側(cè)方鎖定鋼板結(jié)合骨螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折療效觀察

何海軍

摘要： 目的：分析Hoffa骨折采用側(cè)方鎖定鋼板（LLP）+骨螺釘內(nèi)固定療法的效果。方法：回顧性分析2016.4-2018.12我科采用側(cè)方鎖定鋼板結(jié)合骨螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折患者8例，其中股骨內(nèi)、外側(cè)髁骨折各為3例、5例，Letenneur分型顯示，I型4例，II型2例，III型2例，分別采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位，股骨髁側(cè)方鎖定鋼板結(jié)合骨螺釘內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果：平均15.8（12-24）個月的隨訪，8例均獲得骨性愈合，末次隨訪時療效評價，按照Letenneur評估系統(tǒng)評定：優(yōu)6例，良1例，可1例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論：Hoffa骨折是一類發(fā)生率較低的股骨髁部骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折類型，無論移位與否，皆需解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定。切開復(fù)位的入路為膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)外側(cè)，Hoffa骨折采用股骨髁LLP+骨螺釘內(nèi)固定療法，能夠獲得理想的效果。

關(guān)鍵詞：Hoffa骨折;鎖定鋼板;骨螺釘;內(nèi)固定

【中圖分類號】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

作為一類股骨髁冠狀面骨折，Hoffa骨折較為少見。在治療Hoffa骨折方面，現(xiàn)今通常選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方式以單純拉力螺釘固定居多，但不一定能獲得理想效果。我科自2016.4-2018.12對股骨髁外側(cè)、內(nèi)側(cè)Hoffa骨折分別采用前外、前內(nèi)側(cè)手術(shù)切口切開復(fù)位，選擇使用股骨髁側(cè)方鎖定鋼板結(jié)合骨螺釘內(nèi)固定技術(shù)，治療共8例患者，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

2016.4-2018.12我科收治閉合性股骨髁單髁Hoffa骨折8例，其中外側(cè)5例，內(nèi)側(cè)3例，皆男性;平均年齡41.3歲（18-57歲）;損傷原因?yàn)榻煌▊?例，墜落傷3例。入院后皆完善各項(xiàng)檢查，包括MRI、X線與CT等，對骨折類型加以明確，且證實(shí)非其它區(qū)域骨折，是否合并患膝側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷等并發(fā)傷，其中3例患者合并I-II°半月板損傷等。基于Letenneur分型，I、II、III型依次為4人、2人、2人。皆采取切開復(fù)位鎖定鋼板+空心加壓螺釘、可吸收螺釘或普通松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定術(shù)療法。

1.2 手術(shù)方法

采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，若為外側(cè)髁骨折，將患者同側(cè)臀部墊高;大腿上段捆綁電動止血帶，患側(cè)屈膝30-45°，外內(nèi)兩側(cè)Hoffa骨折分別取膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)斜縱形切口，自關(guān)節(jié)間隙近側(cè)10cm左右，向遠(yuǎn)側(cè)延長至脛骨近端。將髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊切開，助手屈膝位牽引小腿，膝關(guān)節(jié)維持在內(nèi)或外翻位，使關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)張，最大屈膝可至120°左右，完全顯露骨折區(qū)域。對骨折進(jìn)行仔細(xì)復(fù)位，注意對骨折塊上的軟組織不要過度剝離，借助點(diǎn)式復(fù)位鉗對骨折進(jìn)行鉗夾固定處理，再由數(shù)枚克氏針臨時固定。基于骨塊體積、關(guān)節(jié)面破裂狀況、骨折線走向，借助松質(zhì)骨（加壓）螺釘、可吸收螺釘或空心拉力螺釘?shù)裙潭ü菈K，在骨折完全復(fù)位的基礎(chǔ)上，于股骨髁側(cè)面放置經(jīng)適當(dāng)塑形的脛骨遠(yuǎn)或近端“L”型鎖定板或橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定板，其下及后緣盡量貼近股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣。根據(jù)相應(yīng)鎖定孔大小，置入直徑2.7-4.5mm鎖定螺釘進(jìn)行固定，根據(jù)骨缺損情況適當(dāng)植骨（自體骨、同種異體骨或可吸收人工骨）。必要的鎖定螺釘置入后，把臨時固定克氏針拔除。做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)來判斷骨折固定的可靠性以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)患者伴有側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶松弛。切口內(nèi)沖洗、止血與放置引流管，再逐層縫合，將切口關(guān)閉，外包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后病肢不需要制動，術(shù)后第2d對股四頭肌行收縮練習(xí)，第3d將切口中內(nèi)引流管拔除掉，開始開展膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，2w傷口拆線后開始實(shí)施此部位的主動功能訓(xùn)練;8w復(fù)查X線片時待發(fā)現(xiàn)骨折顯示初步愈合，再慢慢部分負(fù)重;術(shù)后16w，由影像學(xué)檢查明確骨折已骨性愈合，再完全負(fù)重。

