老年患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建

張俊，陳穎，

1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診部，陜西西安710038；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西西安710038

腹膜透析具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)工作生活影響小以及殘腎功能保護(hù)作用等優(yōu)點(diǎn)，已逐步發(fā)展為終末期腎病患者常用的腎臟替代治療方案。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是終末期腎病患者面臨的最大挑戰(zhàn)，不僅導(dǎo)致患者反復(fù)住院，而且加速腹膜功能喪失和退出腹膜透析[1]。明確腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素有助于個(gè)性化針對(duì)性地干預(yù)和延長(zhǎng)腹膜透析時(shí)間。既往研究表明[2]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生受患者的地域、種族、年齡和受教育程度等自身因素的影響，因而建立適用于本地區(qū)的模型至關(guān)重要。本研究擬探索老年維持性腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型，以輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回歸性納入2018年1月—2020年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院規(guī)律隨訪的老年持續(xù)非臥床腹膜透析患者117 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受規(guī)律隨訪，且相關(guān)隨訪資料完備；（2）患者年齡≥60 歲。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差，不規(guī)律隨訪或隨訪間隔超過(guò)3 個(gè)月；（2）患者腹膜炎后1 周內(nèi)死亡；（3）患者外院置管，相關(guān)資料缺失；（4）患者一般基礎(chǔ)狀況差，存在腎臟意外其他功能?chē)?yán)重不全，如嚴(yán)重的肝功能不全等；（5）患者合并其他重大疾病，如腦梗死或腦出血急性期、心肌梗死急性期或惡性腫瘤等。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo)與方法 所有患者均使用百特公司生產(chǎn)的1.5%或2.5%透析液進(jìn)行腹膜透析。

腹膜透析相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)的相關(guān)指南[3]，即腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷需符合以下任意2 個(gè)條件：(1) 患者存在腹膜炎的癥狀和體征，即腹痛和透析液渾濁；(2) 腹膜透析液常規(guī)化驗(yàn)提示白細(xì)胞＞100/ L，中性粒細(xì)胞比例＞50%；(3) 腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。根據(jù)患者是否發(fā)作過(guò)≥1 次腹膜炎將患者分為腹膜炎組（發(fā)作過(guò)≥1 次腹膜炎）和無(wú)腹膜炎組（從未發(fā)作過(guò)腹膜炎）。若患者發(fā)生多次腹膜炎，則僅統(tǒng)計(jì)和分析首次發(fā)作時(shí)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者首次隨訪時(shí)的一般情況、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。所納入指標(biāo)包括年齡、性別、腹透齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化水平、腎臟原發(fā)疾病、血白細(xì)胞、血紅蛋白、血糖、鈣磷水平、甲狀旁腺激素、B 型腦鈉肽、降鈣素原和紅細(xì)胞沉降率（ESR）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0 中文版進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。以患者是否發(fā)生腹膜炎為因變量，以患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為自變量，通過(guò)輸入法構(gòu)建二元Logistic回歸分析結(jié)果。同樣以患者是否發(fā)生腹膜炎終變量，構(gòu)建受試者工作特征（receiver-operating characteristic,ROC）曲線，評(píng)估所得到的二元Logistic 回歸方程的鑒別效能（即ROC 曲線下面積[Area under the curve,AUC]）及敏感性和特異性。0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 本研究共納入61 例無(wú)腹膜炎患者和56 例腹膜炎患者。同無(wú)腹膜炎組患者相比，腹膜炎組患者腹膜透析齡較長(zhǎng)且文化程度較低（均0.05）。2 組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)以及腎臟原發(fā)病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值比較 與無(wú)腹膜炎組比較，腹膜炎組患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白水平、血糖水平、降鈣素原水平和紅細(xì)胞沉降率均顯著升高（0.05）；2 組患者血鈣、甲狀旁腺激素、B 型腦鈉肽、甘油三酯和膽固醇水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。

表2 2 組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)值比較

2.3 二元Logistic 回歸分析 對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。如表3 所示，患者文化程度、C 反應(yīng)蛋白水平、血糖水平以及紅細(xì)胞沉降率是影響患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)的因素。構(gòu)建的回歸方程為4.87-2.28×文化程度（小學(xué)及以下=1；初中和高中=2；大學(xué)或以上=3）+ C 反應(yīng)蛋白×2.07+血糖×2.15+ESR×2.43。進(jìn)一步得出腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ExP (F) / [1+ExP (F)]，其中為腹膜透析相關(guān)腹膜炎的概率。

