喀什女性急性ST段抬高型心肌梗死臨床及病變特征與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后因素

張群英 黃茵 馮玉萍 張光武

目前女性疾病情況在國(guó)際范圍內(nèi)受到極大重視，心臟病是全球婦女主要死因和致殘?jiān)騕1]，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是常見(jiàn)的危重癥心臟病，嚴(yán)重危害女性健康。有研究表明，性別是影響冠心病的重要因素，不同性別間冠心病的發(fā)病存在著一定的差異[2-5]。由于維吾爾族風(fēng)俗，男女在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、家庭地位、受教育程度等方面存在極大差異，這些也可能導(dǎo)致維吾爾族女性冠心病有著與男性不同的獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)特征。然而目前對(duì)于女性急性心肌梗死的研究多以漢族人群為研究對(duì)象，對(duì)維吾爾族女性急性ST段抬高型心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)注較少，此類(lèi)數(shù)據(jù)匱乏。本研究對(duì)維吾爾族患有STEMI的女性患者的冠脈病變、介入治療等臨床特征進(jìn)行分析，并對(duì)該人群院內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，為有效控制女性心血管疾病發(fā)生、發(fā)展，降低心血管事件，更好地進(jìn)行邊疆地區(qū)心血管病防治工作，提供依據(jù)和指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

收集喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院2019年11月至2021年1月因胸痛住院并確診為急性ST段抬高型心肌梗死的維吾爾族患者資料進(jìn)行回顧性分析，共557例，年齡24～92歲，平均（57.54 ± 12.37）歲。根據(jù)患者性別分為男性組及女性組，其中女性組根據(jù)是否院內(nèi)死亡情況，分為女性死亡組及女性非死亡組。本研究通過(guò)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：2021第26號(hào)）。

二、方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中STEMI診斷根據(jù)2019年《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南（2019）》[6]，需同時(shí)滿足以下3條中的至少2條：（1）缺血性胸痛癥狀；（2）心肌壞死的血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變；（3）心電圖的動(dòng)態(tài)演變。心電圖相鄰兩個(gè)或者兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥ 0.1 mV者為STEMI。高血壓診斷根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]。糖尿病診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2017年版》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院診斷為STEMI者；（2）維吾爾族患者；（3）病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并活動(dòng)性出血性疾病者；（4）心肌病、心包疾病者；（5）嚴(yán)重肝功能異?；蚰I功能異常者；（6）因介入操作等所致醫(yī)源性心肌梗死患者。

三、資料收集

收集納入患者的病歷資料，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人采集以下指標(biāo)數(shù)據(jù)：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、入院時(shí)體重、身高、靜息心率、血脂、肌酐、肌鈣蛋白峰值、D-二聚體、N末端腦鈉肽前 體（N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值、心功能分級(jí)（Killip分級(jí)）、室壁瘤、院內(nèi)新發(fā)心衰、院內(nèi)死亡情況、冠脈病變情況、行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）情況。

指標(biāo)定義：吸煙史是指累積吸煙超過(guò)6個(gè)月，且入院前有吸煙[9]。體重指數(shù)（body mass index，BMI） = 體重（kg）/ 身高（m）2。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示，采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素，以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)分析結(jié)果分辨度。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體情況

557例維吾爾族STEMI患者中，女性98例，占17.6%，年齡34～87歲，平均（62.88 ± 9.91）歲；男性459例，占82.4%，年齡24～92歲，平均（56.40 ±12.55）歲。女性患者院內(nèi)死亡組19例，占19.4%；非死亡組79例，占81.6%（見(jiàn)表1）。

二、不同性別組間臨床資料比較

不同性別兩組臨床資料比較結(jié)果顯示，與男性組相比，女性組BMI指數(shù)、吸煙比率、肌鈣蛋白峰值、血肌酐水平較低，年齡、D-二聚體、NT-proBNP峰值、高密度脂蛋白膽固醇、心功能不全比率、合并高血壓比率、合并糖尿病比率較高，P值均＜ 0.05，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性組院內(nèi)死亡率顯著高于男性組，P＜ 0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間其余臨床資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05，見(jiàn)表 1）。

