周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療對(duì)痙攣型腦癱的療效觀察

鐘立偉 陳思思 譚政華

江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，江西九江 332000

痙攣型腦癱為常見腦癱類型， 以運(yùn)動(dòng)功能障礙、姿勢(shì)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，是兒童致殘的重要原因之一[1]。 常規(guī)康復(fù)治療是目前痙攣型腦癱患兒的常用的而一種方法，依據(jù)患兒病情特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，以提升患兒日?；顒?dòng)能力，但單純的康復(fù)治療周期較長，且起效緩慢，導(dǎo)致臨床康復(fù)效果不甚理想。近年來周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)在痙攣型腦癱患兒中應(yīng)用廣泛，該手術(shù)可快速降低患兒肌張力，改善痙攣癥狀[2-3]。中醫(yī)康復(fù)通過針灸、推拿等措施，可促進(jìn)局部微循環(huán)，改善肢體活動(dòng)能力[4]。 鑒于此，本研究旨在探討痙攣型腦癱患兒采用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至 2020 年1 月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的64 例痙攣性腦癱患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（32 例）與治療組（32例）。治療組中，男 17 例，女 15 例；年齡 4～10 歲，平均（6.57±1.06）歲；患肢肌肉張力：≤3 級(jí) 11 例，＞3 級(jí)21 例。 對(duì)照組中，男 16 例，女 16 例；年齡 4～9 歲，平均（6.62±1.10）歲；患肢肌肉張力：≤3 級(jí) 13 例，＞3 級(jí) 19 例。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫審 2019（008）號(hào)]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣性腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＞3 歲，智力尚可，可配合康復(fù)治療；③家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并共濟(jì)失調(diào)或不隨意運(yùn)動(dòng)；②存在視覺、聽覺障礙；③治療依從性差。

1.2 方法

對(duì)照組采用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)治療，全麻氣管插管后，患兒取俯臥位，安爾碘消毒，于膕窩做內(nèi)外側(cè)作一長約5 cm 槍刺狀切口，切開皮膚、淺筋膜、腘筋膜，暴露脛神經(jīng)，在顯微鏡下分離脛神經(jīng)，以電生理刺激儀電刺激確認(rèn)比目魚肌支縮窄其約2/3， 神經(jīng)近側(cè)斷端予雙極電凝灼燒，并切除約5 cm，游離半腱肌腱性組織及分離半，兩端剪斷并縫合斷端，徹底止血，縫合切口。 患兒取仰臥位，左髖外展，碘伏消毒，取左恥骨結(jié)節(jié)下方約0.5 cm 位置， 沿左側(cè)長收肌內(nèi)緣作縱行切口長約2.0 cm，分離長收肌、短收肌肌間隙，暴露閉孔神經(jīng)前支，以電生理刺激儀電刺激確認(rèn)長收肌肌支， 縮窄約1/2 神經(jīng)近側(cè)斷端予雙極電凝灼燒，查內(nèi)收肌張力較術(shù)前下降，縫合皮膚。 術(shù)后根據(jù)患兒病情特點(diǎn)，制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，包括翻身、站立平衡、四點(diǎn)位保持、臥位與坐位轉(zhuǎn)換、小腿三頭肌和步行訓(xùn)練，60 min/次，3 次/周，連續(xù)干預(yù) 3 個(gè)月。

治療組采用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)同對(duì)照組，中醫(yī)康復(fù)治療具體如下。 ①針刺。 取大椎、腎俞、命門、身柱、太溪作為主穴，頭針取四神聰、腦三針、智三針及顳三針等穴；針對(duì)存在上肢功能障礙者，取合谷、曲池、外關(guān)、手三里，針對(duì)存在下肢功能障礙者，取足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，選取25 mm 或40 mm 一次性無菌針灸針，直刺法進(jìn)針，深度約為10～20 mm，得氣后留針30 min。②推拿。以按壓、點(diǎn)揉、拉伸、一指禪等手法刺激外關(guān)、足三里、環(huán)跳、昆侖、解溪等穴位，并配合捏脊療法 9遍，20 min/次，3 次/周，連續(xù)干預(yù) 3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：治療3 個(gè)月后，參照《腦性癱瘓的病因?qū)W診斷策略專家共識(shí)》[6]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體如下。步態(tài)正常，可獨(dú)立行走為5 分；使用單拐或不使用拐杖可行走，但步態(tài)不穩(wěn)為4 分；使用雙拐可行走為3 分；攙扶可行走為2 分；扶持可邁步，但不能行走為1 分；攙扶可站立，但不能邁步為0 分。評(píng)分≥4 分為顯效，評(píng)分在2～3 分為有效，評(píng)分≤1 分為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肌張力：隨訪1 年，分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療后 1、6、12 個(gè)月時(shí)，采用改良 Ashworth 肌張力評(píng)定量表[7]評(píng)估患肢肌張力，根據(jù)評(píng)價(jià)等級(jí)分別記為1～5分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體如下。0 級(jí)：肌張力未增加；1 級(jí)：肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)受累部位關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最小阻力出現(xiàn)卡壓和放松；1+級(jí)：肌張力輕度增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)后，50%呈現(xiàn)最小阻力，50%突然卡住在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后；2 級(jí)： 肌張力明顯增加， 受累部位容易被移動(dòng)；3 級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，受累部位被動(dòng)活動(dòng)明顯受限；4 級(jí)：受累部位呈僵直狀態(tài)，被動(dòng)屈伸時(shí)，不能活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 組間多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時(shí)間肌張力評(píng)分的比較

