綜合消腫理療應(yīng)用于淋巴水腫治療的療效評估

顧炎林，孫桂蘭，徐華芳，鄭 力，蔣國勤

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，在歐洲，由于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，乳腺癌的死亡率已經(jīng)下降了8%[1]。乳腺癌生存期的不斷提升使得腫瘤醫(yī)生將其作為一種慢性病進(jìn)行處理。淋巴結(jié)的處理是乳腺癌手術(shù)治療的重要步驟。如果清掃腋窩淋巴結(jié)，淋巴管被切開，會使淋巴回流受阻，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)和液體積聚。漸進(jìn)式的上肢淋巴水腫可導(dǎo)致患肢功能障礙、睡眠障礙及不可逆的病理反應(yīng)，病情進(jìn)一步惡化[2]。乳腺癌術(shù)后的淋巴水腫是困擾病人的棘手難題。綜合消腫理療(complex decongestive therapy,CDT)目前被認(rèn)定為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)綜合治療方案[3]，包括手法淋巴引流、加壓治療、運動鍛煉、細(xì)致皮膚護(hù)理4個部分及門診治療和家庭護(hù)理兩個階段。國內(nèi)研究[4-5]數(shù)據(jù)表明，綜合消腫治療可改善患側(cè)水腫程度，改善肢體運動功能。但綜合消腫治療對于哪類病人可以獲益更多，如何挑選合適的病人治療仍是臨床治療上面對的問題。我院普通外科自2017年9月起開展乳腺?？屏馨退[護(hù)理門診，本研究通過收集相關(guān)病人的臨床資料，評價CDT治療淋巴水腫的臨床療效，旨在為淋巴水腫的治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年11月于我院乳腺?？屏馨退[護(hù)理門診治療淋巴水腫的73例乳腺癌術(shù)后病人作為研究對象，年齡(56.59±1.19)歲。所有病人均行腋窩淋巴結(jié)清掃，5例病人接受了腹直肌皮瓣乳房重建，57例病人接受過放療，21例病人使用過紫杉醇類化療藥。左側(cè)淋巴水腫30例，右側(cè)淋巴水腫43例；病程≤2年42例，病程>2年31例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24 kg/m235例，BMI>24 kg/m238例。所有病人皆因乳腺癌接受手術(shù)治療，采用下文中測量方式，患肢周徑較對側(cè)增粗(>2 cm)。

1.2 方法

1.2.1 皮膚護(hù)理 淋巴水腫病人的皮膚通常都相對干燥且容易發(fā)生感染，治療前對病人皮膚病變評估，是否存在細(xì)菌或真菌感染及放療后皮膚硬化。進(jìn)行局部清潔和保濕，避免患側(cè)皮膚破損及承重，減少感染的發(fā)生及保持良好的皮膚完整性。

1.2.2 手法淋巴引流 以靜止繞圈、泵送法、旋轉(zhuǎn)法和鏟送法為基本動作，將潴留的淋巴液引導(dǎo)至健康淋巴管網(wǎng)及靜脈系統(tǒng)。靜止繞圈法以手指指腹為中心，手掌作繞圈動作。泵送法主要使用于四肢、軀干及乳房等圓球形部位。旋轉(zhuǎn)法類似靜止繞圈，以大魚際肌緊貼皮膚，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式引流，常在胸部、背部等較平坦的部位使用。鏟送法是以大拇指為中心，以手掌作旋轉(zhuǎn)動作，主要在四肢末梢使用。病人平臥位，患肢略高于心臟，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴引流方向采用上述四個基本動作。從未受影響的軀干部位(頸部、胸部、腹部)開始，再到肢體，從健側(cè)到患側(cè)，先按壓區(qū)域淋巴結(jié)(鎖骨上、腋窩、腹股溝)，然后按其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩。

1.2.3 加壓治療和運動鍛煉 上述引流后采用低彈性繃帶(Hartmann公司，德國)壓迫包扎。指導(dǎo)病人進(jìn)行上肢加壓后的無負(fù)重功能鍛煉。每天治療過程需1 h左右，20次為一療程。治療期間，指導(dǎo)病人家庭護(hù)理的方法及注意事項。