2結(jié)果

本組8人的平均隨訪時間為15.8（12-24）個月，骨折均正常骨性愈合，愈合時間均值為13.5（12-20）w。無感染，無鋼板螺釘松動或斷裂、繼發(fā)骨折塊移位、骨折塊缺血性壞死及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時，經(jīng)由評估系統(tǒng)Letenneur[1]來評估療效，結(jié)果為優(yōu)、良、可依次為5人、2人、1人，達(dá)87.5%優(yōu)良率。

3討論

Hoffa骨折為發(fā)生率很低的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，常呈不穩(wěn)定性狀態(tài)，即使X線甚至CT檢查顯示骨折端對位較好的Hoffa骨折，如若采取非手術(shù)的保守治療，仍存在后期發(fā)生骨折移位的風(fēng)險。所以說手術(shù)才是治療Hoffa骨折的最佳選擇，其目的就是追求關(guān)節(jié)面骨塊的良好復(fù)位，再行可靠的內(nèi)固定，這樣有利于開展早期功能鍛煉，使膝關(guān)節(jié)功能得以最大程度的恢復(fù)。由于Hoffa骨折是冠狀位骨折，內(nèi)固定手術(shù)時使用拉力螺釘雖然可以提供骨折端的加壓作用，但不能抵抗膝關(guān)節(jié)主動屈伸時所產(chǎn)生的冠狀位剪切應(yīng)力。在骨折復(fù)位后螺釘固定骨塊使其解剖復(fù)位后，再于股骨髁側(cè)方放置鎖定鋼板，通過鎖定螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而中和了骨折端冠狀剪切力[1]。在屈膝30°位時，骨折塊受脛骨后側(cè)平臺擠壓使其處于分離趨勢。單獨(dú)使用鋼板或螺釘內(nèi)固定，難以達(dá)到滿意的固定效果，因而可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效和骨折端再移位等現(xiàn)象，從而不利于骨折愈合或出現(xiàn)骨折畸形愈合等不良后果。股骨髁側(cè)方鎖定鋼板結(jié)合骨螺釘對股骨髁骨折塊在不同平面起立體交叉固定作用，固定效果更可靠，既有利于骨折的愈合，又可以早期進(jìn)行功能鍛煉[2]。

本組病例于隨訪期間，影像學(xué)檢查證實(shí)皆無內(nèi)固定物斷裂、松動，也無骨折塊移位、松動等現(xiàn)象發(fā)生。沒有出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、骨折塊缺血性壞死與膝關(guān)節(jié)功能障礙等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因而認(rèn)為，骨螺釘加側(cè)方鎖定鋼板內(nèi)固定為治療股骨髁Hoffa骨折理想治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]范書勇，李巖，羅鳴，等.8例Hoffa骨折手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2016，31（6）：591-594.

[2]朱賢友，李國榮，尚志恒，等.解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志2016，11（12）：94-95.