運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)原發(fā)性高血壓病人心肺功能的影響

胡 歡，徐淑莉，張 正，李 屏

原發(fā)性高血壓是引起心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，是常見的慢性非傳染性疾病，發(fā)病也趨于年輕化，相關(guān)并發(fā)癥致殘、致死率較高，控制高血壓是心血管病防治的切入點(diǎn)[1]。血壓控制包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方，有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，降低血壓，提高心肺耐力，有氧運(yùn)動(dòng)是目前國(guó)內(nèi)外研究者較為關(guān)注的高血壓治療方式。研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加心肌細(xì)胞呼吸鏈的氧化酶含量，進(jìn)而提高心臟的舒張功能和收縮功能，通過抗氧化作用提高能量代謝水平，最終改善心功能[2]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)是對(duì)人體運(yùn)動(dòng)期間呼吸、循環(huán)、血液、代謝等多系統(tǒng)功能的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行整合分析，全面、客觀、定量評(píng)估機(jī)體功能狀態(tài)。CPET在國(guó)外發(fā)展較早，已經(jīng)成為運(yùn)動(dòng)處方制定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，但這項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用和研究中沒有得到充分應(yīng)用[3]。本研究旨在通過CPET檢測(cè)，為原發(fā)性高血壓病人制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，規(guī)范化指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，綜合分析其對(duì)原發(fā)性高血壓病人血壓及心功能的影響，探索臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2019年5月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓病人66例，其中男38例，女28例，年齡(48.66±8.35)歲。入選病人接受CPET測(cè)試后隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，每組33例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～65歲；②配合治療，能堅(jiān)持完成12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療者；③符合《中國(guó)高血壓防治指南》[8]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的未經(jīng)治療的首診病人；④6個(gè)月內(nèi)未參與專業(yè)醫(yī)學(xué)康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史、手術(shù)史，精神疾病、繼發(fā)高血壓及其他不能配合運(yùn)動(dòng)者，妊娠期、哺乳期婦女。本研究獲得貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 兩組病人均接受常規(guī)藥物治療，厄貝沙坦(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040996)150 mg、苯磺酸左旋氨氯地平(國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991083)2.5 mg，每日1次，口服。運(yùn)動(dòng)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行12周個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。第12周進(jìn)行CPET測(cè)試，同時(shí)記錄血壓，檢測(cè)心臟超聲指標(biāo)。

1.3.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 根據(jù)美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(Harbor-UCLA)醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用(MetaLyzerⅡ-R2)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)儀，采用連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性CPET測(cè)試[4-5]。運(yùn)動(dòng)方案：在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下，首先完成靜息狀態(tài)下的心電圖和基礎(chǔ)肺功能測(cè)定，靜息5 min后緩慢踏車運(yùn)動(dòng)熱身5 min，根據(jù)病人年齡、性別選擇合適的功率，使病人在10 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性極限運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)5～10 min結(jié)束。無氧閾值(anaerobic threshold，AT)使用V-slope法計(jì)算，即運(yùn)動(dòng)過程中二氧化碳排出量明顯高于攝氧量時(shí)的攝氧量10 s均值[6]。運(yùn)動(dòng)方式：踏車；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：△50%功率=[(測(cè)得最大功率-功率遞增速率×0.75)+(測(cè)得無氧閾值功率-功率遞增速率×0.75)÷2]；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每天30 min，外加5 min熱身運(yùn)動(dòng)和5～10 min恢復(fù)期，每周5 d，連續(xù)12周。蹬車過程中保持60 r/min的速率[7]。有氧運(yùn)動(dòng)能力檢測(cè)指標(biāo)：①AT是反映心肺功能和機(jī)體利用氧能力的一個(gè)良好指標(biāo)；②通氣代償點(diǎn)時(shí)的二氧化碳通氣量(carbon dioxide ventilation at the point of compensation，VE/VCO2@VCP)是無效腔通氣的指標(biāo)之一，反映通氣效率；③氧脈搏(oxygen pulse，VO2/HR)是反映心臟每次搏動(dòng)的氧輸送量。

