不同腹膜切開法在老年腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用療效比較

楊彪，項本宏，王瓊

1. 蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科，安徽蕪湖241060；2. 上海長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200003

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)的臟器向外突出于皮下，全球每年腹股溝疝手術(shù)患者超過2 000 萬例，老年人群患病率為1%～5%[1]。手術(shù)修補(bǔ)為腹股溝疝的主要治療方式，近年隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)理念手術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）逐漸應(yīng)用于臨床并獲得廣泛認(rèn)可[2-3]，但其手術(shù)過程中不同腹膜切開方向是否會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響及其差異性如何，研究較少，且既往研究存在樣本量小、單中心和觀察時間短等不足。因此，本文以老年腹股溝疝患者為研究對象，通過橫向/縱向腹膜切開法行TAPP 術(shù)，比較不同腹膜切開法在老年腹股溝疝TAPP 術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為行TAPP 時選擇腹膜切開方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年3月蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科收治的腹股溝疝患者98 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（ =49）與對照組（ =49）。觀察組中男性39 例，女性10 例；年齡60～80 歲，平均年齡（69.4±4.2）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.41±2.86）kg/m2；發(fā)病時間1～5年，平均發(fā)病時間（3.22±1.12）年；類型，直疝12 例、斜疝34 例、股疝3 例；部位，單側(cè)38 例，雙側(cè)11 例；有吸煙史25 例；有飲酒史31 例。對照組中男性41 例，女性8 例；年齡60～81歲，平均年齡（70.5±4.1）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.15±2.49）kg/m2；發(fā)病時間1～5年，平均發(fā)病時間（3.78±1.26）年；類型，直疝14 例、斜疝33 例、股疝2 例；部位，單側(cè)40 例，雙側(cè)9 例；有吸煙史27例；有飲酒史33 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（.05）。本研究經(jīng)蕪湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)（倫理學(xué)批號YU-FC-20171105）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；（2）年齡≥60 歲；（3）無下腹部手術(shù)史和精神系統(tǒng)疾??；（4）患者知曉本研究，簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性肝病、腎臟功能不全、心腦血管系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；（2）凝血機(jī)制障礙；（3）伴嚴(yán)重感染性疾病；（4）病歷資料不全；（5）依從性差和（或）中途退出本次研究。具有上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術(shù)前禁食，經(jīng)氣管插管靜脈全麻，取患者平臥位（頭低腳高10～15 度），建立氣腹。對照組通過橫向腹膜切開法行TAPP 術(shù)，即找到疝內(nèi)環(huán)口后在患者疝缺損上緣3 cm 位置橫弧形切開腹膜，上下分離腹膜，然后進(jìn)入腹膜前間隙，將疝囊完整游離，斜疝疝囊比較大時，可橫斷疝囊，充分止血后曠置，股疝和直疝疝囊可從直疝三角或者股環(huán)處進(jìn)行游離，游離至恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)，將聚丙稀補(bǔ)片（10 cm×15 cm）完整覆蓋于恥骨肌孔，內(nèi)側(cè)需覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié)，上緣與聯(lián)合肌腱重疊處大于2 cm。觀察組（圖1）通過縱向腹膜切開法行TAPP 術(shù)，即找到疝內(nèi)環(huán)口后在內(nèi)環(huán)口之上緣沿著臍外側(cè)襞將腹膜縱行切開，伸入分離鉗，游離Retzius 間隙并使Cooper 韌帶顯露，然后將疝囊拉出，將腹膜向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)，將Retzius 間隙和Bogros 間隙游離，將補(bǔ)片放入間隙里，覆蓋恥骨肌孔。放氣并退鏡，然后縫合小切口。

