牛奶相關(guān)癥狀評分在基層醫(yī)院中早期識別嬰兒牛奶蛋白過敏的應(yīng)用價值

陳東長 王英洪 肖 文

1.江西省贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學院兒科，江西贛州 341000；2.江西省贛州蓉江新區(qū)高校園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西贛州 341000；3.江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西贛州 341000

牛奶蛋白過敏（cow′s-milk protein allergy，CMPA）是指人體對一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)，研究顯示，有5%～15%的嬰兒攝入牛奶蛋白質(zhì)會發(fā)生異常反應(yīng)和臨床表現(xiàn)， 只有 2%～7.5%屬于 CMPA[1]。CMPA 表現(xiàn)很隱蔽，癥狀無特異性，多以胃腸道如便秘、便血、腹瀉、嘔吐為表現(xiàn)，也可累及皮膚（濕疹、特應(yīng)性皮炎等）、呼吸道（哮喘、咳嗽）等表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，體重身高落后，影響患兒的生長發(fā)育，嚴重情況下可能導(dǎo)致過敏性休克死亡[2-3]。 嬰兒CMPA 的診斷，目前最有效又方便的診斷方法是食物回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗，但該試驗需要家長配合，在飲食管理、激發(fā)試驗的監(jiān)護、病情進展、隨訪等方面要求極為嚴格，往往面臨家長依叢性不好、不理解病情等問題[4]。 如何在早期能更加高效、便捷地進行CMPA篩查，讓患兒早期得到有效治療和干預(yù)，是臨床醫(yī)生一直努力的方向。 牛奶相關(guān)癥狀評分（cow′s milk-related symptom score，CoMiSS）是由過敏癥兒童專家制定的針對兒童早期CMPA 的篩查工具，目前廣泛用于歐美發(fā)達國家，在我國北上廣等城市的兒科臨床領(lǐng)域中也開始應(yīng)用，但研究報道較少。基于此，本研究探討CoMiSS 評分在基層醫(yī)院疑似CMPA 早期識別中的應(yīng)用價值， 以探索符合基層醫(yī)院的CMPA 診療方式，推廣符合基層醫(yī)院的CMPA 診療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至 2020 年6 月贛州蓉江新區(qū)高校園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疑似CMPA 的嬰兒40 例作為研究對象。 其中男 23 例，女 17 例；月齡 4～12 個月，平均（5.50±0.37）個月；體重 3～8 kg，平均（5.22±0.86）kg；其中混合喂養(yǎng) 26 例，人工喂養(yǎng) 14 例，均未添加輔食。 納入標準：①月齡4～12 個月；②存在疑似牛奶蛋白過敏癥狀表現(xiàn)者[6]；③家長對本研究知情同意，同意進行食物回避和激發(fā)試驗，并簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性及免疫缺陷性疾病者，合并嚴重全身性疾病者；②合并有牛奶蛋白過敏性休克史者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，符合醫(yī)學倫理。

1.2 方法

1.2.1 CoMiSS 評分篩查 40 例疑似CMPA 的嬰兒均進行CoMiSS 評分篩查。 采用CoMiSS 評分表，該評分表分為六項，涉及哭鬧、返流、布里斯托評分、皮膚癥狀、呼吸道癥狀等，每項均有若干小選項，對患兒的癥狀進行評分匯總，總分≥12 分即應(yīng)懷疑CMPA[5]。 評分≥12 分的嬰兒定為篩查陽性為A 組， 評分＜12 分的嬰兒定為篩查陰性為B 組，兩組嬰兒進一步開展食物回避和激發(fā)試驗。

1.2.2 食物回避和激發(fā)試驗方法 ①食物回避試驗：速發(fā)患兒、有濕疹和/或大范圍肛門出血等遲發(fā)患兒、有慢性腹瀉等胃腸道表現(xiàn)患兒回避牛奶和牛奶來源配方奶28 d。 ②口服激發(fā)試驗：全面檢查患兒試驗過程中的體征， 觀察2 h 出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)即停止試驗，表示患兒IgE 介導(dǎo)牛奶蛋白過敏，口服激發(fā)試驗陽性。如觀察期間未出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，則要求家長回家觀察14 d，調(diào)查患兒在家出現(xiàn)的不適或相關(guān)癥狀，指導(dǎo)家長出現(xiàn)問題后立即聯(lián)系醫(yī)院進行復(fù)診。

1.3 觀察指標

分析40 例嬰兒CoMiSS 評分篩查結(jié)果， 并比較A、B 兩組患兒的CMPA 確診情況，以食物回避和激發(fā)試驗結(jié)果為金標準。分析CoMiSS 評分早期識別CMPA的準確度、靈敏度、特異度，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰兒的分組情況

40 例疑似 CMPA 嬰兒中，CoMiSS 評分≥12 分者22 例，為 A 組，CoMiSS 評分＜12 分者 18 例，為 B 組。兩組嬰兒的性別、月齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較（）

表1 兩組患兒一般資料的比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例） 月齡（月） 體重（kg）A 組B 組22 18 χ2/t 值P 值13/9 10/8 0.006 0.939 2.51±0.34 2.42±0.41 1.069 0.289 5.17±0.89 5.29±0.81 0.631 0.530

2.2 兩組嬰兒的確診情況

A 組患兒經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗確診為CMPA 9例， 確診陽性率為40.91%；B 組患兒經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗確診為CMPA 1 例， 確診陽性率為5.56%，兩組確診陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.849，P=0.028）。

