右美托咪定對老年腹腔手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)不良事件的影響

廉海光，李建，吳紅發(fā)，邱亮文

1. ?？谑袐D女兒童醫(yī)院麻醉科，海南?？?70203；2. 上海市第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011

隨著我國手術(shù)方法及技術(shù)不斷發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔開腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)所代替。研究顯示，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)具有費(fèi)用少、破壞性小及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]。但目前腹腔手術(shù)過程中大部分會選擇全憑靜脈麻醉，不可避免對機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而增加患者圍手術(shù)期的相關(guān)不良事件發(fā)生率[2]。另一方面，隨著手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，高齡因素已不再是手術(shù)禁忌癥，隨之老年腹腔手術(shù)患者逐年增加。但老年患者仍會存在免疫機(jī)能和生理機(jī)能不同程度降低，導(dǎo)致圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)不良事件發(fā)生率增加。因此選取積極正確的高質(zhì)量麻醉藥物對于減少老年腹腔手術(shù)圍手術(shù)期不良事件具有重要臨床意義。右美托咪定作為腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性，具有鎮(zhèn)靜催眠和改善血流動力學(xué)等作用，已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究重點(diǎn)，且逐漸應(yīng)用于輔助麻醉誘導(dǎo)中[3]。其可降低麻醉過程中血壓變化和心動過緩的風(fēng)險(xiǎn)以及延長術(shù)后鎮(zhèn)靜時(shí)間，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的?；诖?，本課題小組通過麻醉誘導(dǎo)中添加右美托咪定，觀察老年患者腹腔手術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)不良事件情況，并進(jìn)一步研究右美托咪定對老年腹腔手術(shù)的潛在益處及減少不良事件發(fā)生的應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2021年4月在?？谑袐D女兒童醫(yī)院就診行全身麻醉下老年腹腔手術(shù)患者92 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組( =46) 和對照組( =46)。觀察組患者年齡62～74 歲，平均年齡（65.8±3.6）歲；手術(shù)類型為胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)10 例，膽囊切除術(shù)8 例，胃癌根治術(shù)14 例，卵巢癌6 例，其他8 例；手術(shù)方式為傳統(tǒng)開放手術(shù)20 例，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)26 例。對照組患者年齡61～76 歲，平均年齡（66.3±4.2）歲；手術(shù)類型為胃及十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)12 例，膽囊切除術(shù)9 例，胃癌根治術(shù)13 例，卵巢癌7 例，其他5 例；手術(shù)方式為傳統(tǒng)開放手術(shù)21例，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)25 例。2 組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意（ZYH-2017021）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者健康情況尚可，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腦出血等疾病,無肝、腎和肺等重要器官的功能不全；（2）意識清楚，無語言表達(dá)功能障礙；（3）年齡≥60 歲；（4）對本研究知情，且簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉藥物過敏；（2）采取急診腹腔手術(shù)；（3）重要臟器功能不全者；（4）接受過移植手術(shù)者。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法 2 組患者手術(shù)麻醉前均禁食6 h 和禁飲2 h以上。進(jìn)入手術(shù)后常規(guī)消毒、鋪巾、開放外周靜脈和連接鼻導(dǎo)管，且吸入氧氣2 L/min、持續(xù)監(jiān)測氧飽和度（SpO2）、監(jiān)測心電圖（ECG）及監(jiān)測平均動脈壓（MAP）等。所有患者麻醉誘導(dǎo)均經(jīng)外周靜脈滴注采用1.0 mg/kg 的丙泊酚，藥物起效后予0.4 g/kg 瑞芬太尼進(jìn)行靜脈推注[4-5]。

