客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試中的應(yīng)用

宋 蘭，孫 昊，張大明，薛華丹，陳 鈺，王 萱，宋 偉，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

我國(guó)放射科醫(yī)師的臨床從業(yè)人員量大，診斷水平和素質(zhì)參差不齊，因此亟待建立完善的臨床實(shí)踐能力教學(xué)培訓(xùn)及考評(píng)體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)有助于培養(yǎng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的放射科醫(yī)師，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)高素質(zhì)和技能全面的臨床醫(yī)師很重要[1]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)通過模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景多站循環(huán)考核，根據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全面、真實(shí)評(píng)估考生的理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能和臨床思維能力，具有良好的信度、可行性與重復(fù)性[2]，在國(guó)內(nèi)已廣泛用于住培過程考核及結(jié)業(yè)考核等[3- 6]。本文總結(jié)2014至2020年OSCE考試在北京市放射科住培結(jié)業(yè)考核中的具體實(shí)施及完善過程，為進(jìn)一步推廣全面測(cè)試住院醫(yī)師實(shí)踐能力的考核方案提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

放射科住培結(jié)業(yè)考核概況

北京協(xié)和醫(yī)院放射科自2014年9月在三年住院醫(yī)師一階段實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核中首次采用“多站式”O(jiān)SCE考試形式，截至2020年8月共進(jìn)行10次考試(2017至2019年為每年2次，余為每年1次)，每次設(shè)置考站6～7站，目前固定為7站?？己藘?nèi)容包括機(jī)考1站、X線平片基本功1站、系統(tǒng)病例讀片和溝通能力OSCE 5站。機(jī)考站44分，X線平片站6分，系統(tǒng)讀片及溝通能力OSCE站每站10分，總分100分，80分合格。2014至2020年參加住培實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核共999人次，考試人數(shù)逐年遞增(2014年96人～2020年159人)，考試通過率逐年升高(2014年83.3%～2020年93.7%)(表1)。

放射科住培結(jié)業(yè)考核OSCE設(shè)計(jì)與考試結(jié)果

考試對(duì)象住院醫(yī)師教育背景逐漸多樣化，2012年北京市啟動(dòng)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師并軌規(guī)范化培訓(xùn)，完成住培要求是其臨床醫(yī)學(xué)教育中最基本內(nèi)容。因此，放射科住院醫(yī)師、并軌專業(yè)學(xué)位研究生和臨床博士后3年住培結(jié)束后，經(jīng)相關(guān)職能部門資格審查合格后，可參加OSCE結(jié)業(yè)考試。

考站設(shè)置及考試內(nèi)容考試包括機(jī)考、多站式OSCE面試(溝通1站+系統(tǒng)病例讀片4站)及X線基本功考核三部分。(1)機(jī)考包括超聲、核醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)考核，放射科考核內(nèi)容為按系統(tǒng)分別閱讀病史及X線、CT或磁共振圖像后書寫影像報(bào)告。(2)X線讀片基本功考核，包括常見病、多發(fā)病的胸片、腹平片及骨片，基本覆蓋日常門急診常見場(chǎng)景。(3)系統(tǒng)病例讀片OSCE共6站(包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、頭頸神經(jīng)和骨骼肌系統(tǒng))，每位考生根據(jù)考號(hào)隨機(jī)分配4站?？忌韪鶕?jù)相關(guān)臨床資料分析影像學(xué)特征，形成診斷意見并提出合理的鑒別診斷，考官根據(jù)評(píng)分表細(xì)則詢問考生該疾病相關(guān)勝任力的問題。溝通技能OSCE站為必考的固定考站，考核形式為選用標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)進(jìn)行情景模擬或考生觀看或收聽一段錄制的模擬臨床工作場(chǎng)景的視頻或音頻，然后考生針對(duì)視/音頻內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。每位考生共參加5站OSCE，系統(tǒng)讀片4站加溝通技能1站。每個(gè)OSCE考站配備2名考官，分別對(duì)考生依照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，取其平均值作為考生該站的最終成績(jī)。

考試流程設(shè)計(jì)根據(jù)考核對(duì)象和目的進(jìn)行考核規(guī)劃。2014年北京市放射科住培實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核首次OSCE考試設(shè)為6站，之后綜合考慮考核人數(shù)、目標(biāo)及內(nèi)容，調(diào)整考站數(shù)量，至2015年開始固定為7站，其中系統(tǒng)病例讀片OSCE 4站、溝通能力OSCE 1站、X線基本功1站，時(shí)間共60 min(每站10 min，口試 9 min+1 min換站時(shí)間)，機(jī)考1站，時(shí)間80 min，總考試時(shí)長(zhǎng)140 min?？荚囍行脑O(shè)置獨(dú)立候考室，LED電子屏顯示考站分布，總控室負(fù)責(zé)每個(gè)考站的視頻監(jiān)控、考試時(shí)間提醒等。每次考試將考生隨機(jī)分為兩組，第一組為機(jī)考(人機(jī)對(duì)話形式)；同時(shí)，第二組進(jìn)行OSCE多站式面試及讀片基本功考核。結(jié)束后，兩組學(xué)員調(diào)換考試場(chǎng)地。每個(gè)OSCE考站配備壁掛式顯示屏，可向考生展示考試相關(guān)PPT或音視頻。考核結(jié)束后分別對(duì)考生及考官進(jìn)行問卷調(diào)查。

