視頻教學(xué)結(jié)合雙評分系統(tǒng)對提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腹腔鏡手術(shù)的研究

梁耿祺 關(guān)禮賢 趙振華 廖俊發(fā) 徐 勛

華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東佛山 528200

腹腔鏡手術(shù)操作技能知識學(xué)習(xí)和掌握是外科住院醫(yī)師規(guī)范化管理培訓(xùn)的重要內(nèi)容[1]。 目前還沒有關(guān)于手術(shù)視頻教學(xué)作為培訓(xùn)資源的標準認證或規(guī)定[2]，也沒有對規(guī)培醫(yī)師作為術(shù)者提交的手術(shù)視頻進行教學(xué)效果評估和量化評分的模板[3]。因此，迫切需要開發(fā)一種標準化的循證外科教育方法和一套不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的教學(xué)管理系統(tǒng)和方法。 Martin 等[4]制定了一個技術(shù)技能的目標結(jié)構(gòu)化評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS）的總體評分量表，隨后Vassiliou 等[5]開發(fā)了另一個叫總體腹腔鏡技能的操作評估 （global operation assessment of laparoscop ic skills，GOALS）系統(tǒng)，用來評估腹腔鏡手術(shù)技能。GOALS和OSATS 雙評分系統(tǒng)用在腹腔鏡手術(shù)技能技巧規(guī)范化培訓(xùn)的評估在國外已經(jīng)非常普遍，而在國內(nèi)還未得到重視。 近幾十年來，視頻教學(xué)（video coaching，VC）系統(tǒng)在各種技術(shù)技能領(lǐng)域得到良好發(fā)展和廣泛應(yīng)用。因此， 本研究通過比較視頻教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方式方法，評估視頻教學(xué)結(jié)合雙評分系統(tǒng)對規(guī)培醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)提高的效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 1 月至 2020 年 1 月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院的24 名規(guī)培醫(yī)師作為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為分為試驗組（12 例）和對照組（12 例）。試驗組中，男 11 例，女 1 例；年齡（27.58±0.79）歲；既往腹腔鏡手術(shù)（2.08±0.67）例。 對照組中，男 10 例，女2 例；年齡（27.67±0.65）歲；既往腹腔鏡手術(shù)（2.00±0.60）例，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，參與本研究的外科規(guī)培住院醫(yī)生均簽署研究同意書。 納入標準：①全日制本科及以上學(xué)歷畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生；②本科和學(xué)術(shù)型碩士進入第三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以及學(xué)術(shù)型博士進入第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；③具有醫(yī)師資格證書的住院醫(yī)師。排除標準：①中途各種原因辭職人員；②住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核不合格人員。

1.2 方法

在入組別前所有研究對象均作為助手完成同類入門級腹腔鏡手術(shù)并記錄GOALS 和OSATS 評分。所有帶教老師均具有科室副主任醫(yī)師以上的資質(zhì)，具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和獨立操作高難度腹腔鏡手術(shù)能力。試驗組為規(guī)培醫(yī)生提供了腹腔鏡手術(shù)視頻模塊教學(xué)，分為基礎(chǔ)手術(shù)技能教學(xué)、一般簡單手術(shù)技能教學(xué)、普通常見手術(shù)教學(xué)、罕見復(fù)雜手術(shù)技能教學(xué)和術(shù)中常見并發(fā)癥及處理五大模塊[6]。 同時要求試驗組利用信息網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)會議觀看?？剖中g(shù)直播，學(xué)習(xí)優(yōu)秀教授手術(shù)技能。最后試驗組要求錄制自己參與的手術(shù)視頻，以便回顧自己的手術(shù)和手術(shù)中的細節(jié)，并與標準化的手術(shù)視頻進行對比總結(jié)學(xué)習(xí)[7]。 對照組通過帶教老師的課堂教學(xué)和模擬室干箱手術(shù)模擬教學(xué)。

兩組規(guī)培醫(yī)生經(jīng)過1 年培訓(xùn)后，所有參與者獲得規(guī)培合格結(jié)業(yè)證后獨立完成1 次入門級難度的腹腔鏡手術(shù)的主刀，并進行手術(shù)視頻全程錄制和存儲在文檔中。 由同兩個負責(zé)教學(xué)的有經(jīng)驗的外科醫(yī)生根據(jù)GOALS 和OSATS 評分系統(tǒng)進行雙盲評分。

1.3 觀察指標及評價標準

采用5 項總體評分量表的OSATS[4]和GOALS[5]評分系統(tǒng)對兩組人員腹腔鏡基本操作技能進行對比研究。 兩量表均采用5 分李克特量表進行評分，錨定點為 1、3 和 5 分，其中“1 分”代表最低性能水平，而“5 分”被認為為理想性能。GOALS 評分表的總分是5 分個項目的分數(shù)的總和，最高總分為25 分；而OSATS 評分表的總分是7 個項目的分數(shù)的總和，最高總分為 35 分（表 1~2）。

表1 GOALS 評分量表

表2 OSATS 評分量表

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗， 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組培訓(xùn)前的GOALS 評分和OSATS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組培訓(xùn)后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓(xùn)前，且試驗組培訓(xùn)后的GOALS 和OSATS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3、圖 1）。