表1 不同性別組間STEMI患者臨床資料比較

三、病變介入診治情況

（一）不同性別冠脈造影所示病變情況比較

入院后女性組有41例、男性組有256例進(jìn)行了冠脈造影，男女兩組間梗死相關(guān)血管為前降支（51.2% vs 59.8%）、右冠（39% vs 29.3%）、左回旋支（2.4% vs 7.4%）及非三大分支病變（7.3% vs 3.5%）的比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞ 0.05）。兩組間多支病變所占比率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.3% vs 4.3%，P= 0.652），見(jiàn)表 2。

（二）不同性別冠脈介入治療情況比較

女性組有33例行PCI術(shù)，占女性STEMI患者98例中的33.7%；男性組有222例行PCI術(shù)，占男性STEMI患者459例中的48.4%。女性行PCI術(shù)的比率低于男性組，P= 0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表2 不同性別組間病變及冠狀動(dòng)脈介入治療情況比較（例，%）

四、女性死亡組與非死亡組間臨床資料分析

女性死亡組及女性非死亡組臨床資料比較，結(jié)果顯示，死亡組血肌酐、D-二聚體、心功能不全比率高于非死亡組，死亡組PCI術(shù)的比率低于非死亡組，P值均＜ 0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間其余臨床資料之間比較，P值均＞ 0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

表3 女性STEMI患者院內(nèi)死亡組與非死亡組臨床資料比較

五、 Logistic回歸分析

將女性STEMI患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素單因素分析（見(jiàn)表4）中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05)的變量血肌酐、D-二聚體、PCI治療情況、心功能分級(jí)納入方程，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血肌酐水平及D-二聚體與女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)，P＜ 0.05（見(jiàn)表 5）。

表4 女性STEMI患者院內(nèi)死亡單因素分析

表5 維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素Logistic分析

六、對(duì)分析結(jié)果的分辨度研究

采用ROC曲線（見(jiàn)圖1）對(duì)分析結(jié)果的分辨度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示血肌酐水平、D-二聚體的ROC曲線下面積分別為0.784、0.814，P值均＜ 0.001，分析結(jié)果的分辨度較好，預(yù)測(cè)價(jià)值較高（見(jiàn)表6）。

表6 各影響因素的ROC曲線下面積

圖1 各影響因素對(duì)維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

討 論

隨著人們生活習(xí)慣的改變，國(guó)人的死亡疾病譜也發(fā)生了巨大的變化，心腦血管疾病已成為我國(guó)居民首要死因。有研究表明，性別是影響冠心病的重要因素，不同性別間冠心病的發(fā)病存在著一定的差異[2-5]。2020年高潤(rùn)霖等通過(guò)對(duì)大樣本行PCI術(shù)患者的前瞻性觀察分析，發(fā)現(xiàn)不同性別間臨床表型對(duì)行PCI的冠心病患者預(yù)后的影響具有顯著差異[3]。女性冠心病特點(diǎn)已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2-5]。新疆地區(qū)急性心肌梗死發(fā)病率高[10]，流調(diào)顯示，新疆男性每10萬(wàn)人中有超過(guò)50人發(fā)病，嚴(yán)重危害新疆人民的生命健康。而維吾爾族女性急性ST段抬高型心肌梗死臨床特征及其危險(xiǎn)因素的研究較少，需加強(qiáng)關(guān)注，以便更好地指導(dǎo)邊疆女性的心血管疾病防治。

本研究結(jié)果顯示，維吾爾族女性STEMI患者年齡顯著高于男性，由于女性更年期前雌激素對(duì)冠心病有著一定的保護(hù)作用，因此其冠心病較男性發(fā)病時(shí)間晚[11]，這點(diǎn)與其他民族相同。高血壓、糖尿病血脂異常、吸煙、肥胖是冠心病重要的危險(xiǎn)因素，維吾爾族女性STEMI患者中合并高血壓、糖尿病的發(fā)生率明顯高于男性，吸煙及BMI指數(shù)低于男性，提示高血壓及糖尿病對(duì)維吾爾族女性STEMI的發(fā)生有著重要的作用，而吸煙和肥胖則是男性STEMI更主要的易患因素。對(duì)并發(fā)癥分析結(jié)果顯示，女性STEMI患者NT-proBNP、Killip心功能級(jí)別高者比率顯著高于男性，提示女性STEMI更易出現(xiàn)心力衰竭。從這些結(jié)果可以看出，維吾爾族女性STEMI確實(shí)有著與男性不同的特性，對(duì)于有高血壓病、糖尿病等心血管慢性病的女性患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其危險(xiǎn)因素、定期進(jìn)行心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)STEMI防治。

