ABA訓(xùn)練聯(lián)合童趣化干預(yù)在孤獨(dú)癥患兒中的應(yīng)用及對(duì)家長(zhǎng)心理應(yīng)激的影響

鄔媚 鐘燕 成新寧 楊慧瓊 卿小娟

孤獨(dú)癥是一種發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的精神發(fā)育障礙性疾病，患兒以社會(huì)交往障礙、交流障礙、活動(dòng)內(nèi)容和興趣局限、刻板重復(fù)行為為主要表現(xiàn)[1-2]。對(duì)于孤獨(dú)癥患兒，家長(zhǎng)是其主要撫養(yǎng)者和照顧者，由于該疾病尚缺乏特效治療方案，導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)心理應(yīng)激反應(yīng)較大[3-4]。從現(xiàn)階段來看，康復(fù)訓(xùn)練是其主流的治療手段，可減輕患兒孤獨(dú)癥癥狀，緩解家長(zhǎng)不良心理。童趣化干預(yù)是一種根據(jù)患兒的性格特點(diǎn)采取的方案，能有效提高訓(xùn)練的趣味性，有利于吸引患兒注意力。應(yīng)用行為分析訓(xùn)練（ABA訓(xùn)練）能通過行為訓(xùn)練來緩解患兒的病情。但從現(xiàn)階段研究來看，上述兩種方案在孤獨(dú)癥患兒中聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究將ABA訓(xùn)練聯(lián)合童趣化干預(yù)應(yīng)用至孤獨(dú)癥患兒中，取得了滿意效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2021年1月醫(yī)院收治的孤獨(dú)癥患兒150例作為研究對(duì)象，按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，各75例。對(duì)照組中男41例，女34例 ；年齡2～7歲，平均4.01±1.35歲；患兒家長(zhǎng)文化程度：初中及以下15名，高中或中專28名，大專19名，本科及以上13名。觀察組中男38例，女37例；年齡2～7.5歲，平均4.06±1.37歲；患兒家長(zhǎng)文化程度：初中及以下14名，高中或中專30名，大專16名，本科及以上15名。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入條件：患兒符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》[5]中相關(guān)孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；家長(zhǎng)為患兒直系親屬，且1例患兒對(duì)應(yīng)1名家長(zhǎng)；初次接受訓(xùn)練干預(yù)；患兒家屬均已簽署知情同意書。排除條件：患兒合并聽力障礙；存在腦發(fā)育障礙或其他先天性疾?。换純杭议L(zhǎng)有精神疾病既往史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 對(duì)照組 采用ABA訓(xùn)練：①訓(xùn)練前對(duì)每例患兒進(jìn)行C-PEP-3評(píng)估，并制訂IEP計(jì)劃；②主要以提高模仿能力、接受性語言、表達(dá)能力（手勢(shì)或語言）、交往互動(dòng)、生活自理等能力展開訓(xùn)練；③課程設(shè)置為個(gè)體化訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和音樂課，每節(jié)30 min。另加每周1次的互動(dòng)立方，每節(jié)20 min。ABA訓(xùn)練每周需進(jìn)行5 d；同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握正確的ABA訓(xùn)練方法，要求患兒家長(zhǎng)在家每天對(duì)患兒進(jìn)行不少于1 h的訓(xùn)練。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用童趣化干預(yù)，具體方法如下：

（1）童趣化環(huán)境設(shè)置：訓(xùn)練房間需保持光線充足，通風(fēng)透氣良好。在墻上張貼卡通墻紙、卡通花草、彩色氣球等，使用彩燈來調(diào)節(jié)燈光顏色和柔和度，以打造一個(gè)童趣滿滿的訓(xùn)練環(huán)境。

（2）童趣化溝通：與患兒接觸時(shí)，工作人員需使用童趣化溝通方式與之進(jìn)行溝通，通過溫和、有趣的語氣吸引患兒。同時(shí)，與患兒一起看繪本、玩玩具等，拉近與患兒的心理距離，獲取患兒的信任。

（3）童趣化游戲干預(yù)：在日常訓(xùn)練中，工作人員可與患兒進(jìn)行游戲，例如卡片識(shí)物游戲，通過游戲來調(diào)動(dòng)患兒的感知能力，提升其對(duì)周圍事物的認(rèn)知能力。同時(shí)，可借助有趣的音樂舞蹈及音樂游戲來指導(dǎo)患兒進(jìn)行模仿，主要模仿動(dòng)作、聲音等。通過有趣的指令讓患兒完成肢體指令、認(rèn)識(shí)物品等。采用卡通卡片，指導(dǎo)患兒描述卡片中的物品，講出顏色、形狀、作用等。指導(dǎo)家長(zhǎng)通過童趣方式指導(dǎo)患兒開展洗手、洗臉、刷牙等生活自理項(xiàng)目，與患兒進(jìn)行堆積木、講故事等活動(dòng)。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）[6]：該量表內(nèi)容主要包括感覺功能區(qū)、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)、交往功能區(qū)、語言功能區(qū)、生活自理功能區(qū)，總分為158分，分值≥47分表示存在孤獨(dú)癥行為。分?jǐn)?shù)越高說明患兒孤獨(dú)癥行為癥狀越嚴(yán)重。