觀察組，輔助麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予0.4～1.4 g·kg-1·h-1右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號181020BP，規(guī)格2 mL: 2 g)），且根據(jù)患者體質(zhì)量和身高等差異選擇具體劑量，15 min 內(nèi)泵注完畢，麻醉后持續(xù)靜脈滴注0.5 g·kg-1·h-1右美托咪定。對照組，輔助麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注。麻醉醫(yī)師根據(jù)2 組患者術(shù)中麻醉過程具體變化調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）檢測cTnI 和NT-proBNP 評估心肌功能[6]：分別于麻醉前、術(shù)畢采集患者靜脈血2 mL，離心1 min。提取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測肌鈣蛋Ⅰ（cTnⅠ）和N-末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平。（2）檢測血壓及血率變化[7]：患者入手術(shù)室即刻（T0）、麻醉誘導(dǎo)開始后（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)開始即刻（T3）及手術(shù)結(jié)束即刻（T4），檢測患者的平均收縮壓、舒張壓及心率。（3）治療不良反應(yīng)：觀察并記錄患者術(shù)后1 周低氧血癥、惡心嘔吐、疼痛發(fā)作、尿潴留、認(rèn)知障礙[7]與腸梗阻發(fā)生率等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料運(yùn)用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)。0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較 術(shù)前2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）；術(shù)后2 組cTnⅠ和NT-proBNP 水平均明顯高于同組術(shù)前（0.05），且觀察組cTnⅠ和NT-proBNP 明顯低于對照組（0.05）。結(jié)果提示，觀察組患者的心肌功能改善優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2 組術(shù)前及術(shù)后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（±s）

表1 2 組術(shù)前及術(shù)后cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△.05；與對照組術(shù)后比較，▲.05

組別cTnI（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后NT-proBNP（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后觀察組（ =46）對照組（ =46）0.024±0.018 0.027±0.031 0.080±0.018△▲0.174±0.028△278.112±24.098 271.228±25.182 730.182±191.039△▲1 131.415±220.825△

2.2 2 組血壓比較 2 組患者T0 時(shí)刻收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）；觀察組T1、T2、T3 時(shí)刻平均收縮壓和舒張壓均明顯高于對照組（0.05），觀察組T4 時(shí)刻平均收縮壓和舒張壓明顯低于對照組（.05）。結(jié)果說明，觀察組血壓穩(wěn)定性優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2 組患者各個(gè)時(shí)段血壓變化比較（±s，mmHg）

表2 2 組患者各個(gè)時(shí)段血壓變化比較（±s，mmHg）

注：與對照組比較，△＜0.05

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2.3 2 組心率比較 2 組患者T0 時(shí)刻平均心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）；觀察組T1、T2、T3 時(shí)刻平均心率均明顯高于對照組（0.05），觀察組T4 時(shí)刻平均心率明顯低于對照組（0.05）。結(jié)果說明，觀察組圍手術(shù)期平均心率改善優(yōu)于對照組。見表3。

表3 對比2 組患者各個(gè)時(shí)段平均心率情況（±s、次/min）

表3 對比2 組患者各個(gè)時(shí)段平均心率情況（±s、次/min）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組（ =46）對照組（ =46）84.200±5.203 84.315±4.955 67.195±4.500△61.500±4.125 73.320±4.800△68.360±4.200 76.320±4.900△70.520±4.455 T4 85.325±3.525△90.200±7.525

2.4 2 組術(shù)后不良發(fā)生率比較2 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.164，0.826）。

3 討論

近年隨著我國手術(shù)技術(shù)水平不斷進(jìn)步，部分腹腔開腹手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替，但手術(shù)過程中仍需高質(zhì)量的麻醉方式和適當(dāng)藥物及劑量，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的首要條件[8]。目前，腹部手術(shù)麻醉方式以全憑靜脈麻醉最為常見，其指通過適當(dāng)?shù)穆樽硭幬镉糜诼樽碚T導(dǎo)中，從而讓手術(shù)過程中患者處于無痛狀態(tài)下，以達(dá)到麻醉藥物起效快、不良反應(yīng)少及可控性強(qiáng)的目的[9]。但麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，屬外源性刺激，會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，易造成手術(shù)過程血壓和心率的波動和心肌損傷。另一方面，易增加機(jī)體內(nèi)自由基水平，損傷機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞及器官組織，造成圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)不良事件發(fā)生[10]。限于老年患者免疫機(jī)能和生理機(jī)能存在不同程度降低，麻醉藥物應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，造成圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)不良事件發(fā)生率增加。因此，預(yù)防老年腹腔手術(shù)患者圍手術(shù)期和術(shù)后不良事件發(fā)生，具有十分重要的意義。