圖1 TAPP 術(shù)中縱向腹膜切開

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)值統(tǒng)計：包括手術(shù)時長（是指手術(shù)切皮開始至縫合完成的時間）、補(bǔ)片置入耗時（指補(bǔ)片置入腹腔至展平補(bǔ)片的時間）、術(shù)后至下床活動時間、縫合耗時、術(shù)后住院時長。（2）疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]：術(shù)后6、24、48 h 采用VAS 評估患者的疼痛感，0 分為無痛，10 分為劇痛，評分越高，提示患者的疼痛感越強(qiáng)。（3）SF-36 健康調(diào)查量表評分[5]：術(shù)后6、24、48 h 采用SF-36 評估患者的生活質(zhì)量，包括機(jī)體疼痛、軀體功能和情緒角色等8 個方面，分值為0～100 分，評分越高，提示患者的生活質(zhì)量越好。（4）近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察：近期并發(fā)癥（術(shù)后1 個月內(nèi)隨訪）包括陰囊水腫、切口感染、切口愈合不良和血清腫（血清腫是指在組織間隙、潛在腔隙及術(shù)后形成的腔隙因滲出物積聚而形成的液體團(tuán)塊，經(jīng)超聲確定）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后1年內(nèi)隨訪）包括復(fù)發(fā)疝（經(jīng)臨床癥狀、查體和超聲確定）、遺留疝和腸粘連（經(jīng)臨床癥狀和CT 確定）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)值比較 觀察組手術(shù)時長、補(bǔ)片置入耗時、術(shù)后至下床活動時間、縫合耗時和術(shù)后住院時長均顯著少于對照組(0.05)，說明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法能縮短手術(shù)時長，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。見表1。

表1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術(shù)時長(min)補(bǔ)片置入費時(min)縫合耗時(min)術(shù)后至下床活動時間(h)術(shù)后住院時長(d)對照組( =49)觀察組( =49)79.46±12.56 63.74±9.33△18.20±5.86 13.47±3.67△30.30±8.71 23.77±6.62△28.48±9.47 24.60±7.04△4.48±0.98 3.29±0.77△

2.2 2 組VAS 評分比較 術(shù)后6、24 和48 h，觀察組VAS 評分均顯著低于對照組(＜0.05)，提示縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術(shù)后的疼痛更輕。見表2。

表2 2 組VAS 評分比較（±s，分）

表2 2 組VAS 評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)后6 h 比較，△＜0.05；與同組術(shù)后24 h 比較，▲＜0.05；與對照組同時間點比較，#＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組( =49)觀察組( =49)5.98±0.81 5.16±0.64#3.83±0.56△3.15±0.38△#2.74±0.43△▲2.01±0.30△▲#

2.3 2 組SF-36 評分比較 術(shù)后6、24 和48 h，觀察組SF-36 評分均顯著高于對照組0.05)，表明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術(shù)后的生活質(zhì)量更好。見表3。

表3 2 組SF-36 評分比較（±s，分）

表3 2 組SF-36 評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)后6 h 比較，△＜0.05；與同組術(shù)后24 h 比較，▲＜0.05；與對照組同時間點比較，#＜0.05

指標(biāo) 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組( =49)觀察組( =49)52.12±3.36 56.64±4.88#58.83±4.41△63.30±5.57△#67.36±5.96△▲72.11±6.62△▲#

2.4 2 組近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 2 組近期并發(fā)癥均不嚴(yán)重，對照組切口感染1 例、切口愈合不良1 例和血清腫2 例，未見陰囊水腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%（4/49）；觀察組陰囊水腫1 例、切口愈合不良1 例和血清腫1 例，未見切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49）。術(shù)后隨訪6 個月，2 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥均較少，均未見遺留疝的發(fā)生，對照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝2 例和腸粘連2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.16%（4/49）；觀察組復(fù)發(fā)疝1 例和腸粘連1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49）。2 組近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（.05），提示2 種腹膜切開方法的安全性均較好。