1.3.2 血壓測(cè)量 安靜坐位休息5 min，連續(xù)測(cè)量3次，間隔5 min，取平均值。收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。電子血壓計(jì)由歐姆龍健康醫(yī)療(中國(guó))有限公司制造，型號(hào)：HEM-7136。血壓達(dá)標(biāo)：家庭SBP<135 mmHg和DBP<85 mmHg，且診室SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg，采取家庭血壓與診室血壓相結(jié)合的綜合判定，兩者均滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為血壓控制良好，即達(dá)標(biāo)。

1.3.3 超聲心電圖 由?？菩呐K超聲醫(yī)生操作，采用美國(guó)惠普公司型彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5 MHz)。所有受試者均采取左側(cè)臥位，平靜呼吸；采集左室長(zhǎng)軸切面及M型圖像；再將探頭置于心尖處，采集心尖四腔切面。脈沖多普勒記錄二尖瓣瓣口血流頻譜并采集圖像，組織多普勒頻譜記錄二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的速度。檢測(cè)指標(biāo)：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(early diastolic mitral annular velocity，Em)、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度/二尖瓣環(huán)舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(early diastolic mitral annular velocity/late diastolic mitral annular velocity，Em/Am)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?二尖瓣舒張晚期血流峰值流速(early diastolic peak flow velocity/late diastolic peak flow velocity，E/A)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組病人性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較 兩組病人治療后AT、VO2/HR水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，運(yùn)動(dòng)組AT、VO2/HR水平均較對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)耐量比較 ()

2.3 兩組血壓比較 兩組血壓水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，運(yùn)動(dòng)組血壓水平較對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較 () 單位：mmHg

2.4 兩組治療后血壓控制效果比較 治療后，運(yùn)動(dòng)組血壓控制效果較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血壓控制效果比較 單位：例(%)

2.5 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療后Em、Em/Am均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，運(yùn)動(dòng)組Em、Em/Am較對(duì)照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組心功能指標(biāo)比較 ()

3 討 論

中國(guó)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，2012年—2015年我國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為27.9%，但控制率僅為16.8%，血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[8]。研究表明，高血壓患病率和運(yùn)動(dòng)不足相關(guān)，超重和肥胖人群血壓明顯升高[9]。美國(guó)體力活動(dòng)指南指出，約80%的美國(guó)成年人和青少年活動(dòng)不足，規(guī)律的體育鍛煉可減少焦慮、降低血壓、改善認(rèn)知功能和胰島素敏感性[10]。對(duì)于血壓的控制，根本目標(biāo)是降低心、腦、腎、血管并發(fā)癥和死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，目前各指南未說明高血壓可以治愈。降壓藥物種類較多，醫(yī)生可根據(jù)病人情況制定個(gè)體化降壓方案，但長(zhǎng)期口服藥物會(huì)出現(xiàn)副作用[11]。因此，運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下的高血壓控制是必然趨勢(shì)，個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案不僅有助于降低血壓、增加機(jī)體體能，還能提高運(yùn)動(dòng)耐受能力。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的發(fā)展起始于CPET，它在普通運(yùn)動(dòng)測(cè)試可獲得常規(guī)生理性能參數(shù)的基礎(chǔ)上增加了對(duì)通氣量和吸氧量以及二氧化碳呼出量的測(cè)量，可以對(duì)氧氣從空氣運(yùn)輸?shù)骄€粒體及其在機(jī)體運(yùn)動(dòng)過程的作用系統(tǒng)進(jìn)行了解，是全面評(píng)估人體多系統(tǒng)功能的臨床檢測(cè)技術(shù)[3]。通過CPET制定健康運(yùn)動(dòng)處方，形成完整的健康管理規(guī)范，干預(yù)影響健康的危險(xiǎn)因素，減少疾病的發(fā)生、改善健康的狀況、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用方式[12]。研究表明，實(shí)施運(yùn)動(dòng)管理方案可以明顯降低血壓水平[13]。本研究結(jié)果顯示，接受個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的高血壓病人，血壓控制效果更好。所以，原發(fā)性高血壓病人的健康管理，必然是從傳統(tǒng)的藥物降壓走向覆蓋運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方在內(nèi)的全面、系統(tǒng)、規(guī)范的綜合防治策略。

