不同喂養(yǎng)方式對重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥影響的Meta分析

周文杰 陽曉麗 李斌 何昭好 邢樹平 張和妹

重型顱腦損傷患者容易出現(xiàn)高分解、高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，加之患者病情危重，常伴有不同程度的意識障礙，導(dǎo)致其不能自主進(jìn)食，易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，不利于患者的疾病恢復(fù)[1-2]。而早期營養(yǎng)支持作為重要的治療手段，目前已被廣泛肯定，國內(nèi)外的相關(guān)指南及專家共識均建議危重癥患者需要早期進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[3-4]。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選途徑，主要包括經(jīng)鼻胃管的胃內(nèi)喂養(yǎng)、經(jīng)鼻腸管的腸內(nèi)喂養(yǎng)、經(jīng)胃造瘺或腸造瘺等喂養(yǎng)等。無論哪一種喂養(yǎng)方式均可能產(chǎn)生腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，如肺部感染、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血等[5]。雖然已有學(xué)者對鼻胃管和鼻腸管所產(chǎn)生的腸內(nèi)營養(yǎng)安全性和有效性進(jìn)行比較，但是該研究對象為所有進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，而不僅是重型顱腦損傷患者[6]。另外也有學(xué)者進(jìn)行了胃內(nèi)喂養(yǎng)和小腸喂養(yǎng)對重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果的系統(tǒng)評價(jià)，但該研究納入的文獻(xiàn)偏少，僅有5篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT），研究僅對肺炎發(fā)生率、ICU住院時(shí)間進(jìn)行了分析，未對腹脹、腹瀉、嘔吐等指標(biāo)進(jìn)行全面分析[7]。因此本研究旨在通過Meta分析的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)整合分析，為重型顱腦損傷患者通過選擇合適的喂養(yǎng)方式減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：RCT。研究對象：經(jīng)CT掃描證實(shí)為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分。干預(yù)措施：一組使用鼻胃管進(jìn)行胃內(nèi)喂養(yǎng)，另外一組使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。結(jié)局指標(biāo)：腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥指標(biāo)包括肺部感染、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血、反流嘔吐和胃潴留。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 動物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文章；同一研究中的試驗(yàn)組和對照組未進(jìn)行基線資料比較者；質(zhì)量評價(jià)為C級的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用自由詞加主題詞的方式檢索萬方（WanFang Data）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Wiley Online Library 數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于重型顱腦損傷患者采用鼻胃管和鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)并進(jìn)行并發(fā)癥比較的文章，同時(shí)檢索中國臨床試驗(yàn)注冊中心(ChiCTR)、美國臨床試驗(yàn)注冊中心中未公開發(fā)表的文章，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2021年3月7日，檢索語種不限。中文檢索詞為：重型顱腦損傷/重度顱腦損傷/重癥顱腦損傷/鼻胃管/胃內(nèi)喂養(yǎng)/鼻腸管/鼻空腸管/十二指腸管/腸內(nèi)喂養(yǎng)/幽門后喂養(yǎng)；英文檢索以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選

將所有的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress V3.X軟件進(jìn)行去重，之后由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要篩除不相關(guān)文獻(xiàn)，然后再閱讀全文篩除不相關(guān)的文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立依據(jù)事先設(shè)定好的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容的提取，提取的資料內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象基本資料、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等，在上述過程中如遇2人有意見分歧，則加入第3位研究者討論，最終達(dá)成共識。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者按照Cochrane評價(jià)手冊5.3版進(jìn)行文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚及文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)。該評價(jià)工具包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配方法隱藏、研究對象及干預(yù)者盲法、評價(jià)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)道偏倚、其他偏倚7項(xiàng)評價(jià)，每項(xiàng)以“不清楚”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量依據(jù)發(fā)生偏倚可能性分為A、B、C級；發(fā)生可能性最小、完全滿足（A級）；發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的概率為中度、部分滿足（B級）；發(fā)生偏倚的概率很高，完全不滿足（C級）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3 軟件對符合標(biāo)準(zhǔn)的資料進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）和95%的置信區(qū)間（CI）為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P＞0.1，I2＜50%，說明研究之間存在異質(zhì)性的可能小，選用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%，說明研究之間存在較大異質(zhì)性，需要進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，排除明顯異質(zhì)性影響的研究后，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)，可采用描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用逐一剔除的方式進(jìn)行敏感性分析，以驗(yàn)證研究結(jié)果的穩(wěn)定性；通過繪制漏斗圖來判斷發(fā)表偏倚，若漏斗圖不對稱，則說明研究存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