1.3 評估方法及研究設(shè)計 所有病人均采用周徑測量法，設(shè)5個點，測量該處患肢周徑(cm)。5個測量點為：虎口、前臂最大處、手肘處、肘橫紋上8 cm、腋窩。測量周徑的同時，以手臂遠(yuǎn)端尺骨莖突中點為起點，逐步以10 cm(h)為距離測量近端臂圍(C)，直至距離起點40 cm 處。通過個測量點將上臂分成4個截圓錐體，通過上下臂圍(C1、C2)和高度h(h=10 cm)，然后用公式：體積(V)=h(C12+C1C2+C22)/12π計算圓錐體體積[6-7]。數(shù)段圓錐體體積之和為上臂的體積，通過治療前后體積的減少量評估療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑治療前后的比較 73例病人平均治療時間為(13.8±4.3)d，治療前后體積減少量為(243±43)mL。其中僅1例病人，治療前后體積無改變，余病人體積減少量均>43 mL。73例病人經(jīng)過規(guī)范治療后，上肢5 處測量點周徑均小于治療前(P<0.01)(見表1)。

表1 患肢周徑治療前后情況的比較

2.2 患肢周徑與治療時間的關(guān)系 73例病人上肢5 處測量點周徑減少的數(shù)值與治療時間呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 患肢周徑和體積減少的數(shù)值與治療時間的關(guān)系

2.3 BMI、患側(cè)和病程對治療效果的影響 73例病人不同BMI、患側(cè)和病程下治療前后體積減少的數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 不同BMI、位置和病程下治療效果的比較

3 討論

乳腺癌手術(shù)方式及放療是淋巴水腫重要原因[8-9]，放療聯(lián)合腋窩手術(shù)會增加淋巴水腫風(fēng)險。在接受手術(shù)和放療的部分腫瘤病人中，20%～50%會患有淋巴水腫[10]。乳腺癌術(shù)后的病人，5年繼發(fā)性淋巴水腫累積發(fā)病率達(dá)42%[11]。美國國家癌癥研究所預(yù)測，到2024年，美國將有超過400萬乳腺癌病人，全球每年發(fā)病病人約有200萬，淋巴水腫對全球公共衛(wèi)生造成了重大負(fù)擔(dān)[12]。2017年NCCN生存指南已將淋巴水腫列為癌癥疼痛綜合征。

雖然淋巴水腫給病人帶來很大的不良后果，但是只有不到30%的病人尋求醫(yī)療幫助，這可能與缺乏非常有效的治療措施有關(guān)。目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療尚沒有理想的治療方案，主要分成非手術(shù)治療及手術(shù)治療。鑒于外科手術(shù)治療難度大以及療效的不確定性，手術(shù)治療未廣泛開展。目前仍以綜合消腫治療為主要治療方法[3]。

我科挑選乳腺專科護(hù)士赴日本后藤學(xué)院附屬淋巴水腫研究所進(jìn)行綜合消腫療法的培訓(xùn)，并于2017年9月起開展乳腺癌上肢淋巴水腫的綜合消腫治療。治療效果確切，經(jīng)規(guī)范治療，73例病人虎口、前臂最大處、手肘處、肘橫紋上8 cm、腋窩5處周徑均較前減少，同時上臂體積明顯較治療前減少。Pearson相關(guān)分析顯示患肢水腫處的周徑和體積的減少程度與治療時間有關(guān)。因此，足療程的治療對于淋巴水腫的改善是非常重要的。對于治療效果不佳的，適當(dāng)延長治療時間可能會取得更大獲益，對此還需要后續(xù)的研究隨訪。研究[13]顯示，BMI是淋巴水腫的危險因素，左右側(cè)的淋巴引流管走行不一致，因此根據(jù)不同BMI、淋巴水腫的病程、患側(cè)進(jìn)行分組，分析這些因素是否為影響淋巴水腫治療效果的因素。分組后進(jìn)行方差分析，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。文獻(xiàn)[14-15]指出晚期淋巴水腫，由于脂肪的改變和組織的纖維化，綜合消腫治療的效果相對下降。本研究納入73例研究對象，樣本量較少。樣本量的不足可能是本研究未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異的原因。對此，仍需后續(xù)研究提供進(jìn)一步依據(jù)。同時，放療和紫杉醇作為淋巴水腫的危險因素[13]，是否影響CDT的治療效果，也是后續(xù)研究的關(guān)鍵，以便治療時選擇合適的病人。

本研究數(shù)據(jù)包括周徑和體積均由測量和計算獲得，測量上存在個體差異性。體積的計算也基于周徑的基礎(chǔ)，因此存在一定誤差，這是本研究的局限性之一。本科室對淋巴水腫開展時間不長，同時部分病人未完成治療，導(dǎo)致本研究納入人群較少，因此結(jié)論的依據(jù)不足。

我科開展淋巴水腫的CDT以來，近半數(shù)病人因?qū)α馨退[重視程度不夠,并且治療后上臂運動功能改善不佳，而未能規(guī)律堅持完成治療計劃。而對于淋巴水腫這一慢性疾病，長期的有效護(hù)理是治療的關(guān)鍵，對病人的關(guān)懷以及心理治療也是后期淋巴水腫治療和護(hù)理的要點。