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    CAD整合入前列腺多參數(shù)MRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告:低經(jīng)驗(yàn)讀片者診斷效能研究

    2020-10-27 03:02:30朱麗娜高歌劉義韓超馬明明王慧慧王霄英
    放射學(xué)實(shí)踐 2020年10期
    關(guān)鍵詞:讀片癌灶放射科

    朱麗娜,高歌,劉義,韓超,馬明明,王慧慧,王霄英

    多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance,mpMRI)被認(rèn)為是診斷前列腺癌重要影像學(xué)方法[1,2]。由于mpMRI技術(shù)復(fù)雜性,前列腺mpMRI診斷準(zhǔn)確性具有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)依賴性。為提高前列腺mpMRI診斷一致性并促進(jìn)其流程化,前列腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2,PI-RADS v2)推薦使用結(jié)構(gòu)化報(bào)告[1]。 研究表明結(jié)構(gòu)化報(bào)告提高了報(bào)告的可讀性,為臨床決策提供了準(zhǔn)確的信息,提高了外科醫(yī)生的滿意度[3,4]?;趍pMRI的前列腺計(jì)算機(jī)輔助診斷(computer-aided diagnosis,CAD)系統(tǒng)近年來成為熱門研究領(lǐng)域,研究結(jié)果提示其具有較高的獨(dú)立診斷效能[5-7],但關(guān)于CAD臨床植入研究較少。本研究模擬真實(shí)臨床工作場(chǎng)景,評(píng)估將CAD作為“第二讀片者”整合入前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告中對(duì)低經(jīng)驗(yàn)一線放射科醫(yī)師診斷效能影響。

    材料與方法

    1.一般資料

    回顧性搜集2015年2月-2016年9月在MR(飛利浦Achieva 3.0T TX)掃描儀上行前列腺mpMRI檢查前列腺疾病初診患者(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):①以定性診斷為目的行前列腺mpMRI檢查,血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)>4 ng/mL;②前列腺mpMRI檢查序列完整;③mpMRI檢查后3個(gè)月內(nèi)行前列腺系統(tǒng)穿刺(5區(qū)13針)和(或)前列腺根治術(shù),其中前列腺癌患者均獲得前列腺根治術(shù)后逐層切片病理結(jié)果;穿刺陰性患者隨訪時(shí)間>1年,穿刺次數(shù)≥2次,復(fù)查PSA無明顯升高或者復(fù)查mpMRI影像大致同前。排除標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)R檢查前3個(gè)月內(nèi)接受前列腺穿刺檢查;②前列腺mpMRI圖像有明顯偽影。

    最終30例患者納入本研究,年齡46~77歲,平均(61.3±9.6)歲, PSA 4.1~68.9 ng/mL,中位數(shù)10.9 ng/mL。其中前列腺根治術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌13例,Gleason評(píng)分3+4分7例、4+3分3例、5+3分1例,4+5分2例。經(jīng)前列腺穿刺陰性且隨訪1年以上被認(rèn)為非癌者17例。由1名具有5年前列腺mpMRI診斷經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師和1名泌尿系統(tǒng)病理專家共同對(duì)13例前列腺癌患者mpMRI圖像及逐層切片病理進(jìn)行匹配。本研究定義前列腺臨床顯著癌為Gleason評(píng)分≥3+4分,最終21個(gè)前列腺臨床顯著癌灶納入本研究,平均最大徑線(1.42±0.68) cm。

    表1 前列腺mpMRI掃描主要序列

    2.CAD整合入前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告

    本單位研發(fā)前列腺CAD系統(tǒng)基于T2WI、DWI/ADC及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像,采用3層結(jié)構(gòu)前饋性人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)作為分類器,對(duì)前列腺癌的檢出具有較高的靈敏度及特異度[8,9]。CAD預(yù)測(cè)結(jié)果可輸出前列腺癌的預(yù)測(cè)圖,標(biāo)紅區(qū)域提示癌區(qū)(圖1)。

    在本單位患者完成前列腺mpMRI檢查后,mpMRI圖像可同時(shí)傳至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)和CAD系統(tǒng),CAD系統(tǒng)自動(dòng)運(yùn)行程序,然后將前列腺癌預(yù)測(cè)圖返回到結(jié)構(gòu)化報(bào)告系統(tǒng)。此全自動(dòng)處理過程僅需要1~2 min。放射科醫(yī)師加載mpMRI圖像閱片時(shí)讀者可在結(jié)構(gòu)化報(bào)告用戶界面上找到“CAD結(jié)果”按鈕。點(diǎn)擊該按鈕可彈出CAD預(yù)測(cè)圖(圖1)。

