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    內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃小間質(zhì)瘤的臨床效果

    2022-01-11 12:41:32葉向榮
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年34期
    關(guān)鍵詞:切除率內(nèi)鏡黏膜

    徐 歡 王 娟 葉向榮

    九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,江西九江 332000

    近年來隨著人民對美好生活的向往和健康意識的提高,預(yù)期壽命的提高和內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)的發(fā)展,尤其是無痛胃腸鏡和內(nèi)鏡下治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用,更易檢測出偶發(fā)早期腫瘤或增生性病變[1-2]。 采用胃鏡診斷消化系統(tǒng)腫瘤,可為指導(dǎo)臨床治療提供可靠的理論依據(jù)[3-4]。較小體積的胃腸道間質(zhì)瘤患者往往缺乏特異性的癥狀,甚至無臨床癥狀, 一部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)或者偶然或意外發(fā)現(xiàn),部分患者伴隨有消化系統(tǒng)癥狀,如腹痛等,因為其生長隱匿,腫瘤不斷生長后,隨著體積不斷增加,患者會出現(xiàn)腫瘤惡變、轉(zhuǎn)移、消化道出血等并發(fā)癥,嚴重影響了患者生命安全及身心健康[5-6]。胃腸道間質(zhì)性腫瘤其惡性程度與其直徑大小具有一定的相關(guān)性, 一般認為,直徑在2.0 cm 以下惡性程度較低, 僅有低度惡變傾向,外科手術(shù)治療為其傳統(tǒng)療法。 目前內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,使得內(nèi)鏡下手術(shù)逐漸成為治療胃腸道間質(zhì)瘤的主要術(shù)式之一[7]。九江學(xué)院附屬醫(yī)院根據(jù)多年經(jīng)驗,通過隨訪總結(jié)病例,現(xiàn)分析鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃小間質(zhì)瘤的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017 年1 月至 2020 年3 月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的胃小間質(zhì)瘤患者56 例作為研究對象,采用隨機紙片法分為對照組(n=28)和觀察組(n=28),對照組中,男 15 例,女 13 例;年齡 31~69 歲,平均(50.4±10.6)歲;腫瘤直徑(0.9±0.2)cm。 觀察組中,男17 例,女 11 例;年齡 30~68 歲,平均(51.9±9.8)歲;腫瘤直徑(0.8±0.3)cm。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn):通過胃鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)診斷確診為胃小間質(zhì)瘤者[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤截面長徑>10 mm,瘤體向腔外生長者;②合并有其他良性腫瘤患者;③合并有潰瘍性結(jié)腸炎患者;④有胃鏡治療禁忌證者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者和家屬均知情同意。

    1.2 方法

    對照組采用超聲內(nèi)鏡(潘太克斯扇掃,EG-3870UTK A121159)下黏膜切除術(shù)治療。 患者采取全身性麻醉,胃結(jié)構(gòu)美蘭染色,注意觀察腫瘤所在的位置和大小情況,采用腎上腺素在病灶基底部注射,促使其微微隆起,通過高頻圈套器將病變黏膜切除。 如果病灶較大,采用透明帽切除,內(nèi)鏡的頭側(cè)安裝一個透明帽,其凹槽放在圈套器內(nèi),將病灶組織吸引到透明帽之內(nèi),再通過圈套器將其切除。 如果病灶直徑較大,采用分片切除的方式,電凝止血。 術(shù)后1~2 d 禁食,給予抗炎癥治療。觀察組給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(科比安,生產(chǎn)批號:E21061210),術(shù)前禁食>6 h,禁水>2 h,采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,先行超聲內(nèi)鏡檢查,確定腫瘤部分,大小及包膜是否完整,后行內(nèi)鏡下套扎術(shù)。將套扎器安裝在胃鏡(奧林巴斯,GIF-HQ290 2163355)的頂端,胃鏡鏡頭對準(zhǔn)病灶組織進行吸引。待病變徹底侵入透明帽后維持吸引,持續(xù)30 s,取皮圈套扎腫瘤。 病灶結(jié)扎后,待病變隆起呈紫色球形,再次進行超聲胃鏡檢查以明確瘤體是否完全套扎至皮圈內(nèi)部,對于未完全套扎者可再次將透明對準(zhǔn)瘤體后充分吸引再次套扎, 后經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查明確套扎住完整瘤體后,在套扎根部遠端和近端各1 枚,夾閉粘膜以減少張力,后圈套器套扎皮圈根部,將圈套器套扎完全后拎起以防電切時候傷及胃鄰近臟器,給與圈套器電切處理, 至瘤體完整切除后鈦夾封閉創(chuàng)面,留取切除組織行病理檢查。 手術(shù)后禁食水72 h,注意不能劇烈運動。 注意觀察患者是否有腹痛、黑便的臨床癥狀,有效的評價是否發(fā)生一系列并發(fā)癥情況。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 比較兩組患者臨床指標(biāo)狀況 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、病灶切除面積、住院時間。

    1.3.2 比較兩組患者臨床療效情況 整體切除:一次性將病灶組織徹底完整的切除,整體切除率[9]=整體切除例數(shù)/總例數(shù)×100%;治愈性切除:切除病灶組織后,通過組織病理學(xué)檢查,標(biāo)本的邊緣沒有脈管浸潤、病灶組織暴露,病灶組織深度侵潤到黏膜肌下方≥500 μm,治愈性切除率[10]=治愈性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 比較兩組患者預(yù)后狀況 評價指標(biāo)包括預(yù)后半年胃穿孔或胃出血、復(fù)發(fā)、肝臟轉(zhuǎn)移、死亡。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 兩組比較采用 t 檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