3 討論

腹股溝疝為普外科的常見病和多發(fā)病，與腹內(nèi)壓力增高和腹壁薄弱等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)有可復(fù)性腫塊，隨著腫塊增大可出現(xiàn)疼痛癥狀[6]。腹股溝疝常見于老年人群，隨著我國人口老齡化加劇，該病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢[7]。由于老年人機(jī)體老化以及各系統(tǒng)功能衰退，肌膜張力有所下降，且老年人常伴便秘、咳嗽和排尿困難等致腹內(nèi)壓增大的病癥，繼而引起老年人疝發(fā)病率升高。另外，老年人常伴基礎(chǔ)疾病，腹股溝疝出現(xiàn)嵌頓可致腸管壞死，危及生命，故而應(yīng)對患者盡早進(jìn)行治療[8]。手術(shù)是治療腹股溝疝最有效的手段，大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后可痊愈。腹股溝疝手術(shù)方式經(jīng)歷了有張力疝修補(bǔ)手術(shù)、開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)3 個階段。以往傳統(tǒng)的有張力修補(bǔ)手術(shù)由于術(shù)后康復(fù)慢、疼痛感強(qiáng)和易復(fù)發(fā)等不足已基本被臨床淘汰[9]；開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)易于掌握和復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)局限于患者腹股溝管解剖，治療后并發(fā)癥發(fā)生率稍高[10]；TAPP 為腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的常用術(shù)式之一，符合微創(chuàng)理念（即創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快），學(xué)習(xí)曲線短，容易掌握，術(shù)中視野較廣，術(shù)者易辨別疝內(nèi)容物及發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床腹股溝疝的治療中，并獲得良好的效果，其療效優(yōu)于開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)[11-13]。

腹膜打開方式為TAPP 手術(shù)的關(guān)鍵之一[14]。本次研究在老年腹股溝疝患者行TAPP 術(shù)中采用橫向與縱向腹膜切開法，比較2 種腹膜切開法的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時長、補(bǔ)片置入耗時、術(shù)后至下床活動時間、縫合耗時和術(shù)后住院時長均顯著少于對照組，提示縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法能縮短手術(shù)時長，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后疼痛是疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥，會直接影響患者術(shù)后的一般健康狀況和生存質(zhì)量，為腹股溝疝手術(shù)效果評價的重要指標(biāo)之一[15]。本研究顯示，術(shù)后6、24、48 h，觀察組患者的VAS 評分均顯著低于對照組，SF-36 評分均顯著高于對照組，表明縱向腹膜切開法較橫向腹膜切開法使患者術(shù)后的疼痛更輕，也因此獲得更佳的生存質(zhì)量。此外發(fā)現(xiàn)，2 組近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥均較少，并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2 種腹膜切開方法的安全性均較好。進(jìn)一步分析表明，對于直疝患者，縱向腹膜切開法在保護(hù)腹壁下血管的同時，還有利于保持腹橫筋膜完整性；對于斜疝患者，腹膜縱切能使分離層面更清晰，指引術(shù)者準(zhǔn)確找到解剖層面；此外，采用縱向腹膜切開法能有效避免術(shù)者過度牽拉腹膜瓣，減少撕裂風(fēng)險，還能避免分離過深而誤傷輸精管；充分游離后置入補(bǔ)片的方向與傳統(tǒng)習(xí)慣操作相符，而使反復(fù)調(diào)整次數(shù)及耗時減少，補(bǔ)片放置更為順暢，縱行縫合腹膜后能使腹膜張力明顯減小。對于TAPP，腹膜瓣完整性保持十分重要，傳統(tǒng)的橫向腹膜切開法，上緣腹膜游離后會對手術(shù)視野產(chǎn)生影響，而縱向切開腹膜瓣后，視野角度擴(kuò)大，視野顯露清晰，游離和縫合環(huán)節(jié)更加符合鏡下操作習(xí)慣，術(shù)者更容易適應(yīng)。另外，橫向腹膜切開法可能因縫合張力大而使補(bǔ)片不能完全覆蓋，進(jìn)而引起補(bǔ)片感染等[16]，而縱向腹膜切開法，因腹膜皺襞的存在，患者腹膜瓣張力通常不會太大。

綜上所述，老年腹股溝疝腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中，與橫向腹膜切開法相比，縱向腹膜切開法具有手術(shù)時長更短、更有利于術(shù)后恢復(fù)、患者的術(shù)后疼痛更輕及生活質(zhì)量更好等優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念。但縱向腹膜切開法仍存在較多需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，術(shù)中對解剖要求較高，需要較好的手術(shù)技巧，目前缺乏大量手術(shù)經(jīng)驗作為支撐，尚待進(jìn)一步研究。