    3.讀片方案

    18名讀片者均為本院較低年資一線放射科醫(yī)師,其中9名讀片者對(duì)前列腺mpMRI診斷經(jīng)驗(yàn)為1年,6名讀片者的診斷經(jīng)驗(yàn)為2年,其余3名讀片者的診斷經(jīng)驗(yàn)為3年,平均每人每年完成50~150份前列腺mpMRI報(bào)告。

    為模擬真實(shí)臨床閱片工作場(chǎng)景,在放射信息系統(tǒng)(radiology information system,RIS)對(duì)納入本研究的30例患者建立新的匿名賬號(hào)信息,并在PACS上為對(duì)應(yīng)病例匹配前列腺mpMRI圖像。18名讀片者使用前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告[10](圖1)對(duì)病例進(jìn)行獨(dú)立盲法評(píng)估。首先,讀片者瀏覽mpMRI圖像,讀片方式同日常臨床工作流程,在結(jié)構(gòu)化報(bào)告前列腺39分區(qū)矢量圖[1,10]上勾選出可疑病灶的位置,并對(duì)病灶進(jìn)行PI-RADS評(píng)分,若有多個(gè)病灶可分別在矢量圖上勾選并進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分,并完成完整前列腺結(jié)構(gòu)化報(bào)告。該過程診斷時(shí)間為t1。然后,讀片者根據(jù)個(gè)人主觀需求,在編輯框中勾選是否需要CAD輔助診斷(圖1),該選項(xiàng)為調(diào)查信息,不管勾選“是”還是“否”,均需進(jìn)行下一步。最后,讀片者瀏覽CAD預(yù)測(cè)圖,對(duì)以上診斷報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行修改如病灶定位、評(píng)分等(圖1),該過程診斷時(shí)間為t2。記錄對(duì)評(píng)估正確性的診斷信心(5分制評(píng)定:5-非??隙?;4-肯定;3-不確定;2-不肯定;1-非常不肯定)。讀片者從打開結(jié)構(gòu)化報(bào)告系統(tǒng)開始閱片至提交報(bào)告整個(gè)過程每一步操作時(shí)間均自動(dòng)記錄在結(jié)構(gòu)化報(bào)告系統(tǒng)中。

    圖1 CAD整合入前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告截圖

    表2 18名讀片者使用CAD前、后對(duì)前列腺臨床顯著癌的診斷效能

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以PI-RADS>3分判為診斷前列腺臨床顯著癌陽性,PI-RADS≤3判為診斷前列腺臨床顯著癌陰性[11,12]。以患者為研究單位分析時(shí),按照患者例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),當(dāng)一個(gè)患者存在多個(gè)病灶時(shí)則以最大PI-RADS評(píng)分為患者最終PI-RADS評(píng)分,分別評(píng)價(jià)讀片者使用CAD前、后對(duì)前列腺臨床顯著癌檢出的靈敏度、特異度。以病灶為研究單位分析時(shí),按照病灶數(shù)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì),評(píng)價(jià)讀片者使用CAD前、后對(duì)癌灶檢出的靈敏度,并分析讀片者對(duì)PI-RADS評(píng)分修改情況及需求率。讀片者使用CAD前、后的診斷時(shí)間(t1 vs. t1+t2)及診斷信心比較均采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖2 男,49歲,PSA 10.0ng/mL,前列腺尖部前纖維基質(zhì)帶及移行帶癌。a) T2WI上局部為低信號(hào)(箭); b) DWI上呈局限性高信號(hào)(箭); c) ADC圖表現(xiàn)為局限性低信號(hào)(箭); d) CAD預(yù)測(cè)圖標(biāo)紅(箭); e) 前列腺根治術(shù)后切片病理為前列腺腺癌(虛線),Gleason評(píng)分3+4,突破被膜,PT3a。

    結(jié) 果

    1.以患者為研究單位分析

    18名讀片者均順利完成該讀片流程,使用CAD前、后對(duì)前列腺臨床顯著癌的診斷效能如表2。CAD獨(dú)立診斷前列腺臨床顯著癌的靈敏度為12/13。18名讀片者使用CAD后平均靈敏度從83.8%提高至90.6%。11/18的讀片者使用CAD后的靈敏度高于使用CAD前,從61.5%~92.3%提高至76.9%~100%;其余讀片者使用CAD后靈敏度無變化。CAD獨(dú)立診斷前列腺臨床顯著癌的特異度為14/17。18名讀片者使用CAD后平均特異度從76.1%提高至82.7%。其中8/18的讀片者使用CAD后的特異度高于使用CAD前,從52.9%~88.2%提高至76.5%~100%; 5/18的讀片者使用CAD后特異度無變化; 5/18的讀片者使用CAD后特異度略低于使用CAD前,從76.5%~94.1%降至70.6%~82.4%。