各類人員考前培訓(xùn)為確?？荚図樌瓿杉巴|(zhì)化，考前分別進(jìn)行考官、考生及考務(wù)培訓(xùn)。根據(jù)考生人數(shù)、各考站考核內(nèi)容，制訂所需考官人數(shù)并匹配相關(guān)專業(yè)，考官均從北京市各住培基地抽調(diào)副高級(jí)或以上職稱醫(yī)師。對(duì)考官進(jìn)行OSCE相關(guān)培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)示教，熟悉OSCE考站設(shè)置、介紹評(píng)分表使用、解讀并統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，保證成績(jī)客觀、公正、公平。臨考前進(jìn)行考生培訓(xùn)，向其發(fā)放考試任務(wù)卡片，包括輪轉(zhuǎn)順序、OSCE考站考場(chǎng)編號(hào)及考生任務(wù)。設(shè)計(jì)專門的考務(wù)流程并進(jìn)行考務(wù)培訓(xùn)，以維護(hù)考場(chǎng)紀(jì)律，保證考生有效隔離、考試環(huán)境不受干擾及考試公平性；OSCE多站式考核時(shí)，有專門考務(wù)人員播報(bào)考試開始和結(jié)束語音提示、引導(dǎo)考生換站，實(shí)現(xiàn)考試過程的高效與流暢。

命題原則及考評(píng)指標(biāo)考題難度與考核重點(diǎn)根據(jù)大綱要求確定，以崗位勝任力為導(dǎo)向，分層次重點(diǎn)考核住院醫(yī)師的專業(yè)能力、交流能力、合作能力、管理能力、健康宣教能力、科研能力和職業(yè)素養(yǎng)[7]。每站試題由命題專家組命題、審題專家審核，核定題目和標(biāo)準(zhǔn)答案，力求病例典型并具教學(xué)和考核意義、圖像清晰且標(biāo)注準(zhǔn)確、診斷及考核知識(shí)點(diǎn)明確，保證題目難易適中，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀、細(xì)化及操作性強(qiáng)。機(jī)考重點(diǎn)考核住院醫(yī)師的專業(yè)實(shí)踐能力和職業(yè)素養(yǎng)。X線基本功重點(diǎn)考核住院醫(yī)師對(duì)放射科最基礎(chǔ)的影像檢查技術(shù)—X線平片的掌握能力。系統(tǒng)讀片OSCE注重考核綜合分析疾病、診斷與鑒別診斷、X射線防護(hù)、對(duì)比劑使用指南、低劑量掃描原則、影像新技術(shù)應(yīng)用、新冠肺炎防護(hù)等相關(guān)內(nèi)容，通過啟發(fā)式提問對(duì)考生進(jìn)行全面、靈活、規(guī)范的考核，以評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握及分析、解決問題的能力，同時(shí)，重視考核住院醫(yī)師相對(duì)薄弱的知識(shí)點(diǎn)，確保培訓(xùn)全面。溝通OSCE側(cè)重考核考生處理臨床問題和與上級(jí)醫(yī)師、患者的語言和非語言溝通技能及運(yùn)用溝通技巧的能力。

考試結(jié)果2014至2020年，北京市放射科住院醫(yī)師參加住培結(jié)業(yè)考試總?cè)藬?shù)達(dá)999人，因OSCE考試形式逐步推廣普及，通過率逐年升高，平均通過率達(dá)85.4%(表1)。2017年起北京市住培結(jié)業(yè)考試增加一次補(bǔ)考，表1中統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以第一次考試成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)。

表1 2014至2020年北京市放射科住培一階段技能考試人數(shù)、平均分及通過率

OSCE考試質(zhì)量控制定期評(píng)價(jià)與多方位的反饋是住培質(zhì)量管理體系中實(shí)際教育活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)?？荚嚭罂忌膯柧碚{(diào)查可反饋?zhàn)≡横t(yī)師對(duì)考試流程安排、考核形式、試題難度、考官滿意度等多方面的評(píng)價(jià)；考官的問卷調(diào)查反饋其對(duì)考核形式、內(nèi)容的意見；同時(shí)可應(yīng)用難度、信度、區(qū)分度等客觀指標(biāo)評(píng)估考站設(shè)置，促進(jìn)考試的科學(xué)性和可靠性。放射科住培基地將針對(duì)結(jié)業(yè)考核考生的薄弱環(huán)節(jié)開展線上教學(xué)以期提高結(jié)業(yè)考核成績(jī)。同時(shí)，在新冠疫情下及后疫情時(shí)期積極配合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)政策，做好考場(chǎng)設(shè)置及現(xiàn)場(chǎng)考核預(yù)案。

