PIVAS集中調(diào)配模式在醫(yī)院感染預防與控制中的應用

焉曉萍 程曉明

山東大學齊魯醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，濟南 250012

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是按照藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標準，結(jié)合藥物特性設計環(huán)境，嚴格規(guī)范操作流程及環(huán)境，調(diào)配靜脈藥物，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務的重要機構〔1-3〕。但由于PIVAS工作量大、工作流程細致，涉及工作人員多、工作順序多、環(huán)節(jié)多等，任何環(huán)節(jié)發(fā)生問題均可能引發(fā)嚴重差錯事故。有研究顯示，提高PIVAS工作流程管理化與規(guī)范化，對杜絕或減少醫(yī)療差錯發(fā)生、降低職業(yè)風險發(fā)生率具有積極影響〔4-5〕。然而傳統(tǒng)工作順序多選用順序作業(yè)模式，忽視科學管理方法對PIVAS工作各環(huán)節(jié)質(zhì)量的影響，難以有效降低醫(yī)療差錯發(fā)生率〔6-7〕。集中調(diào)配模式通過對工作人員進行優(yōu)化、重組，重點探討工作流程常見差錯內(nèi)容，并予以針對性整改、控制，從而達到解決問題的最終目的，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學管理思想、方法的重要體現(xiàn)。然而集中調(diào)配模式在PIVAS中的應用價值仍有待進一步探討?；诖?，本研究采用集中調(diào)配模式，分析其對醫(yī)療差錯率、醫(yī)院感染預防與控制、工作人員職業(yè)防護的干預效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2015年1月至2020年1月山東大學齊魯醫(yī)院PIVAS相關資料進行回顧性分析，選取2015年1月至2017年6月實施傳統(tǒng)工作順序的28名工作人員、抽取16 580份醫(yī)囑作為實施前，選取2017年7月至2020年1月在傳統(tǒng)工作順序基礎上進行PIVAS集中調(diào)配模式的28名工作人員(與實施前為同一組成員)、抽取17 164份醫(yī)囑作為實施后。工作人員女20名，男8名；年齡20～36歲，平均(25.41±2.62)歲；文化程度：19名大專，9名本科及以上；工作年限1.3～8.6年，平均(4.31±1.48)年。納入標準：①工作年限均>1年，②均接受系統(tǒng)工作培訓。排除標準：文化程度為中專、初中、小學者或文盲者。

1.2 方法

2015年1月至2017年6月實施傳統(tǒng)工作順序：傳統(tǒng)成品輸液核對包裝順序為：調(diào)配間內(nèi)無菌制劑調(diào)配人員將成品輸液、空安瓿或空西林瓶(包括非整支藥品)傳出調(diào)配間，再由核對包裝人員將成品輸液、空安瓿或空西林瓶(包括非整支藥品)進行核對包裝。2017年7月至2020年1月實施PIVAS集中調(diào)配模式：為保證無菌制劑調(diào)配質(zhì)量，通過實踐，流程不斷優(yōu)化：將無菌制劑調(diào)配人員和核對包裝人員進行優(yōu)化、重組，部分核對包裝人員進入調(diào)配間與無菌制劑調(diào)配人員通過“一對一”輔助調(diào)配模式，同時完成無菌制劑調(diào)配和成品輸液的核對工作。成品輸液傳出調(diào)配間后由核對包裝人員再次核對成品輸液質(zhì)量后進行包裝。調(diào)配間內(nèi)核對與調(diào)配間外核對側(cè)重點各有不同，調(diào)配間內(nèi)重點對成品輸液質(zhì)量進行檢查，監(jiān)督抽吸藥液是否徹底，調(diào)配是否準確，檢查成品輸液有無沉淀、渾濁、變色、分層、異物(如膠塞)，有無破損滲漏等。調(diào)配間外核對人員則重點核對輸液標簽信息，包括病區(qū)、患者信息、用藥時間、用藥信息(名稱、規(guī)格、劑量)，輸液標簽是否整潔清晰、各崗位操作人員簽名信息是否完整等。