維吾爾族女性STEMI患者介入診治情況顯示，女性行PCI血運(yùn)重建者的比率顯著低于男性，女性死亡組19例中有18例未實(shí)施PCI治療，女性未行PCI者死亡率顯著高于行PCI術(shù)者。PCI是目前治療心肌梗死的重要手段，自其臨床規(guī)范應(yīng)用以來(lái)，心肌梗死病死率得到了大幅下降[12-13]。維吾爾族女性進(jìn)行PCI術(shù)者顯著少于男性，這可能是導(dǎo)致女性STEMI患者心功能較男性差及院內(nèi)死亡率高的原因之一。這些性別差異，可能是多種因素混雜所致。首先，有研究報(bào)道，女性急性ST段抬高型心肌梗死患者典型胸痛、既往心絞痛發(fā)作均較男性少，使其不能獲得盡早防治，死亡率較高[2]。其次，由于維吾爾族風(fēng)俗，女性經(jīng)濟(jì)地位、受教育水平均較男性差，接受PCI術(shù)者明顯較男性少；與男性相比，女性心功能情況差，使PCI風(fēng)險(xiǎn)增高，部分患者及家屬不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕PCI，也是導(dǎo)致女性PCI比率較低的原因。另外，有研究表明女性STEMI患者在機(jī)體功能、認(rèn)知水平和社交等方面較脆弱，這種脆弱性是此類(lèi)患者死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。由于維吾爾族在男女家庭地位、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、受教育程度方面存在差異，因此部分女性STEMI患者脆弱狀態(tài)更為嚴(yán)重，死亡率也更高。本研究中女性院內(nèi)死亡組未行PCI術(shù)的比率顯著高于于非死亡組，提示PCI血運(yùn)重建對(duì)于減少維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡，改善預(yù)后非常重要。

本研究中女性STEMI院內(nèi)死亡率達(dá)19.4%，顯著高于男性。對(duì)女性STEMI患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血肌酐、D-二聚體與維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)。血肌酐是腎功能指標(biāo)，既往在漢族人群的研究中，已有報(bào)道肌酐與急性心肌梗死患者住院期間死亡密切相關(guān)[15]。本研究與其相符，證實(shí)了在維吾爾族女性中，肌酐與STEMI患者院內(nèi)死亡也密切相關(guān)。D-二聚體是體內(nèi)血栓情況的反映，有研究報(bào)道它與老年急性心肌梗死院內(nèi)猝死密切相關(guān)[16]。米合爾古麗·吐?tīng)栠d太等[17]的一項(xiàng)新疆地區(qū)研究顯示，D-二聚體與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能是它對(duì)維吾爾族女性院內(nèi)死亡有一定預(yù)測(cè)價(jià)值的原因。

綜上所述，可以看出：（1）維吾爾族STEMI的特性存在性別差異；（2）血肌酐、D-二聚體與維吾爾族女性STEMI患者院內(nèi)死亡密切相關(guān)，臨床應(yīng)關(guān)注血肌酐及D-二聚體水平；（3）女性未行PCI者死亡率顯著高于行PCI術(shù)者，女性行PCI血運(yùn)重建者的比率顯著低于男性，這可能是導(dǎo)致女性STEMI患者心功能較男性差及院內(nèi)死亡率高的原因之一，需要社會(huì)及醫(yī)務(wù)人員更多地關(guān)注維吾爾族女性，增強(qiáng)其對(duì)冠心病心肌梗死及心臟介入治療的認(rèn)知，加大防治力度，以改善女性維吾爾族STEMI患者預(yù)后。

本文采用的是單中心、回顧性研究，未進(jìn)行隨訪，樣本量及數(shù)據(jù)存在一定局限性，研究結(jié)果有待大樣本、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。