（2）孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）[7]：該量表內(nèi)容包括人際關(guān)系、情感反應(yīng)、模仿能力等15個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，分值越高說明患兒的孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重。

（3）孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（ATEC）[8]：該量表內(nèi)容主要包括感覺/知覺、社交、健康/身體/行為、語言/言語/交流，各項(xiàng)分值為25分，總分100分，分值越高說明干預(yù)效果越差。

（4）家長(zhǎng)心理應(yīng)激：焦慮情緒采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）”[9]評(píng)估，SAS滿分100分，分值＞50分說明存在焦慮情緒。抑郁情緒采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）”[10]評(píng)估，SDS滿分100分，分值＞53分說明存在抑郁情緒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后ABC、CARS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒ABC、CARS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均明顯減低，而且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后ABC、CARS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患兒干預(yù)前后ATEC評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒在感覺/知覺、社交、健康/身體/行為、語言/言語/交流比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低，而且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后ATEC評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒家長(zhǎng)SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低，而且觀察組家長(zhǎng)的各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（分）

3 討論

孤獨(dú)癥多于3歲之前發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)約有50余萬孤獨(dú)癥患兒[11-12]。目前，孤獨(dú)癥病因尚未明確，但大部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生多與腦器質(zhì)、神經(jīng)生化、免疫學(xué)、遺傳等因素相關(guān)[13]。由于孤獨(dú)癥會(huì)引起交流、交往和語言等障礙，若患兒未能獲得有效的干預(yù)，則會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育。因此，針對(duì)孤獨(dú)癥患兒，臨床需積極采取有效的干預(yù)措施，以減輕其癥狀，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，并減輕患兒家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。

童趣化干預(yù)主要通過采取一系列童趣化措施來實(shí)施干預(yù)，童趣化環(huán)境能有效消除患兒的恐懼心理，工作人員通過童趣化溝通方式、游戲等與患兒進(jìn)行互動(dòng)，能通過有效的互動(dòng)來提高患兒的交際能力和語言能力。然而，ABA訓(xùn)練法操作性強(qiáng)，對(duì)問題行為效果較明顯，但其訓(xùn)練形式和內(nèi)容固定，孤獨(dú)癥患兒面對(duì)真實(shí)的社會(huì)環(huán)境時(shí)依然有很大障礙[14]。童趣化干預(yù)方法能有效彌補(bǔ)ABA訓(xùn)練的不足，更有利于改善患兒的行為。本次研究表明，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患兒的ABC、CARS評(píng)分均低于對(duì)照組；同時(shí)，觀察組的感覺/知覺、社交、健康/身體/行為、語言/言語/交流評(píng)分均低于對(duì)照組。該結(jié)果提示，ABA訓(xùn)練聯(lián)合童趣化干預(yù)能有效緩解孤獨(dú)癥患兒的相應(yīng)癥狀。在ABA訓(xùn)練中，對(duì)患兒的選擇性注意進(jìn)行糾正，能讓患兒關(guān)注多方面事物，利于緩解其孤獨(dú)癥癥狀。在訓(xùn)練行為技能中，患兒擁有發(fā)聲機(jī)會(huì)，能有效調(diào)動(dòng)患兒的主觀能動(dòng)性，使其對(duì)指令有更為清晰的認(rèn)知，進(jìn)而做出正確反應(yīng)。在患兒掌握技能后予以鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)，能有效增強(qiáng)患兒對(duì)訓(xùn)練的信心及信任感，使其愿意和周圍人進(jìn)行交流、互動(dòng)，進(jìn)而增加其情感交流行為。在ABA訓(xùn)練的同時(shí)聯(lián)合童趣化干預(yù)，能為患兒打造一個(gè)有趣、可愛的訓(xùn)練環(huán)境，這有助于吸引患兒注意力，使其積極配合訓(xùn)練人員開展技能訓(xùn)練。此外，孤獨(dú)癥的發(fā)生，會(huì)對(duì)患兒家長(zhǎng)的心理造成嚴(yán)重影響，長(zhǎng)期的訓(xùn)練也會(huì)加重家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)；加之外界的看法，會(huì)導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)出現(xiàn)明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。而當(dāng)患兒的孤獨(dú)癥癥狀得到有效緩解，且認(rèn)知功能得到一定提高時(shí)，則有利于減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)，故在本次研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后觀察組家長(zhǎng)SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。

綜上所述，ABA訓(xùn)練聯(lián)合童趣化干預(yù)能有效減輕孤獨(dú)癥患兒的孤獨(dú)癥癥狀，緩解家長(zhǎng)心理應(yīng)激反應(yīng)。由于受到研究樣本量少、研究周期短等因素限制，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定局限性，后續(xù)還需加大樣本量、延長(zhǎng)研究周期來進(jìn)行更為深入的研究。