介入置管行臭氧水沖洗治療胸腹腔感染合并外瘺的臨床觀察

高西杰 李新民 唐水英 郝柯楠 吳德堤 田晨 何曉峰

胸/腹腔感染合并外瘺多由手術(shù)或外傷引起，抗生素及常規(guī)保守治療效果往往不佳，部分患者容易形成外瘺，常常合并繼發(fā)感染、體液丟失、內(nèi)環(huán)境失衡、器官功能受損、營養(yǎng)不良等一系列問題；外瘺一旦形成將使治療困難程度明顯升高，病死率亦明顯增加[1-3]。研究顯示臭氧水對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌等均有較好的殺滅作用，且臭氧水代謝后分解為氧氣和水，即使反復(fù)使用也不會(huì)有耐藥菌產(chǎn)生[4-5]。本研究嘗試用臭氧水低壓持續(xù)灌注沖洗治療胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集因手術(shù)或外傷導(dǎo)致的胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者資料，16例患者均在我科經(jīng)過抗生素抗感染及其他綜合治療措施，但治療效果不佳：男性11例，女性5例，年齡23～78歲，平均（53.438 ± 15.902）歲；胸腔感染合并外瘺7例，腹腔感染合并外瘺9例；14例患者檢出1～4種細(xì)菌?？股仄骄褂锰鞌?shù)（24.813 ± 15.018）d，平均住院天數(shù)（78.625 ± 80.192）d，平均抗生素費(fèi)用（10 648 ± 7 746）元，平均總費(fèi)用（186 194 ±310 906）元。（見表1）

表1 16例患者的一般資料

二、方法

（一）插管方法

合并消化道外瘺者首先經(jīng)瘺道放置6F膽道引流管（COOK，美國）或造影導(dǎo)管至瘺道內(nèi)口附近作為輸入端，造影調(diào)節(jié)引流管深度使大部分末端側(cè)孔進(jìn)入腸腔內(nèi)沖洗內(nèi)容物使其不進(jìn)入瘺道，小部分在瘺道內(nèi)沖洗保持一定臭氧濃度，同時(shí)放置一根8.5F膽道引流管（COOK，美國）在瘺道內(nèi)作為引流管。胸/腹腔內(nèi)局限性感染并膿腔形成者經(jīng)瘺道放置8.5F膽道引流管充分引流，同時(shí)在影像引導(dǎo)下穿刺膿腔另一端，DSA透視下將KMP導(dǎo)管（COOK，美國）與泥鰍超滑導(dǎo)絲配合置于膿腔內(nèi)，抽出膿液造影證實(shí)后交換成5F豬尾導(dǎo)管（COOK，美國），保留固定豬尾巴導(dǎo)管并經(jīng)其滴注臭氧水行沖洗治療，與引流管形成循環(huán)。

（二）臭氧水制作方法

設(shè)備采用醫(yī)用臭氧治療儀（前沿ZBMT-80B，山東淄博），保持室溫在20℃，將蒸餾水500 mL裝進(jìn)水臭氧化裝置，臭氧濃度菜單上選擇10 μg/mL[6-8]，所制臭氧水立即使用。所使用臭氧氣體濃度為15～25 μg/mL。

（三）治療方法

采用微量泵將濃度為10 μg/mL的臭氧水經(jīng)輸入端導(dǎo)管持續(xù)低壓灌洗傷口，滴速為42 mL/h，保持引流通暢。瘺管變細(xì)，引流量明顯減少后，均換為5F造影導(dǎo)管行臭氧水滴注或臭氧氣體灌注。為防止對(duì)腸道黏膜的損害，腸瘺瘺道灌注臭氧氣體濃度為15 μg/mL；軟組織感染竇道臭氧氣體濃度 25 μg/mL；治療過程見圖1。所有患者均同時(shí)配合臭氧大自血療法[9-11]，即100 mL自體全血加入50 mL濃度為20 μg/mL的臭氧氣體體外搖動(dòng)混合均勻后輸回體內(nèi)，每天1次；根據(jù)病程逐漸降低頻次至每3天1次。根據(jù)患者感染情況，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，炎性指標(biāo)下降后減量或停用。合并消化道瘺者禁食水，采用營養(yǎng)管置入或全腸外營養(yǎng)。