放射科住培結(jié)業(yè)考試應(yīng)用OSCE的優(yōu)勢(shì)、成功的要素及優(yōu)化改革措施

OSCE考核的優(yōu)勢(shì)OSCE可根據(jù)大綱設(shè)計(jì)考核內(nèi)容及形式，考核時(shí)使用模具、經(jīng)培訓(xùn)的SP、事先錄制的音/視頻等，規(guī)劃組合不同臨床情景形成多站式考核，內(nèi)容靈活多變，使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分表，客觀、公平、公正地全面考核考生對(duì)臨床基本技能的掌握情況。通常基于考核對(duì)象和目標(biāo)設(shè)立站點(diǎn)數(shù)，一般為6～20站。站點(diǎn)少，任務(wù)單一、可靠性高；站點(diǎn)多，考核任務(wù)可更多樣；設(shè)置時(shí)需兼顧可行性、可靠性和有效性。亦可分設(shè)長(zhǎng)、短站點(diǎn)，盡可能地模擬臨床實(shí)際診治過程。

OSCE成功的要素OSCE考核需要完備的考場(chǎng)條件及配套硬件、大量考務(wù)人員及放射科、教育處、保衛(wèi)處等多部門協(xié)調(diào)配合，且考試流程復(fù)雜，考前需要周密規(guī)劃設(shè)計(jì)。成功的OSCE，需要考試站點(diǎn)設(shè)置合理，包括臨床場(chǎng)景的選擇、站點(diǎn)數(shù)、各站點(diǎn)考核能力覆蓋度、輪轉(zhuǎn)時(shí)間等，設(shè)計(jì)合理的評(píng)分表、準(zhǔn)備合格的SP、標(biāo)準(zhǔn)化溝通考試音視頻等，此外，考前需要進(jìn)行考官培訓(xùn)、必要的考生培訓(xùn)、詳細(xì)認(rèn)真的考務(wù)規(guī)劃和具備配套硬件，以上都是OSCE成功的必要要素。

OSCE考核優(yōu)化改革

溝通技能考核方式優(yōu)化：美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)為人際關(guān)系和溝通技巧是所有專業(yè)領(lǐng)域住院醫(yī)師的核心能力[8]?！皽贤寄堋笔荗SCE考核的難點(diǎn)，放射科住培結(jié)業(yè)考試實(shí)行OSCE以來，除2014年采用SP，后續(xù)所有考試均采用情景視頻或音頻，同時(shí)在考前擬定統(tǒng)一、科學(xué)的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考查住院醫(yī)師共情能力和溝通能力等。溝通考核采用情景設(shè)計(jì)視頻或音頻模式能夠保障培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)的一致性和重復(fù)性[9- 10]，既符合日常工作溝通情景，又能夠依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和信息化技術(shù)建立相應(yīng)題庫(kù)，降低考試的時(shí)間成本和人力成本。盡管SP考前也會(huì)參加標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，但仍會(huì)存在個(gè)體間差異，進(jìn)而影響考生考試效果。

評(píng)分表完善優(yōu)化：詳細(xì)、統(tǒng)一的評(píng)分指標(biāo)是考核體系的核心內(nèi)容，近年逐步細(xì)化評(píng)分表層次，加強(qiáng)評(píng)分指標(biāo)的科學(xué)性，避免考官主觀意識(shí)影響。且自2019年將紙質(zhì)版評(píng)分表更進(jìn)為電子版評(píng)分表，既提高了成績(jī)匯總效率、避免各站點(diǎn)成績(jī)統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，又節(jié)省了考試后進(jìn)行紙質(zhì)版評(píng)分表收集歸類、各站點(diǎn)成績(jī)錄入等所需的大量人力物力。

結(jié) 語

北京協(xié)和醫(yī)院放射科經(jīng)過多年探索與實(shí)踐創(chuàng)新，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，并逐漸優(yōu)化OSCE考核流程和考評(píng)細(xì)節(jié)，建設(shè)公正、準(zhǔn)確、有效的考評(píng)體系，有利于培養(yǎng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化的放射科醫(yī)師，并為其他學(xué)科或地區(qū)的相關(guān)住培工作提供參考和引領(lǐng)作用。未來，放射科住培基地將進(jìn)一步豐富教學(xué)方法與手段，加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)，積極探索對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)等過程性評(píng)價(jià)，增進(jìn)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力與臨床思維能力的評(píng)估，促進(jìn)放射專業(yè)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)師隊(duì)伍培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。