研究[11]顯示，丙泊酚作為目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的一種新型快速和短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但由于其單獨(dú)應(yīng)用無法有效滿足麻醉和鎮(zhèn)痛的需求，多需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時(shí)缺乏良好的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度并易造成血流動力學(xué)失穩(wěn)等缺點(diǎn)，因此老年腹腔手術(shù)需要療效更優(yōu)的鎮(zhèn)靜催眠的藥物。據(jù)相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，右美托咪定作為一種新型的2-腎上腺素受體激動劑，可作用于突觸前膜的2 受體以抑制交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，進(jìn)而抑制機(jī)體釋放腎上腺素，最終達(dá)到減少血液中茶酚胺濃度的目的，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抗交感等作用。其更接近于自然睡眠，并且易于喚醒，同時(shí)具有缺血再灌注的保護(hù)作用，從而避免老年腹腔手術(shù)控制相關(guān)性低血壓和竇性心動過緩的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者接受右美托咪定麻醉誘導(dǎo)后，可有效調(diào)節(jié)圍手術(shù)期血壓和心率穩(wěn)定，說明右美托咪定在手術(shù)期間對血壓和心率影響較少，可盡量減少老年腹腔手術(shù)出現(xiàn)血壓和心率的波動，從而具有良好麻醉效果與安全性，對增加手術(shù)順利進(jìn)行具有良好輔助作用。此外，cTnⅠ可作為反映早期心肌細(xì)胞受損的血清標(biāo)志物。當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素遭到破壞時(shí)，游離型cTnⅠ可迅速從細(xì)胞中釋放人血，導(dǎo)致血中cTnⅠ水平迅速升高[14]。NT-proBNP 作為心力衰竭特異性標(biāo)志物，具有評價(jià)心臟舒張功能和預(yù)測患者心肌功能的預(yù)后[15]。cTnⅠ和NT-proBNP 聯(lián)合使用，可反應(yīng)患者心肌功能狀況。從本研究的結(jié)果可知，采用右美托咪定，能有效減輕插管和切皮等刺激帶來的應(yīng)激反應(yīng)，使cTnⅠ和NT-proBNP 水平降低，通過調(diào)節(jié)心肌肌肉收縮蛋白，提高心臟血供穩(wěn)定性，從而減輕心血管反應(yīng)及心肌耗氧，可有效避免心血管不良事件的發(fā)生[16]。此外，采用右美托咪定術(shù)后并發(fā)癥并無明顯改善，說明仍舊會存在應(yīng)激反應(yīng)，直接影響到并發(fā)癥的發(fā)生。但從術(shù)后并發(fā)癥來看，右美托咪定可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其原因可能與右美托咪定的使用劑量有關(guān)。

表4 2 組患者術(shù)后不良發(fā)生率比較[例(%)]

總之，患者采用右美托咪定，可有效穩(wěn)定手術(shù)期血壓和心率，對手術(shù)的順利進(jìn)行具有良好的輔助作用，且術(shù)后部分心肌功能指標(biāo)得以穩(wěn)定。但本研究尚未對不同人群采用右美托咪定的最優(yōu)劑量進(jìn)行觀察。因此，下一步要針對不同人群和患者個(gè)體化方案，確定右美托咪的使用劑量，以期為減少老年腹部手術(shù)后的并發(fā)癥提供依據(jù)。