外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)的止血效果評(píng)價(jià)：傾向性評(píng)分匹配分析

高洋 史澤鵬 莊熙晶 高峰 劉巍 石磊 王文君 何學(xué)志

急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，其中急性A型主動(dòng)脈夾層(acute a-type aortic dissection,AAAD)圍手術(shù)期死亡率及致死性并發(fā)癥發(fā)生率極高，急診手術(shù)為主要治療手段[1]。對(duì)于主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣膜交界受累病人，除加用氈片及應(yīng)用主動(dòng)脈瓣膜交界懸吊技術(shù)外，常需借助“殘存主動(dòng)脈包裹-右房分流理念”來處理，但因其違背了正常的生理血液引流方向，在存在吻合口持續(xù)滲血時(shí)，增加右心系統(tǒng)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。因此，外膜內(nèi)翻法向內(nèi)翻折主動(dòng)脈外膜重塑主動(dòng)脈根部更為符合主動(dòng)脈正常的根部解剖對(duì)位，縫線對(duì)吻合口脆弱主動(dòng)脈壁的切割力被降低，其操作更為簡單易行[2]。本研究對(duì)比兩種手術(shù)方式的止血效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2018年1月1日～2020年4月1日收治的根部受累的急性A型主動(dòng)脈夾層病人76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈竇部受累，直徑<45 mm；(2)主動(dòng)脈瓣膜返流為主動(dòng)脈瓣膜交界受累所致,且其返流為輕、中度；(3)病人主動(dòng)脈瓣瓣膜結(jié)構(gòu)、功能保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行其他心臟外科手術(shù)；最終拒絕手術(shù)，予藥物保守治療后出院；未轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房行術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)。所有病人中1例主動(dòng)脈外膜存在破口，1例瓣膜鈣化狹窄嚴(yán)重，7例主動(dòng)脈瓣重度返流均行Bentall手術(shù)；2例病人同期行冠狀動(dòng)脈搭橋；3例病人要求出院；2例病人行術(shù)前準(zhǔn)備期間死亡。最終納入研究60例。所有病人均行急診手術(shù)，其中20例(33.3%)應(yīng)用擴(kuò)大外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)處理主動(dòng)脈根部，其余40例(66.67%)采用主動(dòng)脈瓣膜交界懸吊合并主動(dòng)脈包裹右房分流技術(shù)處理。術(shù)前一般資料見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)與主動(dòng)脈包裹-右房分流技術(shù)匹配前、后臨床資料

二、方法

1.手術(shù)方式：所有病人均由同一名資深外科手術(shù)醫(yī)生完成，體外循環(huán)采用腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈及右心房二梯級(jí)管；對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定者予以股動(dòng)、靜脈插管；右上肺靜脈置入左心引流。術(shù)中留置心包、縱隔引流管各1枚，術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU行重癥監(jiān)護(hù)治療。(1)外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)[3]：于升主動(dòng)脈中段橫斷，于竇管交界水平上方0.5 cm將主動(dòng)脈內(nèi)膜環(huán)形橫斷，留存主動(dòng)脈外膜將其沿三個(gè)主動(dòng)脈瓣膜交界縱向剪開，根據(jù)三個(gè)主動(dòng)脈竇形狀將三部分主動(dòng)脈外膜進(jìn)行修剪，將外膜向內(nèi)翻轉(zhuǎn)貼敷于主動(dòng)脈內(nèi)膜并對(duì)位相應(yīng)的冠脈竇開口，無冠竇部分外膜縫合至瓣環(huán)水平，左、右冠竇縫合至冠狀動(dòng)脈開口的上方，對(duì)于主動(dòng)脈瓣膜交界撕脫者，予以主動(dòng)脈瓣交界復(fù)位后行外膜內(nèi)翻固定。后將人造血管末端外翻插入重塑后的主動(dòng)脈根部內(nèi)完成端端吻合(圖1～3)。(2)主動(dòng)脈包裹-右房分流技術(shù)：近主動(dòng)脈根部半橫斷主動(dòng)脈，保留主動(dòng)脈后壁的縱向連續(xù)性，對(duì)于主動(dòng)脈瓣膜交界撕脫者，予以主動(dòng)脈瓣交界懸吊固定，后將人造血管與周徑完整部主動(dòng)脈行內(nèi)嵌連續(xù)縫合，將殘存主動(dòng)脈壁由遠(yuǎn)心端向近心端縫合包裹人造血管至右心房側(cè)，最后將主動(dòng)脈囊腔與右心房連通完成最后分流吻合。