截止到2021年3月7日共檢索到文獻(xiàn)710篇，中文510篇，英文140篇，使用NoteExpress軟件去重199篇、閱讀題目和摘要后篩除454篇，閱讀全文后篩除42篇，最終納入文獻(xiàn)15篇（中文10篇，英文5篇），共1234例研究對象，其中胃內(nèi)喂養(yǎng)組626例，腸內(nèi)喂養(yǎng)組608例。納入研究的基本特征，見表1。

表1 納入研究基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究所納入的15篇文獻(xiàn)中，有3篇文獻(xiàn)[8-9,11]具體描繪了隨機(jī)分配的方法。由于該研究需要征求患者或家屬的知情同意及干預(yù)措施的特殊性，難以實(shí)現(xiàn)研究對象及干預(yù)者盲法，因此15篇文獻(xiàn)未對干預(yù)對象及干預(yù)者采取盲法，4篇文獻(xiàn)[8-9,11-12]采取了結(jié)果測評者盲法。納入的15篇文獻(xiàn)[8-22]均報(bào)道了完整的結(jié)局指標(biāo)，且對失訪原因進(jìn)行了描述。15篇文獻(xiàn)[8-22]研究均不存在選擇性報(bào)道，且均對試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行了基線資料的對比，采取相同的方式對兩組進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)，有較低的風(fēng)險(xiǎn)偏倚，見圖2。

圖2 質(zhì)量評價(jià)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 肺部感染發(fā)生率 14篇研究[8-13,15-22]報(bào)道了肺部感染發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.81,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效降低患者的肺部感染發(fā)生率[RR=2.00,95%CI(1.58,2.51),P＜0.01]，見圖3。

2.3.2 誤吸發(fā)生率 6篇研究[12-13,16-17,20,22]報(bào)道了誤吸發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.88,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效減少誤吸發(fā)生率[RR=2.69,95%CI(1.67,4.34),P＜0.01]，見圖4。

圖4 兩組患者誤吸發(fā)生率的Meta分析

2.3.3 腹脹發(fā)生率 5篇研究[12，15-17，22]報(bào)道了腹脹發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.42,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少患者的腹脹發(fā)生率[RR=1.98, 95%CI(1.10,3.58),P＜0.05]，見圖5。

圖5 兩組患者腹脹發(fā)生率的Meta分析

2.3.4 腹瀉發(fā)生率 12篇研究[9-18,20,22]報(bào)道了腹瀉發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.80,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腹瀉發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.28,95%CI(0.94,1.74),P＞0.05]，見圖6。

圖6 兩組患者腹瀉發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 消化道出血發(fā)生率 10篇研究[10-19,21]報(bào)道了消化道出血發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.52,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低患者的消化道出血發(fā)生率[RR=1.48, 95%CI(1.05,2.08),P＜0.05]，見圖7。

圖7 兩組患者消化道出血發(fā)生率的Meta分析

2.3.6 反流嘔吐發(fā)生率 9篇研究[11,13-19,21-22]報(bào)道了反流嘔吐發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.97,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效降低患者的反流嘔吐發(fā)生率[RR=4.15, 95%CI(2.77,6.20),P＜0.01]，見圖8。

圖8 兩組患者反流嘔吐發(fā)生率的Meta分析

2.3.7 胃潴留發(fā)生率 4篇研究[10,12,18,20]報(bào)道了胃潴留發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.49,I2=0%）,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示，與胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式比較，采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以有效降低患者胃潴留發(fā)生率[RR=2.32, 95%CI(1.61,3.36),P＜0.01]，見圖9。