2.3 CoMiSS 評分早期識別CMPA 的診斷效能

CoMiSS 評分早期識別CMPA 的準確度為65.00%（26/40），靈敏度為 90.91%（10/11），特異度為 55.17%（16/29）（表 2）。

表2 CoMiSS 評分早期識別CMPA 的準確性、敏感度、特異度（例）

3 討論

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)健康的守門人，是多數(shù)CMPA 患兒疾病的首診機構(gòu)。 現(xiàn)階段，CMPA 發(fā)病率較高， 約有2.5%的嬰兒出生后會出現(xiàn)不同程度的CMPA[7]。 臨床一般會表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、腹痛、哭鬧不止，身體反復(fù)出現(xiàn)濕疹。 CPMA 最常見的危害是會對患兒消化系統(tǒng)產(chǎn)生影響，嚴重情況可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)消化系統(tǒng)出血，表現(xiàn)為便血、大便潛血陽性等，部分患兒可有蕁麻疹等皮膚過敏性疾病表現(xiàn)。基層社區(qū)醫(yī)院因為醫(yī)務(wù)人員和家長對本病認識不到位，在CPMA的診治中仍然利用傳統(tǒng)的方法進行篩查診斷，僅在嬰兒出現(xiàn)風團樣皮疹、 瘙癢等反應(yīng)才去考慮過敏因素。而CPMA 的患兒中只有50%-60%的患兒會出現(xiàn)蕁麻疹或特應(yīng)性皮炎，尚有40%～50%以胃腸道、生長發(fā)育落后等為表現(xiàn)， 導(dǎo)致CPMA 誤診率和漏診率較高，因誤、漏診導(dǎo)致的過度檢查、過度治療不僅影響患兒的身心，還給患兒家庭帶來一定的經(jīng)濟負擔，很多患兒失去了最佳治療和干預(yù)時機[8-9]。

CMPA 的確診目前無需依賴昂貴的儀器設(shè)備，治療和隨訪完全可以在基層醫(yī)院完成。其中食物回避和牛奶蛋白激發(fā)試驗是診斷CMPA 的有效方法，臨床應(yīng)用十分廣泛，對疑似CMPA 的患兒進行牛奶蛋白等食物回避2～4 周后，進行牛奶蛋白激發(fā)試驗，激發(fā)試驗陽性，就能確診CMPA[10-11]。 CMPA 的早期治療干預(yù)視耐受情況給予深度水解蛋白奶粉或氨基酸水解蛋白奶粉喂養(yǎng)至少6 個月或年齡至9～12 個月， 可有效緩解患兒過敏癥狀，促進生長發(fā)育[12]。 但食物回避和激發(fā)試驗需要家長緊密配合，對家長的要求較多，很多家長依叢性不好，不理解病情[13]。2014 年全球14 家醫(yī)院18 名專家就CPMA 癥狀性評分達成共識， 提出CoMiSS 評分， 并指出該評分可用于CPMA 的篩查及療效評估、量化[14]。應(yīng)用CoMiSS 進行CMPA 的早期識別，可對非IgE 介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏進行評估，評分中涉及皮膚癥狀、反流情況、哭鬧情況、糞便性狀改變、呼吸道癥狀等，癥狀越嚴重CoMiSS 分值越高，當CoMiSS 評分達到或超過12 分時，表明患兒至少有兩個系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重癥狀或兩個以上系統(tǒng)出現(xiàn)中度癥狀，此時則應(yīng)高度警惕并充分考慮CPMA 的可能性。應(yīng)進一步進行食物回避和激發(fā)試驗。 值得注意的是，在CPMA 的診斷中， 不能單純應(yīng)用CoMiSS 評分作為診斷標準，CoMiSS 評分不能替代食物回避和激發(fā)試驗成為CPMA 確診的工具。臨床實踐中，需基于CoMiSS評分早期識別嬰兒CMPA， 結(jié)合食物回避和激發(fā)試驗、臨床癥狀分析等進行確診，以避免出現(xiàn)誤、漏診，延誤患兒病情。

本研究中采用CoMiSS 評分早期識別嬰兒CMPA，結(jié)果顯示 A 組患兒確診陽性率高于 B 組（P＜0.05），表明CoMiSS 評分在CMPA 早期識別中具有一定作用，能夠在早期更加高效、便捷地篩查嬰兒CMPA，并進一步確診，不僅節(jié)約了人力、財力與物力，還能夠使CMPA 患兒得到早期診治。 通過CoMiSS 評分可以評估很多臨床指標， 比如對嬰兒哭鬧時間進行量化，對嬰兒返流量進行量化，對大便采用布里斯托爾糞便量表進行評估，對濕疹情況采用燒傷表面估計圖進行評估，一方面能夠具體體現(xiàn)癥狀表現(xiàn)及演化過程；一方面操作簡單，能直接通過圖片更為直觀地與患兒家長進行溝通，可操作性強，評估可靠性更佳。一般情況下，在臨床上進行一次CoMiSS 評估大概僅需要5 min 左右，不僅可以實現(xiàn)對CMPA 的早期識別，還可以客觀地反應(yīng) CMPA 癥狀的演變。 且 CoMiSS 評分用于CMPA 早期識別的敏感度較高，無需依賴昂貴的儀器設(shè)備，可操作性強，篩查方式較為簡便，完全可以在基層醫(yī)院完成[14-15]。 對于解決基層醫(yī)院CMPA 誤診和漏診問題、提高基層醫(yī)務(wù)人員對CMPA 的認識、探索和推廣符合基層醫(yī)院的CMPA 篩查技術(shù)均具有重要意義。

綜上所述，CoMiSS 評分能夠從哭鬧、返流、布里斯托評分、皮膚癥狀、呼吸道癥狀等評估CMPA，快速有效地對CMPA 進行早期識別，且操作簡便，適合在基層社區(qū)醫(yī)院推廣、應(yīng)用。