圖2 外膜向內(nèi)翻轉(zhuǎn)完成縫合并復(fù)位瓣膜交界

圖3 人造血管外翻插入主動(dòng)脈，行連續(xù)縫合

2.評(píng)估內(nèi)容：術(shù)前凝血功能有無異常，記錄術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)心包、縱隔引流量，圍手術(shù)期24小時(shí)成分輸血量、術(shù)后24小時(shí)止血藥物應(yīng)用等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)與主動(dòng)脈包裹-右房分流技術(shù)為1/0二進(jìn)制處理指標(biāo)。以手術(shù)置換范圍，是否存在凝血功能異常作為協(xié)同變量，卡鉗值為0.05，應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行傾向性匹配，配比度為1∶1，根據(jù)Ps行病例匹配，40例包裹組中共20例與外膜內(nèi)翻組匹配，對(duì)比分析匹配后的兩組，分析兩種手術(shù)方法的止血效果。

結(jié)果

每組病人術(shù)式為：單純升主動(dòng)脈置換7例(35%)，升主動(dòng)脈+半弓置換6例(30%)，升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓置換+遠(yuǎn)端支架置入術(shù)7例(35%)。兩組匹配后病人均無術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡。兩組病人的心肌阻斷時(shí)間、術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈近端處理時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人圍術(shù)期各成分輸血量、二次開胸止血情況以及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)止血藥物應(yīng)用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)組24小時(shí)內(nèi)引流量明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。24小時(shí)內(nèi)兩組病人每小時(shí)引流變化據(jù)95%可信區(qū)間繪制誤差棒圖(圖4)，采用非全因子模型析因分析分析其主效應(yīng)及交互效應(yīng)，據(jù)結(jié)果繪制交互效應(yīng)輪廓圖(圖5)，結(jié)果顯示，不同手術(shù)方式及術(shù)后時(shí)間對(duì)術(shù)后24個(gè)小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量的主效應(yīng)均不同(F=1 213.275，P=0.000；F=3 892.397，P=0.000)，且手術(shù)方式及術(shù)后時(shí)間兩者存在交互效應(yīng)(F=72.489，P=0.000)，即不同手術(shù)方式對(duì)早期24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量的影響會(huì)隨術(shù)后時(shí)間變化而變化。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況

圖4 24小時(shí)內(nèi)引流誤差棒圖

圖5 交互效應(yīng)輪廓圖

討論

AAAD病情兇險(xiǎn)，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)隨等待時(shí)間延長激增，急診手術(shù)是最有效的治療手段，但因升主動(dòng)脈橫跨上縱隔，病變累及的差異性使得手術(shù)尚無統(tǒng)一定式[3]。據(jù)孫立忠等[4]的主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型，其中A2型主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜結(jié)構(gòu)完整，部分功能尚保留，其手術(shù)復(fù)位效果十分可觀，國內(nèi)多年來以孫氏手術(shù)、Cabrol分流、瓣膜交界懸吊等理念相結(jié)合的手術(shù)治療方式為主[5]。但人為構(gòu)建的右房分流管道，在解剖層面并不符合正常的房室血流生理流向。同時(shí)，該手術(shù)對(duì)于主動(dòng)脈根部的假腔閉合有效率以及主動(dòng)脈瓣膜復(fù)位效果維持率也無法令人滿意。

