血液透析聯(lián)合不同頻率血液灌流治療對行維持性血液透析治療的尿毒癥患者免疫球蛋白、補體C3和C4、炎癥因子及感染風險的影響

呂冬寧

(廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院腎病科，南寧市 530203，電子郵箱：tsj757700@163.com)

隨著社會經濟條件的持續(xù)改善和醫(yī)療技術水平的不斷提高，行維持性血液透析治療的尿毒癥患者的臨床療效和生存質量得到很大改善，但死亡率仍居高不下，其中心血管疾病及其相關事件是透析患者死亡或住院的首要原因，占透析患者總死亡率的44.2%～51%[1]，而反復或嚴重的感染位居死亡原因第2位[2]。研究顯示，尿毒癥患者因長期血液透析所致機體微炎癥狀態(tài)是誘發(fā)心血管疾病的危險因素，嚴重威脅患者生命安全[3]。因此，提高患者的免疫功能，降低炎癥因子的表達，改善體內微炎癥狀態(tài)，降低感染率，對提高患者的生存質量有重要的意義。筆者前期臨床研究表明，與單純血液透析治療相比，血液灌流聯(lián)合血液透析治療更能改善患者免疫功能，減少感染率[4]。但是關于血液灌流頻率的標準目前尚未明確，治療頻率的增加能否獲得更好的臨床療效值得深究。本研究探討不同治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析對行維持性血液透析治療的尿毒癥患者的免疫球蛋白、補體C3和C4、炎癥因子水平及感染風險的影響，為不斷改進臨床個性化透析方案，提高患者的生存率和生存質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的90例尿毒癥患者作為研究對象。其中男性48例，女性42例；年齡47～68(57.65±9.33)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎38例，糖尿病腎病25例，高血壓性腎病11例，IgA腎病9例，多囊腎2例，痛風性腎病2例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎1例。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)符合血液透析指征，肌酐清除率<10 mL/min；(3)血液透析時間>3個月，每周透析3次，4 h/次；(4)患者對本研究知情并自愿參與研究。排除標準：(1)血液透析不規(guī)律，透析間隔時間超過1周；(2)對所使用的灌流材料過敏者；(3)急性感染期、免疫系統(tǒng)疾病、各類腫瘤、肺結核活動期、HIV感染者或AIDS患者；(4)使用激素、免疫抑制劑者。樣本脫落標準：(1)符合納入標準，但未能按時完成相應檢測項目者；(2)發(fā)生意外或失聯(lián)，退出研究者。根據隨機數字表法將患者分為對照組、低頻治療組和高頻治療組，每組30例。3組患者的性別、年齡、血紅蛋白、白細胞、血清肌酐、血清尿素氮、ALB、AST、ALT、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 所有患者的透析治療均使用Gambro AK96型血液透析機，一次性面積1.6 m2聚砜膜透析器(山東威海血液凈化制品有限公司，型號：F-16)，碳酸氫鹽透析液(吉馬牌JM-IIA/B血液透析濃縮液，天津市標準生物制劑有限公司，批號：201809005)，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，血管通路為自體動靜脈內瘺或長期留置管。對照組每周透析治療3次，4 h/次，同時給予重組人促紅素糾正腎性貧血，給予血管緊張素受體阻滯劑或血管緊張素酶抑制劑和(或)鈣離子拮抗劑降壓等對癥支持治療。在對照組治療方案的基礎上，低頻治療組給予每4周行血液灌流治療1次，2 h/次，高頻治療組給予每1周行血液灌流治療1次，2 h/次。灌流器為珠海健帆生物科技股份有限公司生產的HA130型血液灌流器。治療前采用肝素80 mg+生理鹽水2 000 mL混合液沖洗灌流器及管道，待氣泡及固體微粒消失后用生理鹽水2 000 mL再次沖洗灌流器及管道。治療時將灌流器串聯(lián)在透析器之前，聯(lián)合治療2 h后，再繼續(xù)透析治療2 h。3組患者治療時間均為12周。

1.3 觀察指標 (1)于治療前、治療12周后，抽取3組患者透析前空腹外周靜脈血15 mL，送醫(yī)院化驗科，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)、補體C3和C4、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、hs-CRP、白細胞介素(interleukin,IL)-6、內毒素、鐵蛋白水平。(2)于治療前、治療12周后，采用漢化版SF-36生活質量表[5]評價患者的生活質量。該表包括生理職能、角色職能、情緒職能、認知職能、社會職能及心理健康6項內容，總分0～600分，分值越高提示生活質量越好。(3)記錄3組患者在治療期間的感染發(fā)生例次，計算感染發(fā)生率。以臨床出現(xiàn)癥狀，且經醫(yī)師確診為感染疾病，需使用抗生素抗感染治療者作為感染病例，感染發(fā)生率=感染發(fā)生總例次/透析總次數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者治療前后血清免疫球蛋白及補體C3、C4水平的比較 治療前，3組患者的免疫球蛋白和補體C3、C4水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組IgG、IgM和補體C3、C4水平高于對照組及治療前(P<0.05)，且高頻治療組IgM和補體C3、C4水平高于低頻治療組(P<0.05)。3組的IgA、IgE治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后血清免疫球蛋白及補體C3、C4水平的比較(x±s)

組別nIgM(g/L)治療前治療后t值P值IgE(IU/L)治療前治療后t值P值對照組301.34±0.301.33±0.280.0420.053373.11±97.24366.74±99.910.0820.474低頻治療組301.32±0.271.73±0.31*-1.727<0.001372.14±92.15393.53±96.28-1.3610.110高頻治療組301.42±0.291.93±0.23*#-2.043<0.001373.14±95.35399.88±97.330.3430.368 F值1.02036.9390.0010.969P值0.365<0.0010.9990.383