圖1 介入置管臭氧水沖洗治療胸腔感染合并外瘺的治療過程

三、統(tǒng)計(jì)方法

比較患者入院與出院時(shí)血常規(guī)及生化檢驗(yàn)指標(biāo)的變化水平，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；使用入院時(shí)的指標(biāo)減去出院時(shí)檢測(cè)的生化指標(biāo)后得到前后變化的差值，隨后對(duì)差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的使用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的指標(biāo)則使用Wilcoxon秩檢驗(yàn)。在配對(duì)t檢驗(yàn)中，所有指標(biāo)均計(jì)算平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；而Wilcoxon秩檢驗(yàn)中，相關(guān)指標(biāo)則計(jì)算中位數(shù)。

結(jié) 果

16例患者平均住院時(shí)間（78.63 ± 82.82）d，平均抗生素使用時(shí)間（24.81 ± 15.51）d，抗生素使用時(shí)間占總住院天數(shù)的百分比為31.56%（397/1 258）；抗生素費(fèi)用（10 648 ±7 746）元，總治療費(fèi)用（186 194 ± 310 906）元，抗生素費(fèi)用占總治療費(fèi)用百分比為5.72%（170 372/2 909 910）。Pearson相關(guān)分析提示抗生素使用天數(shù)占比與費(fèi)用占比不存在明顯的相關(guān)關(guān)系（r = 0.318，P = 0.231），與此同時(shí)，感染菌數(shù)目分別與抗生素使用天數(shù)占比（r = 0.426，P = 0.100）、費(fèi)用占比無相關(guān)關(guān)系（r =-0.008，P = 0.975）。（見圖 2、3）

圖2 患者抗生素使用天數(shù)占比及費(fèi)用相關(guān)占比折線圖

16例患者住院期間炎性癥狀均有改善，其中7例治愈（患者瘺口封閉，影像學(xué)檢查膿腔消失，臨床無發(fā)熱癥狀）；8例好轉(zhuǎn)（患者竇道變細(xì)，影像學(xué)檢查膿腔變小，臨床發(fā)熱等癥狀減輕）；1例住院期間因局部放療和炎癥侵蝕下腔靜脈并發(fā)大出血死亡。3例患者出院后死亡，1例合并晚期食管癌患者因腫瘤及炎癥侵蝕肺內(nèi)血管突發(fā)咯血死亡，2例患者出院后放棄后續(xù)治療導(dǎo)致感染反復(fù)、惡化而死亡。白細(xì)胞入院時(shí)平均水平為（11.291 ± 6.101）×109/L，出院時(shí)為（6.862 ± 3.941）×109/L，前后相差（4.430 ± 4.541）×109/L ，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =3.903，P = 0.001）；中性粒細(xì)胞入院時(shí)中位數(shù)為7.225 ×109/L，出院時(shí)為3.130 ×109/L，治療后降低，降低差值中位數(shù)為3.880 ×109/L，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -3.464，P = 0.001）；C反應(yīng)蛋白入院時(shí)平均水平為（98.618 ± 66.850）mg/L，出院時(shí)為（29.517 ± 29.209） mg/L，治療后降低（69.101 ±67.836）mg/L，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.075，P= 0.001）；降鈣素原入院時(shí)平均水平為0.208 ng/L，出院時(shí)為0.137 ng/L，治療后降低差值中位數(shù)為0.115 ng/L，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = -2.043，P= 0.041）。（見表 2）

表2 患者入院與出院時(shí)血常規(guī)及生化檢驗(yàn)指標(biāo)的變化

圖3 Pearson相關(guān)分析提示抗生素使用天數(shù)占比與費(fèi)用占比不存在明顯的相關(guān)關(guān)系（r = 0.318，P = 0.231）