有研究表明，主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期血小板常呈下降趨勢，個(gè)體凝血平衡趨向于低凝狀態(tài)，術(shù)中、術(shù)后吻合口出血的后果常是災(zāi)難性的[6]。為糾正凝血平衡，改善術(shù)后低凝狀態(tài)而快速超負(fù)荷成分輸血常誘發(fā)嚴(yán)重問題，因而強(qiáng)化止血技術(shù)，盡最大努力減少術(shù)中、術(shù)后失血，加強(qiáng)圍術(shù)期血液保護(hù)變得尤為重要[7-9]。受外膜內(nèi)翻技術(shù)啟發(fā)，我們將翻轉(zhuǎn)的外膜進(jìn)一步擴(kuò)大縫合至內(nèi)膜上，盡可能應(yīng)用外膜包埋封閉假腔加固脆弱主動(dòng)脈內(nèi)膜，增加手術(shù)的安全性，降低再手術(shù)率，同時(shí)借助翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)降低縫線對(duì)于主動(dòng)脈根部吻合口主動(dòng)脈壁的組織切割作用，增大接觸面積，有效降低了縫隙性出血的風(fēng)險(xiǎn)。本技術(shù)縫合操作簡便，出血定位準(zhǔn)確，可方便止血，人為增加組織因子(如外膜、管壁組織)的暴露機(jī)會(huì)可激活外源性凝血途徑，通過激活因子X，進(jìn)而產(chǎn)生凝血酶封閉縫合殘腔并促進(jìn)殘留假腔血栓性閉合，同時(shí)外膜組織可填補(bǔ)縫合間隙，其安全性及術(shù)后效果令人滿意[10-11]。

本研究中兩組病人術(shù)中各成分輸血量、術(shù)后初期止血藥物應(yīng)用情況未見明顯差異，但24小時(shí)內(nèi)心包、縱隔總引流量外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合組明顯較少，提示外膜內(nèi)翻法處理主動(dòng)脈根部其術(shù)后初期止血效果更為理想。細(xì)化分析24小時(shí)內(nèi)引流(圖2)，兩組病人術(shù)后0～9小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量95%置信區(qū)間完全分開未見交集，提示兩者存在顯著性差異；9小時(shí)后兩者置信區(qū)間間斷重疊，差異變得不再顯著。據(jù)非全因子模型析因分析結(jié)果，單獨(dú)分析術(shù)后時(shí)間及手術(shù)方式對(duì)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流的影響，兩種手術(shù)方式之間及術(shù)后不同時(shí)間之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即不論術(shù)后何時(shí)行外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合手術(shù)的病人均較另一組病人引流量少；隨術(shù)后時(shí)間延長，不論何種手術(shù)方式其引流量均呈減少趨勢。據(jù)交互效應(yīng)輪廓圖(圖3)分析手術(shù)方式及術(shù)后時(shí)間之間的交互效應(yīng)，2～4小時(shí)此段時(shí)間內(nèi)兩組的引流量差距隨時(shí)間變化存在差異(兩者引流量差距先變小后變大)；4～7小時(shí)隨時(shí)間變化兩組引流量差距相對(duì)恒定，7～9小時(shí)隨著時(shí)間延長兩類手術(shù)方式的引流差距逐步縮小。兩種術(shù)式曲線走勢表明，包裹組心包縱隔引流從術(shù)后17小時(shí)起逐步平穩(wěn)，而外膜內(nèi)翻組則提前至術(shù)后7小時(shí)起，這也反映了外膜內(nèi)翻所帶來的止血效果更為即時(shí)、高效。由于樣本量限制，影響術(shù)后出血因素較多，有待于擴(kuò)大樣本量的全因子模型進(jìn)一步評(píng)估。

綜上，外膜內(nèi)翻并翻轉(zhuǎn)吻合技術(shù)相較于傳統(tǒng)主動(dòng)脈包裹-右房分流處理技術(shù)，其主動(dòng)脈根部止血效果更為理想，外膜向內(nèi)翻轉(zhuǎn)加固脆弱的主動(dòng)脈根部內(nèi)膜組織，翻轉(zhuǎn)吻合削弱縫線切割作用均可有效降低術(shù)后初期吻合口的出血風(fēng)險(xiǎn)。