表3 兩組培訓(xùn)前后GOALS 和OSATS 評分的比較（分，）

表3 兩組培訓(xùn)前后GOALS 和OSATS 評分的比較（分，）

組別 GOALS OSATS試驗組（n=12）培訓(xùn)前培訓(xùn)后t 值P 值對照組（n=12）培訓(xùn)前培訓(xùn)后t 值P 值10.67±1.92 19.00±1.71 13.451＜0.001 13.08±2.64 25.42±1.88 12.302＜0.001 t 培訓(xùn)前組間比較值P 培訓(xùn)前組間比較值t 培訓(xùn)后組間比較值P 培訓(xùn)后組間比較值11.00±1.65 14.33±2.15 3.403 0.006 0.456 0.653 5.897＜0.001 13.33±2.84 20.25±2.70 5.421＜0.001 0.233 0.825 5.438＜0.001

圖1 兩組培訓(xùn)前后GOALS 和OSATS 評分的變化

3 討論

手術(shù)技能的教育和培訓(xùn)，尤其是腹腔鏡手術(shù)技能的教育和培訓(xùn)，是當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。 雖然講座和教科書可以提供理論知識，但外科技術(shù)仍然需要通過視頻信息技術(shù)模仿強化訓(xùn)練得以提高，使用視頻教學(xué)引起了越來越多的關(guān)注[1，8-9]，通過手術(shù)視頻教學(xué)與討論相結(jié)合來彌補傳統(tǒng)教學(xué)的局限性[10]。 有研究發(fā)現(xiàn)微視頻的引入，使教學(xué)更加直觀和生動，更容易讓學(xué)生理解和掌握[11]，在任何時間、地點都可以觀看視頻學(xué)習(xí)， 極大地提高了教學(xué)效率[12]，基于視頻的外科教學(xué)能有效提高住院醫(yī)師的外科技能[13]。 大部分外科住院醫(yī)生對于手術(shù)視頻很感興趣，可以更加直觀的了解組織器官的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)方式和術(shù)中并發(fā)癥等內(nèi)容[14]。 帶教老師在培訓(xùn)的過程當中提供視頻資料并進行手術(shù)操作展示，可以讓規(guī)培醫(yī)生更加直觀生動地了解和掌握關(guān)鍵知識[15]。

長期以來，醫(yī)學(xué)教育工作者一直在尋找能夠客觀地衡量外科培訓(xùn)評估教學(xué)效果的方法和工具[16]。因此，本研究采用國外流行多年被證明效果顯著的GOALS和OSATS 雙評分系統(tǒng)課程來評估外科手術(shù)教學(xué)[1]。雙評分系統(tǒng)更客觀和容易地評估外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)能力[17]。

腹腔鏡手術(shù)涉及到人機環(huán)境， 需要能夠使用二維視圖，減少自由度，并減少觸覺反饋。 同時，外科醫(yī)生還受到支點效應(yīng)以及腹部內(nèi)器械部分運動受限的挑戰(zhàn)。 GOALS 評分包括的五個項目是專門針對腹腔鏡技術(shù)的[5]，而OSATS 評分包括的七個項目針對的是通用的外科技能， 兩個評分系統(tǒng)的項目包括了所有評估手術(shù)技能方面的項目。 兩者結(jié)合對外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腹腔鏡手術(shù)技能評估將更可靠性和更充分。 這兩種評分系統(tǒng)將對微創(chuàng)手術(shù)的實踐和培訓(xùn)產(chǎn)生重大影響， 為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供更高效的教育經(jīng)驗。

本研究結(jié)果顯示， 兩組培訓(xùn)前的GOALS 評分和OSATS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組培訓(xùn)后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓(xùn)前，且試驗組培訓(xùn)后的GOALS 和OSATS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示試驗組的手術(shù)技能的提高比對照組更明顯。分析原因為試驗組參與者可以通過自我手術(shù)視頻錄制學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)識別他們的錯誤和弱點，并在后續(xù)操作中改正。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更長，使用視頻回顧可以更有效地學(xué)習(xí)和提高技術(shù)技能[18]。 經(jīng)過培訓(xùn)后，試驗組培訓(xùn)后GOALS 和OSATS 的評分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示視頻教學(xué)培訓(xùn)方式對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高作用明顯。 而對照組培訓(xùn)后GOALS和OSATS 的評分均高于培訓(xùn)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但均沒有試驗組評分提高幅度大。 本研究仍有一些具有局限性。 首先，參與者的數(shù)量仍需進行進一步增加以擴大樣本量以便更進一步研究分析評估；其次，一些手術(shù)縫合技能不能僅僅通過視頻教學(xué)來提高，模擬練習(xí)也發(fā)揮著重要影響作用。

綜上所述，視頻教學(xué)結(jié)合雙評分系統(tǒng)可以使規(guī)培醫(yī)師更容易學(xué)習(xí)和掌握腹腔鏡手術(shù)操作，提高技術(shù)和技能，與傳統(tǒng)教學(xué)相比更加客觀、方便、有效。