1.3 觀察指標

①比較實施前后藥品人均配置速度、配置差錯率，其中配置差錯包括藥品破損、調(diào)配錯誤、退藥錯配。②比較實施前后擺藥差錯率，包括輸液批次分配錯誤、輸液貼簽錯誤、成品輸液放置錯誤。③比較實施前后核對包裝環(huán)節(jié)差錯率。④采用自擬《PIVAS工作人員對職業(yè)風險認知問卷》從設備運行、環(huán)境管理、針刺傷、體液污染4個維度評估并比較實施前后工作人員風險管理認知度，每個維度0～25分，得分與風險管理認知度呈正相關。經(jīng)預試驗，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach α為0.93，效度系數(shù)為0.84。⑤比較實施前后職業(yè)風險事件發(fā)生情況，包括針刺傷、眼部職業(yè)暴露、氣道吸入傷。⑥統(tǒng)計實施前后工作人員醫(yī)院感染率。⑦采用自擬《PIVAS工作人員滿意度問卷》從風險認知、職業(yè)保護、環(huán)境管理等方面評估實施前后工作人員滿意度，其中≥90分為非常滿意；75～89分為滿意；60～74分為一般；<60分為不滿意，將≥75分計入滿意度。經(jīng)預試驗，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach α為0.86，效度系數(shù)為0.80。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 實施前后藥品人均配置速度比較

實施前藥品人均配置速度為(1.35±0.14)袋/min；實施后藥品人均配置速度為(2.11±0.20)袋/min。實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=16.473，P<0.001)。

2.2 實施前后配置差錯率比較

實施后藥品破損率、調(diào)配錯誤率、退藥錯配率及總差錯率低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 實施前后配置差錯率比較〔n(%)〕

2.3 實施前后擺藥差錯率比較

實施后輸液批次分配錯誤率、輸液貼簽錯誤率、成品輸液放置錯誤率及總差錯率低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 實施前后擺藥差錯率比較〔n(%)〕

2.4 實施前后核對包裝環(huán)節(jié)差錯率比較

實施后核對包裝錯誤率0.06%(10/17 164)低于實施前1.71%(283/16 580)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=266.294，P<0.05)。

2.5 實施前后工作人員風險管理認知比較

實施后設備運行、環(huán)境管理、針刺傷、體液污染4個維度評分高于實施前(P<0.05)，見表3。

表3 實施前后工作人員風險管理認知比較(分，

2.6 實施前后職業(yè)風險事件發(fā)生情況比較

實施后職業(yè)風險事件總發(fā)生率低于實施前(P<0.05)，見表4。

表4 實施前后職業(yè)風險事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.7 實施前后工作人員醫(yī)院感染率、工作人員滿意度比較

實施后工作人員醫(yī)院感染率低于實施前，工作人員滿意度高于實施前(P<0.05)，見表5。

表5 實施前后工作人員醫(yī)院感染率、工作人員滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

PIVAS是為確保靜脈輸液質(zhì)量而對輸液實施集中管理、集中配置的新模式〔8-10〕，但受工作量繁重、環(huán)節(jié)復雜、工作人員培訓等諸多因素影響，工作中難免會出現(xiàn)差錯，影響患者輸液安全〔11-12〕。因此加強PIVAS安全管理至關重要。

3.1 集中調(diào)配模式對內(nèi)部差錯發(fā)生的影響

順序作業(yè)工作模式是既往PIVAS常用工作順序，但其存在以下缺陷：①難以對無菌操作技術及無菌制劑調(diào)配精準性進行現(xiàn)場質(zhì)控；②在核對包裝間，即非潔凈控制區(qū)對空安瓿或空西林瓶，甚至非整支藥品進行核對包裝，極易增加轉(zhuǎn)移性污染發(fā)生風險；③易造成等工、怠工、勞動強度大等現(xiàn)象，造成人力資源浪費，降低工作效率。而PIVAS集中調(diào)配模式采用“一對一”輔助調(diào)配模式，可通過分工協(xié)作，保證調(diào)配流程流水線化、簡單化，省去空安瓿/西林瓶與成品輸液一一對應傳遞步驟，有利于改善傳統(tǒng)模式中等工、怠工現(xiàn)象，提高藥品人均配置速度，節(jié)省工作人員調(diào)配時間，提高工作效率。本研究結(jié)果顯示，實施后藥品人均配置速度高于實施前，提示集中調(diào)配模式應用于PIVAS，能有效加快藥品人均配置速度。