    觀察組術(shù)中出血量少于對照組,住院時間短于對照組,手術(shù)時間長于對照組,病灶切除面積大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。

    表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較()

    表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較()

    組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)病灶切除面積(mm2)住院時間(d)對照組觀察組t 值P 值28 28 89.5±4.2 67.3±3.4 21.739 0.000 33.5±5.1 57.7±4.6 18.645 0.000 15.0±2.4 34.2±3.3 24.898 0.000 21.0±2.1 11.0±2.0 18.246 0.000

    2.2 兩組患者臨床療效的比較

    觀察組整體切除率、治愈性切除率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。

    表2 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

    2.3 兩組患者預(yù)后狀況的比較

    兩組胃穿孔或胃出血率、復(fù)發(fā)率、肝臟轉(zhuǎn)移率、死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 3)。

    表3 兩組患者預(yù)后狀況的比較[n(%)]

    3 討論

    隨著大眾健康意識和生活水平提高,健康檢查成為了疾病篩查的重要模式, 也帶來了人們對疾病譜改變的深刻認識,越來越多、分期更早的疾病、預(yù)后亦較好的一類疾病被更早發(fā)現(xiàn)、更早治療,也獲得了較好的臨床療效, 尤其是消化道內(nèi)鏡診斷和治療的設(shè)備、技術(shù)普及和提高,被越來越多的胃黏膜下腫瘤性病變被發(fā)現(xiàn)[11-12]。胃黏膜下腫瘤在診斷率明顯提高,其屬于位于胃黏膜下方不同層次的腫瘤,絕大部分患者沒有明顯的臨床表現(xiàn),只是偶然有上腹部疼痛等不典型癥狀,臨床上以胃鏡檢查才可以發(fā)現(xiàn)[13-14]。胃黏膜下腫瘤大部分屬于良性腫瘤,胃小間質(zhì)瘤是其中一個常見類型,但是其也可能有惡變的風(fēng)險[15-16]。常規(guī)內(nèi)鏡下,正常黏膜為局部光滑性隆起,腫瘤來源于比較淺的黏膜下層或者是黏膜肌層, 有些可以起源于固有肌層[17-18]。胃小間質(zhì)瘤治療方法包括外科手術(shù)切除、腔鏡下手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)切除等,但是無論何種手術(shù)方式,都應(yīng)注意密切觀察和隨訪,發(fā)現(xiàn)其不同的優(yōu)點和缺點[19-20]。 常規(guī)性的外科手術(shù),創(chuàng)傷較大,無法保證胃的完整性, 并且在術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔粘連等并發(fā)癥,對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。內(nèi)鏡下切除病灶組織,創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)快,預(yù)后較理想,被廣大患者所接受, 但是其也可能出現(xiàn)病灶組織切除不徹底,容易復(fù)發(fā)或者再次手術(shù)[21]。 目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[22-24]。起源于胃固有肌層的腫瘤,內(nèi)鏡下操作技術(shù)要求較高,但是切除更徹底,基層醫(yī)院在設(shè)備和技術(shù)適宜時可積極開展,部分患者無需行氣管插管等輔助支持技術(shù)。胃腸間質(zhì)瘤可在消化道各個部位發(fā)生,以胃部最常見,其次為小腸、結(jié)腸、直腸和食管,其發(fā)病年齡平均為60 歲,也常見于年輕患者。胃腸間質(zhì)瘤的臨床癥狀常常依賴于病灶大小和位置,一般沒有明顯特異性。胃腸道出血屬于最為常見的臨床表現(xiàn),手術(shù)是治療胃腸道間質(zhì)瘤的常用手段,隨著現(xiàn)今內(nèi)鏡技術(shù)的日新月異的發(fā)展變革,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù)已經(jīng)逐步替代外科手術(shù),成為主要的胃腸間質(zhì)瘤治療手段。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療以手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點收到越來越多的關(guān)注。

    本研究結(jié)果顯示, 觀察組術(shù)中出血量少于對照組,住院時間短于對照組,手術(shù)時間長于對照組,病灶切除面積大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組整體切除率、 治愈性切除率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組胃穿孔或胃出血率、復(fù)發(fā)率、肝臟轉(zhuǎn)移率、死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要應(yīng)用于早期消化道腫瘤的診斷和治療,尤其對是來源于固有基層的黏膜下腫瘤安全、有效,大多可以一次性完整切除,提供完整的病理學(xué)診斷資料,達到與外科手術(shù)同樣的治療效果。 本研究中,內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療過程中,雖然手術(shù)時間稍有延長,但是其整體切除率、治愈性切除率均較高,提高了術(shù)后恢復(fù)效率,減少了預(yù)后不良癥狀的發(fā)生。但是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)因術(shù)中出血風(fēng)險, 常規(guī)進行氣管插管麻醉下治療,本研究患者均在常規(guī)靜脈麻醉下進行,未出現(xiàn)術(shù)中大出血情況,為患者節(jié)約了費用。

    綜上所述,內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃小間質(zhì)瘤,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,預(yù)后良好。

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