yǎng)的知識和技能，通過圖形及色彩效果，吸引照護者的注意力，提高了照護者的興趣和關(guān)注度；同時，緊扣關(guān)鍵詞促進照護者的聯(lián)想思考以及加深對知識點的記憶，彌補了口頭宣教方式缺乏層次、信息繁雜、容易遺漏知識點的不足。另外，微信公眾平臺的建立，除了配合向照護者推送視頻教材以外，還為醫(yī)患、護患間搭建了溝通交流的橋梁，醫(yī)護人員可以隨時掌握患者鼻飼喂養(yǎng)的現(xiàn)狀以及存在的問題，并作出科學合理的指導。在這過程中，照護者的知識及技能水平隨著其對相關(guān)知識的掌握不斷提升，正確、規(guī)范的照護行為逐漸形成和建立。信念問卷的調(diào)查顯示，思維導圖干預后，干預組的信念得分在干預后的4 w有所提高，但在干預后的2 w無明顯變化，分析原因可能為：一方面在傳統(tǒng)的護理模式中，照護者在心里依賴醫(yī)護人員，思想上認為鼻飼患者應(yīng)該住院治療，由醫(yī)護人員護理才安全；另一方面，照護者認為護理人員怎么說，自己就怎么做，缺乏學習的主觀能動性。通過思維導圖式的健康教育，使照護者的錯誤認知得到糾正，照護者逐漸意識到自己掌握管飼知識的重要性，調(diào)動了學習的積極性，使照護者愿意接受醫(yī)護人員的幫助及指導，從而進一步提升其照護家庭鼻飼喂養(yǎng)患者的能力。這一結(jié)論與韓瑞等〔23〕結(jié)論一致。照護者信念的建立會受到照護者年齡、職業(yè)、文化水平、家庭收入等因素的影響，信念的改變需要經(jīng)歷一系列動態(tài)循環(huán)階段性改變后才能實現(xiàn)。

3.3.2有利于減少家庭鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生 據(jù)文獻報道，長期鼻飼患者口腔感染發(fā)生率38%，吸入性肺炎發(fā)生率32%〔24〕。腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達62%〔25〕。引起這些并發(fā)癥的原因有很多如營養(yǎng)液的配制、操作的方法等。如何有效預防，減少并發(fā)癥的發(fā)生是鼻飼喂養(yǎng)的關(guān)鍵。本研究說明，思維導圖式健康教育對減少家庭鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生有效。分析其原因可能為：通過思維導圖，幫助照護者更直觀地識別鼻飼喂養(yǎng)存在的風險，更全面地掌握腹瀉、便秘、堵管、誤吸等常見并發(fā)癥的預防及處理，提高了照護者鼻飼喂養(yǎng)管理的能力，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低了急診就診率及再住院率。此外，隨著照護者學習信念的不斷提升，照護者們在微信群組之間的交流和鼻飼體驗分享逐漸頻繁，照護者都有機會表達自己的意見，從而獲得最佳的解決方案，保證了患者的胃管得到正確的維護，確保了患者的安全。

總之，運用思維導圖對鼻飼喂養(yǎng)患者家庭主要照護者進行健康教育可有效幫助照護者記憶、吸收知識，調(diào)動學習積極性，樹立健康的信念，踐行正確的照護行為，對減少患者并發(fā)癥具有積極意義。此外在制作過程中，護士通過查詢收集資料、新舊知識的循證，理論知識得到再一次完善，專業(yè)技能得到提升。本研究也存在一定的局限性，未對患者的遠期營養(yǎng)狀況結(jié)局進行評價，下一步將在今后的研究中探索和規(guī)范鼻飼喂養(yǎng)患者家庭服務(wù)項目的管理，促進醫(yī)院、社區(qū)和家庭的有效銜接，使鼻飼患者的綜合管理更加高效和完善，進一步促進患者生活質(zhì)量的提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明研究設(shè)計為黃瑾、史芝璟，干預實施為金璐琛、陳曉娥，數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計分析為趙洋漪，論文撰寫史芝璟，論文修訂黃瑾