肖金艷等〔13〕通過內(nèi)部質(zhì)量控制體系組織的建立、質(zhì)量控制的關鍵指標及質(zhì)量控制效果3個方面對PIVAS實行全過程質(zhì)量控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，質(zhì)量控制指標合格率上升，同期差錯率得到下降，有助于規(guī)范各崗位工作流程，減少配制差錯，確保藥品配制質(zhì)量。趙向陽等〔14〕也認為，建立質(zhì)量管理體系有助于使藥室管理精細化及嚴謹化，提高門急診靜脈用藥集中配制中心工作質(zhì)量?；诖?，本研究數(shù)據(jù)表明，與實施前比較，實施后配置藥物總差錯率、擺藥總差錯率、核對包裝環(huán)節(jié)總差錯率均降低。分析原因：集中調(diào)配模式采用交叉作業(yè)工作方式，一方面可對無菌制劑調(diào)配無菌操作技術進行質(zhì)控，減少空安瓿/西林瓶中殘留藥品對環(huán)境的污染，保證成品輸液安全性，彌補傳統(tǒng)工作模式對無菌操作無現(xiàn)場質(zhì)控所致工作盲點；另一方面，重點核對藥品規(guī)格、劑量、顏色、非整支用量藥品是否混合調(diào)配精準等，不僅可優(yōu)化分批次、貼簽、排藥等工作流程，避免調(diào)配錯誤所致藥品浪費，還能為臨床提供更加安全、穩(wěn)定及有效的輸液產(chǎn)品，進一步確?；颊叩玫桨踩行У乃幬镏委煛?/p>

3.2 集中調(diào)配模式對工作人員職業(yè)防護及醫(yī)院感染的影響

Kang等〔15〕研究表明，PIVAS工作人員是發(fā)生職業(yè)損傷的高危人群，原因可能與其職業(yè)特點有關。報道還指出，PIVAS工作人員由于長時間、近距離接觸靜脈藥物、患者等，并執(zhí)行藥器拆零、開啟安瓿等多種侵入性操作，極易并發(fā)醫(yī)院獲得性感染〔16-17〕。李健榮等〔18〕說明，銳器損傷、皮膚接觸藥物是PIVAS工作人員醫(yī)院獲得性感染的獨立危險因素。本研究指出，實施后設備運行、環(huán)境管理、針刺傷、體液污染4個維度評分高于實施前，職業(yè)風險事件總發(fā)生率降低。PIVAS采用集中調(diào)配模式將事后處理轉(zhuǎn)化為事前預防，要求調(diào)配藥品時嚴格按照規(guī)定操作，抓好關鍵控制點，嚴格執(zhí)行標準作業(yè)程序，及時檢查糾正不按標準操作行為，并要求工作人員將空安瓿、空西林瓶核對無誤后直接丟入醫(yī)療廢物容器內(nèi)，避免玻璃碎屑劃破地面，造成因操作不當所致工作人員劃傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，集中調(diào)配模式應用于PIVAS能有效提高工作人員滿意度，考慮與差錯減少、工作效率提高、工作人員醫(yī)院感染率降低等因素有關。此外，集中調(diào)配模式實施過程中，應加強人文關懷，為工作人員營造一個安全、舒適的工作環(huán)境，構建和諧、積極的人文環(huán)境，從而激發(fā)工作人員工作熱情，減少工作負擔與壓力，進一步提高配置質(zhì)量。

綜上所述，PIVAS在集中調(diào)配模式下能有效提高藥品人均配置速度，減少配置藥物、擺藥及核對包裝環(huán)節(jié)差錯發(fā)生，增強風險管理認知，降低職業(yè)風險事件發(fā)生率及工作人員醫(yī)院感染率，提高工作人員滿意度。

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