討 論

臭氧是一種極強(qiáng)的氧化劑，注入蒸餾水后形成臭氧水，部分臭氧以游離形式溶解于水中，可穿透細(xì)菌細(xì)胞壁，直接作用于細(xì)胞壁脂類、細(xì)胞器、DNA等結(jié)構(gòu)，發(fā)生氧化反應(yīng)；部分會(huì)與水發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，分解成氧化性極強(qiáng)的單原子氧和-OH，直接作用于細(xì)菌，通過上述兩個(gè)方式直接殺滅細(xì)菌，分解的產(chǎn)物為無毒性的氧[6]。陳安富等[12]實(shí)驗(yàn)研究表明，濃度為10 mg/L臭氧水對(duì)金黃色葡萄球菌等8種常見致病菌殺菌率均為100%。用臨床菌株試驗(yàn)，在5 mg/L濃度下作用0.5 min，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌的殺滅率為100%，在1.25 mg/L濃度對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌的殺滅率均＞ 99.3%[13]。近年來，臭氧水在創(chuàng)傷愈合及抗感染中的應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)證實(shí)臭氧水對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌芽孢、病毒、真菌、原蟲等均有較好的殺滅作用[14-16]。胸/腹腔感染合并外瘺形成的患者一直是臨床治療的難題[17]，我們嘗試對(duì)此類患者采用臭氧水低壓灌注持續(xù)沖洗法，同時(shí)置入灌注管及引流管，保持持續(xù)的引流，結(jié)合抗生素及營養(yǎng)支持治療，大部分患者達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈簳r(shí)的炎性指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原均比入院時(shí)降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)臭氧在治療臨床胸/腹腔感染合并外瘺形成中的有效性，其作用指標(biāo)需要進(jìn)一步量化。本組死亡患者均為放療后患者，分析雖然臭氧有一定促進(jìn)組織再生的能力[18]，但放療后組織壞死，修復(fù)能力差，臭氧作用有限，其中1例腎癌術(shù)后局部追加放療患者，局部形成腸瘺經(jīng)再次外科手術(shù)不能愈合，雖經(jīng)臭氧水沖洗加抗生素治療后感染控制可，但最終因消化液侵蝕大血管出血死亡。

研究認(rèn)為采用抗生素溶液進(jìn)行沖洗將顯著增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于有厭氧菌感染的創(chuàng)面更是治療的禁忌證[19]。采用臭氧水治療腹腔內(nèi)感染已有報(bào)道[20]，低壓灌注持續(xù)沖洗法治療胸/腹腔感染合并外瘺形成可有效沖洗膿液，保持引流通暢，分解形成氧氣不利于厭氧菌生長，對(duì)慢性感染患者因免疫力低下導(dǎo)致的多重耐藥菌感染仍有治療作用。本組病例初期主要靠抗生素治療，聯(lián)合應(yīng)用臭氧水沖洗治療后，抗生素使用時(shí)間較前減少，部分患者可停用抗生素，但抗生素費(fèi)用占比與總費(fèi)用占比二者間亦不存在明顯的相關(guān)關(guān)系，患者花費(fèi)主要與出血等其他并發(fā)癥有關(guān)。

臭氧水制作簡單，灌洗治療屬于無創(chuàng)性操作，患者痛苦小，但沖洗管和引流管的位置是治療的關(guān)鍵。如果患者治療過程中病情有反復(fù)，應(yīng)考慮引流管位置異常，及時(shí)在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于單純胸/腹腔感染合并外瘺患者，沖洗管末端應(yīng)置于竇道最深處，隨著創(chuàng)面的愈合逐漸向外撤管，否則即使竇道近端及外口愈合，病情仍會(huì)再次復(fù)發(fā)。胸/腹腔感染合并消化道外瘺患者引流管更應(yīng)進(jìn)行精確定位，大部分側(cè)孔應(yīng)位于消化道內(nèi)將消化內(nèi)容物沖洗至遠(yuǎn)端而不能進(jìn)入竇道，小部分側(cè)孔進(jìn)入竇道內(nèi)，保持竇道內(nèi)長期有少量的臭氧水，而不能有太高壓力影響竇道愈合，同時(shí)利用低濃度臭氧持續(xù)作用促進(jìn)組織再生原理[18,21]，促進(jìn)傷口愈合?？傊疀_洗管的位置決定了是否能將消化道內(nèi)容物及周圍分泌物沖走，一定要滿足竇道無菌環(huán)境，避免持續(xù)污染竇道，同時(shí)避免過多的臭氧水經(jīng)竇道排出影響愈合；引流管位置決定了是否能徹底引流沖洗液，臨床實(shí)踐證實(shí)沖洗管和引流管的置入位置正確時(shí)患者的康復(fù)過程明顯加快。

采用臭氧水低壓灌注沖洗治療胸/腹腔感染合并外瘺形成患者具有縮短療程、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，部分患者可停用抗生素，避免了長期大量應(yīng)用抗生素帶來的菌群失調(diào)、耐藥菌產(chǎn)生等副作用。但本研究屬于回顧性臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏大樣本對(duì)照研究，治療方法和臨床觀察指標(biāo)有待于進(jìn)一步完善。