注：與對照組比較，*P<0.05；與低頻治療組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者治療前后炎癥因子水平的比較 治療前，3組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內毒素、鐵蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內毒素、鐵蛋白水平均低于對照組及治療前(均P<0.05)，且高頻治療組上述指標水平低于低頻治療組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后炎癥因子水平的比較(x±s)

組別nIL-6(pg/mL)治療前治療后t值P值內毒素(EU/mL)治療前治療后t值P值對照組30156.77±5.87151.54±6.111.1810.130.31±0.020.29±0.040.7710.232低頻治療組30158.45±6.09130.49±5.96*5.682<0.0010.30±0.030.21±0.02*4.322<0.001高頻治療組30159.77±5.79111.54±6.05*#10.481<0.0010.32±0.020.13±0.04*#3.171<0.001 F值5.294160.0001.937 329.201P值0.071<0.0010.150<0.001

2.3 3組患者治療前后SF-36生活質量評分的比較 治療前3組患者的SF-36生活質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療12周后，低頻治療組、高頻治療組的SF-36生活質量評分高于對照組及治療前(P<0.05)，且高頻治療組的SF-36生活質量評分高于低頻治療組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后SF-36生活質量評分的比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與低頻治療組比較，#P<0.05。

2.4 3組患者感染發(fā)生率的比較 低頻治療組、高頻治療組的感染發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，但低頻治療組與高頻治療組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者感染發(fā)生率的比較

3 討 論

血液透析是我國治療尿毒癥的首選方法，但受到體內毒素、貧血、營養(yǎng)不良、透析液、透析器生物相容性等因素的影響，透析后患者免疫功能紊亂、低下，加上尿毒癥患者常合并其他疾病如糖尿病、高血壓等，更易引起感染，嚴重影響患者生存質量[5-6]，降低患者生存率。因此，除清除毒素、維持水電解質和酸堿平衡外，改善患者免疫功能和生活狀況也是血液透析治療的關鍵。血液透析對水溶性較強且不易與血漿蛋白結合的小分子(如血清肌酐、血清尿素氮等)的清除效果較好，除TNF-α、hs-CRP、IL-6炎癥因子屬于小分子物質外，其他常見炎癥因子，以及內毒素、鐵蛋白等均屬于大、中分子物質，單用血液透析治療對其清除效果不佳，易造成炎癥因子蓄積，引起持續(xù)存在的微炎癥狀態(tài)[7]。血液灌流可通過灌流器內大孔樹脂的吸附作用清除外源性和內源性毒物，對大、中分子物質有較好的清除效果，對血液透析患者周圍神經病變、頑固性皮膚瘙癢、β2微球蛋白相關淀粉樣變等并發(fā)癥有較好療效，可彌補血液透析的不足[8]。

人體免疫球蛋白在機體抗感染方面發(fā)揮著關鍵作用，補體系統(tǒng)也是免疫系統(tǒng)的一個重要組成部分，對機體起到防御保護作用。免疫球蛋白、補體成分如C3、C4或調控因子的缺乏可影響機體的免疫防御功能。本研究結果顯示，低頻治療組、高頻治療組IgG、IgM和補體C3、C4水平高于對照組(均P<0.05)，提示與單純血液透析治療相比，血液灌流聯(lián)合血液透析治療能更有效地改善患者機體免疫力，減少感染機會。而高頻治療組IgM和補體C3、C4水平高于低頻治療組(均P<0.05)，提示部分免疫球蛋白和補體水平的改善程度可能與血液灌流的治療頻率有關。

炎癥因子的高度表達提示機體處于感染或微炎癥狀態(tài)，炎癥因子蓄積會導致慢性全身性炎癥，進而引發(fā)各種并發(fā)癥，造成多器官損傷[9]。除TNF-α、hs-CRP、IL-6等常見的炎癥因子外，內毒素、鐵蛋白也是臨床中常用的且敏感性、特異性較強的炎癥指標，可反映患者體內微炎癥狀態(tài)的嚴重程度，是評判臨床療效的重要指標。炎性因子水平還與腎功能密切相關，其水平可用于評估治療效果[10]。本研究結果顯示，低頻治療組、高頻治療組的TNF-α、hs-CRP、IL-6、內毒素、鐵蛋白水平低于對照組，且高頻治療組上述指標低于低頻治療組(均P<0.05)，提示高頻血液灌流聯(lián)合血液透析治療對炎癥因子的清除率較高，有利于緩解患者微炎癥狀態(tài)，可有效地預防并發(fā)癥及重要器官損傷。

SF-36生活質量評分包含生理職能、角色職能、情緒職能、認知職能、社會職能及心理健康6項評分，是臨床評判患者生活質量水平變化的重要依據[11]。本研究結果顯示，低頻治療組、高頻治療組的SF-36生活質量評分高于對照組及治療前，且高頻治療組高于低頻治療組(均P<0.05)。說明不同治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以更好地改善尿毒癥患者的生活質量，且高頻治療組的改善效果更顯著。

此外，本研究中低頻治療組、高頻治療組的感染發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，但低頻治療組與高頻治療組的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示血液灌流可降低透析患者的感染概率，但不同治療頻率對感染發(fā)生率的影響差異不大。

綜上所述，高頻率血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者，可提高患者機體免疫力，減輕機體微炎癥狀態(tài)，降低感染風險，改善患者生活質量，可考慮作為尿毒癥患者的常規(guī)透析方案。但由于本研究觀察時間較短，病例數較少，兩種治療頻率的血液灌流聯(lián)合血液透析治療方案對行維持性血液透析治療的尿毒癥患者免疫功能的長期效應如何仍有待進行大規(guī)模、多中心、長期的研究進一步探討。