    2.以病灶為研究單位分析

    13例前列腺臨床顯著癌患者中,共包括21個(gè)癌灶。CAD獨(dú)立檢出癌灶的靈敏度為19/21。18名讀片者使用CAD后檢出癌灶的平均靈敏度由83.6%提高至90.2%。其中16/18的讀片者使用CAD后的檢出癌灶的靈敏度高于使用CAD前, 14/21~20/21提高至16/21~21/21;其余讀片者使用CAD后靈敏度無變化。具體分析讀片者使用CAD前、后對(duì)癌灶的PI-RADS評(píng)分變化情況(表3):其中CAD幫助讀片者檢出的癌灶主要是位于尖部的較小癌灶(圖2),最大徑均<1.5 cm,分別有4/18~9/18的讀片者修改并提高其PI-RADS評(píng)分;而對(duì)于位于外周帶最大徑≥1.4 cm的癌灶,18名讀片者使用CAD前后評(píng)分均無變化,且對(duì)于這些癌灶檢出的靈敏度均達(dá)100%。進(jìn)一步分析讀片者對(duì)CAD的需求率(表3):對(duì)于位于尖部小癌灶的病例,讀片者在調(diào)查中選擇CAD進(jìn)一步輔助診斷的人數(shù)最多,占所有讀片者的13/18~17/18;對(duì)于位于外周帶最大徑≥1.4 cm的癌灶,在調(diào)查中選擇CAD進(jìn)一步輔助診斷的讀片者較少。

    3.診斷信心及診斷時(shí)間

    使用CAD后,讀片者的診斷信心評(píng)分由4.0±0.5提高至4.6±0.2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.382,P=0.001)。此外,讀片者使用CAD前、后每個(gè)病例的診斷時(shí)間分別為(9.3±2.6)分鐘、(10.0±2.8)分鐘,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.724,P<0.001),使用CAD后每個(gè)病例平均診斷時(shí)間增加了0.7分鐘。

    討 論

    近年已有較多基于機(jī)器學(xué)習(xí)特別是深度學(xué)習(xí)的前列腺CAD系統(tǒng)研發(fā)成功,并在前列腺癌預(yù)測(cè)中取得較高效能[6,13-15]。Lemaitre等[16]總結(jié)了40多個(gè)前列腺CAD系統(tǒng)獨(dú)立診斷前列腺癌的靈敏度為74%~100%,特異度為43%~93%。但既往研究顯示當(dāng)放射科醫(yī)師與CAD合作時(shí)的診斷效能并未如預(yù)期的基于他們各自獨(dú)立的診斷效能高[17]。Hambrock等[18]研究表明讀片者先獨(dú)立評(píng)估前列腺mpMRI之后再參考CAD結(jié)果(即CAD作為“第二讀片者”)可提高低經(jīng)驗(yàn)讀片者對(duì)前列腺良惡性病灶的鑒別能力,低經(jīng)驗(yàn)讀片者使用CAD后可達(dá)到高經(jīng)驗(yàn)讀片者診斷水平,但高經(jīng)驗(yàn)讀片者使用CAD后診斷效能無明顯提高。Niaf等[19]研究中CAD亦是作為“第二讀片者”,結(jié)果表明CAD可提高讀片者診斷前列腺癌的特異度。需要指出的是這些研究中CAD僅對(duì)預(yù)先標(biāo)注的病灶進(jìn)行惡性程度的預(yù)測(cè),且讀片者參考CAD預(yù)測(cè)結(jié)果后僅評(píng)估這些標(biāo)注病灶的良惡性,這在實(shí)際臨床工作中可行性并不高。研究[20]表明讀片者在常規(guī)前列腺mpMRI診斷之前使用CAD(即CAD作為“第一讀片者”)可以提高讀片者對(duì)前列腺癌檢出的靈敏度,但特異度減低。該研究中讀片者僅在CAD預(yù)測(cè)的癌灶中檢出其認(rèn)為的真陽性病灶作為最終診斷,因此除非該前列腺CAD的靈敏度足夠高至接近100%,否則CAD作為“第一讀片者”潛在漏診的可能性將限制其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

    表3 讀片者使用CAD后評(píng)分修改情況及對(duì)CAD的需求率

    現(xiàn)階段放射科醫(yī)師在前列腺mpMRI的診斷中仍處于核心地位,在CAD輔助下仍由放射科醫(yī)師做出最終的診斷[21]。CAD應(yīng)用于臨床需要符合放射科實(shí)際工作場(chǎng)景,輸出結(jié)果無縫整合入工作流程中能夠提高放射科醫(yī)師的診斷水平,并有良好的用戶體驗(yàn)[22]。前列腺CAD廣泛應(yīng)用于臨床之前還需要更多的研究探索放射科醫(yī)師與CAD的相互作用。