多項(xiàng)研究顯示，規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)全身代謝，抑制氧化應(yīng)激損傷；改善機(jī)體供氧，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化碳，舒張血管降低血壓；調(diào)整自主神經(jīng)平衡及心肌收縮、舒張功能，增加每搏量，提高VO2/HR，改善心肺功能[14-15]。作為評(píng)估心肺功能的核心指標(biāo)，AT是有氧代謝轉(zhuǎn)換為有氧與無氧代謝共存的臨界點(diǎn)，其對(duì)氧的供需極其敏感，常用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)，同時(shí)AT也是反映心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和機(jī)體利用氧能力的一個(gè)良好指標(biāo)[16]。VO2/HR是反映心臟每次搏動(dòng)的氧輸送量，代表心臟每次射血的供氧能力。VO2/HR@VCP反映通氣和血流灌注的匹配情況。本研究根據(jù)病人CPET指標(biāo)計(jì)算出個(gè)體化△50%功率運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，對(duì)各參數(shù)進(jìn)行比較分析，得出在運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下，病人診室和家庭血壓水平比運(yùn)動(dòng)前有明顯改善，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后的AT和VO2/HR較對(duì)照組明顯增加。分析運(yùn)動(dòng)使血壓降低可能機(jī)制為：通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)臟脂肪減少，腎功能改變而改善鈉的排出，降低血漿腎素和兒茶酚胺的活性，將升高的血壓降低[17]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)動(dòng)脈壓力反射，激活頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓反射中樞，興奮迷走神經(jīng)中樞，使迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)增加，交感神經(jīng)傳出活動(dòng)減少，心率減慢，心排血量減少，從而降低血壓[18]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一氧化氮合成增加，舒張血管內(nèi)皮，降低血壓[19]。隨著血壓降低，心臟負(fù)荷減輕，心臟泵血能力提高，每搏量提高。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)使得血液循環(huán)加快，物質(zhì)氧化速率提升，提高了心肺耐力，AT水平增加；另一方面，運(yùn)動(dòng)在安全有效的基礎(chǔ)上最大限度調(diào)動(dòng)人體整體的代謝積極性，增加機(jī)體對(duì)氧的利用，在完成同等運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，肌肉對(duì)血液的供氧需求反而下降，有氧代謝能力明顯改善。VE/VCO2@VCP是無效腔通氣的指標(biāo)之一，反映通氣效率，本研究中兩組治療前后VO2/HR@VIP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明可能在較短時(shí)間段內(nèi)，運(yùn)動(dòng)對(duì)肺泡通氣功能及通氣效率改善不明顯。

一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在已知的心血管疾病病人中，與不運(yùn)動(dòng)對(duì)照組比較，參加心臟康復(fù)計(jì)劃降低了心血管死亡率，但不降低總死亡率；降低了再住院率，但不降低心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組間心功能參數(shù)比較，運(yùn)動(dòng)組Em/Am、Em水平明顯高于對(duì)照組，Em、Em/Am作為評(píng)價(jià)心室舒張功能的指標(biāo)，提示運(yùn)動(dòng)能有效改善外周血管阻力，促進(jìn)機(jī)體代謝，平衡自主神經(jīng)功能，從而改善心室順應(yīng)性，改善心室舒張功能[21]。舒張功能不全表現(xiàn)為左室充盈改變，二尖瓣E波減少、A波遞增，這種左室充盈的“松弛受損模式”是左室舒張功能異常的早期表現(xiàn)。LAVI是歐洲心臟病學(xué)會(huì)診斷指南中推薦的獨(dú)立舒張功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)，變異系數(shù)小，穩(wěn)定性高[22]。心血管危險(xiǎn)性增加的標(biāo)志之一就是左室舒張功能受損，因此，通過早期評(píng)價(jià)舒張功能對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有較大的臨床意義[23]。本研究中，LAVI、LVEF指標(biāo)兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示上述參數(shù)預(yù)測(cè)早期舒張功能的變化影響時(shí)間可能超過本研究的12周，在本研究較短時(shí)間內(nèi)評(píng)價(jià)意義有限。

綜上所述，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方能有效控制原發(fā)性高血壓病人的血壓，改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力。CPET可作為一項(xiàng)客觀、全面、定量評(píng)估人體功能狀態(tài)的檢測(cè)方法，動(dòng)態(tài)評(píng)估心肺功能，為臨床診療提供新的思路。