圖9 兩組患者胃潴留發(fā)生率的Meta分析

2.4 敏感性分析

對各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)分析時(shí)，采取逐一剔除某項(xiàng)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均表明個(gè)研究的合并效應(yīng)量為發(fā)生明顯變化。說明本次Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，分別進(jìn)行繪制漏斗圖，結(jié)果顯示肺部感染、消化道出血、反流嘔吐、腹瀉發(fā)生率的漏斗圖基本對稱，未見明顯發(fā)表偏倚；誤吸、胃潴留、腹脹發(fā)生率由于納入文獻(xiàn)較少，漏斗圖不對稱，存在發(fā)表偏倚可能。

3 討論

3.1 胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)對重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的比較

本研究的Meta分析表明，腸內(nèi)喂養(yǎng)較胃內(nèi)喂養(yǎng)方式可以顯著降低誤吸、肺部感染、反流嘔吐胃潴留的發(fā)生率，與其他研究結(jié)果一致[7]。重型顱腦損傷患者由于下丘腦、腦干等功能部位受損，容易導(dǎo)致患者的賁門-食管括約肌松弛，胃腸蠕動減慢，胃排空延遲等胃腸功能障礙[23]。研究表明，神經(jīng)重癥患者胃腸功能障礙發(fā)生率為50%～75%，且更容易發(fā)生胃潴留[24]。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，腸內(nèi)喂養(yǎng)由于鼻腸管置入位置較深，已到達(dá)小腸內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)液可以直接在小腸內(nèi)吸收，因此較胃內(nèi)喂養(yǎng)的胃潴留和腹脹發(fā)生率低。另外，鼻腸管的末端已經(jīng)過幽門，幽門與屈氏韌帶括約肌的收縮力高于賁門-食管括約肌，進(jìn)而可以有效的減少反流、誤吸的概率，進(jìn)一步降低了肺部感染的發(fā)生率[25-26]。此外，由于腸內(nèi)喂養(yǎng)方式有利于腸內(nèi)營養(yǎng)液在小腸直接被吸收，不僅有利于機(jī)體吸收充足的營養(yǎng)，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，另外營養(yǎng)液在小腸內(nèi)還可以刺激腸道蠕動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，增加消化道黏膜血運(yùn)，減輕水腫，減少應(yīng)激性潰瘍及消化道出血的發(fā)生率[27-29]。胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)對腹瀉的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因是由于腸內(nèi)營養(yǎng)的種類有多種，營養(yǎng)液的成分與機(jī)體消化吸收的成分有所差異，可能會出現(xiàn)滲透性腹瀉；另外，營養(yǎng)液保存方式和輸入方法也是誘發(fā)的腹瀉原因之一[30-31]。因此，采取胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)方式對腹瀉發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 本研究的局限性

本研究納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般，雖然納入的均為RCT研究，但是有部分研究并未說明隨機(jī)分組的方法或分配隱藏的方法；由于干預(yù)措施的特殊性，對研究對象和干預(yù)者不能采取盲法，可能會存在實(shí)施偏倚。針對結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)，如肺部感染、誤吸、胃潴留、反流嘔吐的判斷并未統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能會對研究結(jié)局產(chǎn)生一定影響。本次納入研究的置管時(shí)間、置管的方式、評價(jià)時(shí)間點(diǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入量不完全一致，因此期待更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證胃內(nèi)喂養(yǎng)和腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式在重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的效果。

4 小結(jié)

本次Meta分析的結(jié)果表明，重型顱腦損傷的患者采取腸內(nèi)喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比于胃內(nèi)喂養(yǎng)的方式可以有效降低患者的肺部感染、誤吸、腹脹、消化道出血、反流嘔吐、胃潴留的發(fā)生率，基于本次研究結(jié)果，建議針對重型顱腦損傷患者可以優(yōu)先考慮采取腸內(nèi)喂養(yǎng)即鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。