治療前，兩組肌張力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束時(shí)、治療后 1、6、12 個(gè)月時(shí)，兩組肌張力評(píng)分低于治療前，且治療組肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者組間、時(shí)間、交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間肌張力評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組患者不同時(shí)間肌張力評(píng)分的比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療結(jié)束時(shí) 治療后1 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月治療組對(duì)照組t 值P 值F 組間，P 組間F 時(shí)點(diǎn)，P 時(shí)點(diǎn)32 32 3.18±0.62 3.12±0.67 0.372 0.711 2.09±0.51a 2.63±0.58a 3.955＜0.001 1.35±0.36a 2.36±0.50a 9.273＜0.001 1.21±0.32a 2.32±0.43a 11.715＜0.001 F 組間與時(shí)點(diǎn)交互，P 組間與時(shí)點(diǎn)交互1.89±0.47a 2.47±0.60a 4.305＜0.001 207.529，＜0.001 129.615，＜0.001 175.392，＜0.001

3 討論

痙攣型腦癱的主要病理改變?yōu)槟X部缺氧引起的腦損傷、腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、腦部發(fā)育異常等。 痙攣型腦癱患兒非進(jìn)行性腦損傷可引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)錐體系發(fā)生牽張反射興奮性增高，致使肌張力過高，破壞肌肉間平衡，隨患兒年齡不斷增長可出現(xiàn)脊柱、四肢繼發(fā)性骨骼肌肉畸形以及發(fā)育異常等嚴(yán)重后果[8]。 因此，積極尋找科學(xué)、有效的治療方式降低痙攣型腦癱患兒肌張力，一直是兒童康復(fù)治療的重要課題。

周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)通過減少痙攣肌肉所屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)量，部分阻斷牽張放射環(huán)路，緩解肌張力，重建肌肉間平衡，改善痙攣癥狀，利于患者的康復(fù)治療[9-10]。 但因痙攣型腦癱康復(fù)是一個(gè)長期的過程，術(shù)后仍需積極實(shí)施有效的康復(fù)鍛煉，以進(jìn)一步提高康復(fù)效果。而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練多通過翻身、四點(diǎn)位保持、站立平衡、臥位和坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、步行、小腿三頭肌等訓(xùn)練，可逐漸緩解痙攣癥狀，改善患兒步態(tài)質(zhì)量，但干預(yù)周期較長，見效緩慢，家屬較難堅(jiān)持，故總體干預(yù)情況不甚理想。 本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束時(shí)、治療后1、6、12 個(gè)月時(shí)，兩組肌張力評(píng)分低于治療前，且治療組肌張力評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示痙攣型腦癱患兒采用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療可有效降低患兒肌張力。分析其原因在于中醫(yī)康復(fù)采用針刺、推拿等手法對(duì)神經(jīng)分布密集的穴位進(jìn)行刺激，擴(kuò)張局部微血管，增加血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少5-羥色胺滲出，減輕手術(shù)疼痛；同時(shí)一定強(qiáng)度的穴位刺激，還可使壓力感受器轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，進(jìn)一步緩解手術(shù)疼痛；此外推拿手法還可緩解肌肉緊張狀態(tài)，進(jìn)一步降低肌張力[11-12]。本研究結(jié)果還顯示， 治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合治療方式可提高臨床療效。究其原因在于，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣型腦癱屬“五遲”“五硬”等范疇，主要病機(jī)為先天氣血不足，髓腦未滿，臟器虛弱或難產(chǎn)、產(chǎn)傷等因素導(dǎo)致的筋骨肌肉失養(yǎng)。臨床治療應(yīng)以益精填髓、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主要原則[13]。 中醫(yī)康復(fù)選取大椎、身柱、命門、腎俞、太溪作為主穴，針刺大椎穴具有益氣壯陽之效；針刺身柱穴可緩解脊背強(qiáng)痛；刺激命門具有固本培元、強(qiáng)健腰膝之效；刺激腎俞、太溪穴可滋陰益腎、外散腎臟之熱。 同時(shí)刺激上述穴位，共奏益精填髓、補(bǔ)養(yǎng)肝腎之效[14]。 針刺四神聰、智三針、腦三針和顳三針等可醒腦開竅，清利頭目。 同時(shí)針對(duì)上肢或下肢不同部位功能障礙者選取相關(guān)穴位作為刺激點(diǎn)，可舒筋活絡(luò)，促使肢體肌肉發(fā)生有節(jié)律的收縮，改善血液循環(huán)，提升肢體功能。 安曉菲等[15]研究結(jié)果顯示，針灸治療痙攣型腦癱療效肯定，與本研究結(jié)果相似。 常規(guī)康復(fù)通過制定針對(duì)性訓(xùn)練計(jì)劃，可在一定程度上提升肢體功能，但需患兒長期堅(jiān)持，且效果甚微。 中醫(yī)康復(fù)具有簡單易行、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)患兒機(jī)體功能恢復(fù)方面具有良好作用，且治療安全性較高。 周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)后輔以中醫(yī)康復(fù)治療， 可彌補(bǔ)常規(guī)康復(fù)的不足，提高臨床療效。但由于本研究研究樣本較少，隨訪時(shí)間仍較短，研究結(jié)果仍存在一定局限。 臨床應(yīng)增加研究樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察患兒遠(yuǎn)期療效。

綜上所述， 痙攣型腦癱患兒采用周圍神經(jīng)選擇性縮窄術(shù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療可降低肌張力， 臨床療效顯著。