表3 影響患者腹膜炎的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線根據(jù)上述腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)診斷模型構(gòu)建ROC曲線。如圖1 所示，該模型的曲線下面積為0.84（95%0.76～0.90），敏感性為 75.0%（95%61.6%～85.6%），特異性為83.6%（95%71.9%～91.8%）。

圖1 腹膜炎診斷模型的ROC 曲線

3 討論

與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡(jiǎn)便、方便出行、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小、保護(hù)殘存腎功能以及生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)。雖然患者和/或家屬經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后多可勝任，但由于未遵循嚴(yán)格無(wú)菌操作或消化道感染等原因，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎較為常見(jiàn)。目前已明確，腹膜炎能夠?qū)е赂鼓すδ軠p退并最終退出腹膜透析。據(jù)此，國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)采取積極的措施降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生至18 個(gè)月內(nèi)不超過(guò)1 次[4]。故而，明確腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素有助于個(gè)性化干預(yù)和提高預(yù)后。

在本研究中，首先探索了患者自身因素對(duì)腹膜炎的發(fā)生是否具有影響。結(jié)果表明，腹膜炎組患者透析齡偏長(zhǎng)和文化程度偏低，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]相一致。例如，馬東紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，透析齡越長(zhǎng)的患者腹膜炎的發(fā)生率越高，這可能與隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者或其家屬無(wú)菌意識(shí)逐漸淡化有關(guān)。Chow等[6]報(bào)道患者文化水平與腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈相關(guān)。Martin等[7]開(kāi)展的多中心和2 032 例腹膜透析患者的研究結(jié)果表明，在控制其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素后患者的教育背景仍顯著影響首次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。Bonnal等[8]研究表明，針對(duì)性的開(kāi)展腹膜炎相關(guān)宣教有助于降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)。既往有研究[9]發(fā)現(xiàn)，患者年齡偏大也是腹膜炎的危險(xiǎn)因素。然而，本研究聚焦老年人群，未發(fā)現(xiàn)患者年齡本身對(duì)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)有影響，可能提示在老年人群中具體年齡對(duì)患者腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)影響有限。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，腹膜炎組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白水平、血糖水平、降鈣素原水平和紅細(xì)胞沉降率均顯著升高，后續(xù)Logistic 回歸分析證實(shí)C 反應(yīng)蛋白水平、血糖水平以及紅細(xì)胞沉降率是影響患者腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)的因素。C 反應(yīng)蛋白是臨床常用的非特異性炎癥指標(biāo)，劉聰慧等[10]研究證實(shí)C 反應(yīng)蛋白是腹膜透析患者難治性腹膜炎的危險(xiǎn)因素。實(shí)際上C 反應(yīng)蛋白所代表的體內(nèi)高炎癥狀態(tài)還與腹膜透析患者的預(yù)后有關(guān)[11]。諸多研究[12]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。夏瓊等[13]發(fā)現(xiàn)，患者高血糖狀態(tài)是腹膜炎反復(fù)多次發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與高血糖刺激能夠抑制巨噬細(xì)胞的功能，從而影響患者腹腔的防御功能[14]。同C 反應(yīng)蛋白類(lèi)似，紅細(xì)胞沉降率也是1 種反應(yīng)炎癥的指標(biāo)。馬東紅等[15]報(bào)道，紅細(xì)胞沉降率升高與腹膜透析相關(guān)性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。該團(tuán)隊(duì)同樣發(fā)現(xiàn)血C 反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率聯(lián)合應(yīng)用輔助診斷腹膜炎的曲線下面積高達(dá)0.935[16]。

本研究最后通過(guò)患者文化程度、C 反應(yīng)蛋白水平、血糖水平以及紅細(xì)胞沉降率這4 個(gè)指標(biāo)構(gòu)建了評(píng)估腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。ROC 分析提示，該模型效能和特異性較高，提示該模型對(duì)日常患者的管理和高?；颊叩淖R(shí)別具有一定的意義。

本研究尚存在一些不足和缺陷。首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定的偏移；其次，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素較多，本研究尚未涵蓋所有的危險(xiǎn)因素；最后，本研究為單中心結(jié)果，尚需前瞻性、多中心結(jié)果對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行證實(shí)和推廣。今后將制定更加完善的研究方案，以驗(yàn)證本研究的結(jié)果。