    本研究顯示不管是以患者為單位還是以病灶為單位分析,18名讀片者使用CAD后對(duì)前列腺臨床顯著癌檢出的平均靈敏度均高于使用CAD前,但稍低于CAD獨(dú)立診斷的靈敏度。不同的讀片者對(duì)CAD的接受度并不相同,CAD幫助部分讀片者檢出了一些之前漏診的癌灶,但有的讀片者則很少接受CAD的預(yù)測(cè)病灶而使CAD失去了其潛在的輔助價(jià)值。18名讀片者使用CAD后的平均特異度高于讀片者獨(dú)立診斷或CAD獨(dú)立診斷的特異度。特別是對(duì)于一些外周帶局限性炎癥及移行帶增生結(jié)節(jié)病變,讀片者使用CAD之后PI-RADS評(píng)分減低,有8名讀片者使用CAD后的特異度高于使用CAD之前。但有5名讀片者在診斷中接受了CAD預(yù)測(cè)的假陽性病灶,使用CAD后的特異度甚至低于使用CAD前。有時(shí)放射科醫(yī)師鑒別CAD預(yù)測(cè)的病灶是真陽性還是假陽性遠(yuǎn)比想象中困難[22],是接受還是拒絕CAD預(yù)測(cè)的病灶,其中重要的影響因素為讀片者對(duì)CAD的信任度[17]。若讀片者對(duì)CAD信任度較低,則較高效能的CAD也失去了其存在價(jià)值,有研究中CAD對(duì)讀片者的診斷效能并無提高[23];若讀片者過分依賴CAD,則會(huì)導(dǎo)致讀片者出現(xiàn)一些獨(dú)立診斷時(shí)不會(huì)犯的錯(cuò)誤;讀片者對(duì)CAD恰當(dāng)?shù)男湃尾拍艹浞职l(fā)揮二者合作的優(yōu)勢(shì)。這之間的權(quán)衡可能取決于讀片者自身對(duì)mpMRI診斷水平以及對(duì)CAD使用經(jīng)驗(yàn)[22]。一方面可提高讀片者對(duì)CAD原理、局限性及既往診斷效能認(rèn)識(shí),還需要更多臨床實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)。隨著技術(shù)的發(fā)展,還需逐漸探索提高CAD的診斷效能,增加讀片者對(duì)CAD的信任度。

    進(jìn)一步分析讀片者使用CAD前、后對(duì)21個(gè)癌灶的PI-RADS評(píng)分變化。這些癌灶中對(duì)于位于尖部的較小癌灶,使用CAD后讀片者PI-RADS評(píng)分提高的人數(shù)最多,且在調(diào)查中,對(duì)于這些病例,讀片者對(duì)CAD的需要率也較高,提示CAD可能對(duì)這類病變的檢出幫助較大。其中一個(gè)位于尖部病灶,對(duì)應(yīng)的DWI圖像信噪比稍差,病灶不易觀察, 6名讀片者獨(dú)立診斷時(shí)漏診而在使用CAD后檢出。但對(duì)于位于外周帶直徑≥1.4 cm的癌灶,即PI-RADS為4、5分,使用CAD后幾乎沒有讀片者修改評(píng)分,且在調(diào)查中讀片者對(duì)CAD的需求率也較低,提示讀片者對(duì)于較大的典型癌灶的檢出已具備較高的靈敏度[24],因此CAD對(duì)此類病變?cè)\斷額外幫助不大。

    18名讀片者對(duì)前列腺CAD作為“第二讀片者”的閱片模式接受度較好,均順利完成了該30例病例。使用CAD后讀片者平均診斷信心有了明顯提高(P=0.001)。18名讀片者使用CAD后平均每個(gè)病例的診斷時(shí)間增加0.7 min,尚在臨床接受范圍內(nèi),隨著讀片者CAD的使用經(jīng)驗(yàn)的增加,診斷時(shí)間可能會(huì)減少。

    本研究的局限性:①回顧性研究且病例數(shù)較少;②18名讀片者均為較低年資的一線放射科醫(yī)師,而CAD對(duì)高經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師診斷效能的影響還需要更多的研究;③設(shè)計(jì)按照常規(guī)臨床工作流程,未設(shè)定感興趣區(qū)進(jìn)行PI-RADS評(píng)分,而是讀片者自己檢出前列腺內(nèi)病灶并進(jìn)行PI-RADS評(píng)分,因此無法全面進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

    本研究模擬真實(shí)臨床工作場(chǎng)景,多名低經(jīng)驗(yàn)一線放射科醫(yī)師共同參與讀片,結(jié)果顯示將CAD作為“第二讀片者”整合入前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)化報(bào)告中讀片者的平均靈敏度及特異度度均高于讀片者獨(dú)立診斷,平均診斷信心顯著提高,不同讀片者對(duì)CAD的接受度不同。

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