老年食管癌患者肺功能鍛煉依從性對術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量的影響

高立紅，曹娟，楊丹丹

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇南京210000

近年來，全世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率都不斷升高[1]。食管癌切除術(shù)是治療可切除食管癌的重要方法[2-3]。據(jù)報道，在接受食道切除術(shù)的患者中，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為15.9%到近40%[4]，其中呼吸道感染最常見，而呼吸衰竭的發(fā)生率約占所有患者總數(shù)的2.76%，其也是住院死亡率增加和3年、5年生存率下降的主要原因[5]。年齡增加、手術(shù)時間延長、患者肺功能差、運動狀態(tài)差、以及術(shù)中失血量大等被確定為術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素[6]。圍術(shù)期肺功能鍛煉可以降低患者食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。值得注意的是，老年患者肺功能顯著下降，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，身體狀況不良，術(shù)后肺功能鍛煉顯得更加必要與重要。如何提高患者肺功能鍛煉的依從性是研究的熱點問題。健康信念模式、皮格馬利翁效應(yīng)干預(yù)、三維護理管理、整合式健康教育等均被證實可以提高患者呼吸功能鍛煉依從性，從而改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量[7-10]。這些研究在一定程度上證實患者的依從性是影響肺功能鍛煉臨床效果的主要因素之一。但是目前沒有研究直接證實肺功能鍛煉依從性與術(shù)后并發(fā)癥和患者生活質(zhì)量的相關(guān)性。另外，需要強調(diào)的是老年患者對于肺功能鍛煉的依從性也顯著劣于青年和中年患者。因此，本研究旨在探索老年食管癌患者肺功能鍛煉依從性對術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2019年2月—2019年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進行胸腔鏡下胸段食管癌切除吻合術(shù)的老年患者71 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)病理診斷確診為食管癌；（2）患者年齡在60 歲以上；（3）患者行胸腔鏡下胸段食管癌切除吻合術(shù)治療并進行術(shù)后肺功能鍛煉；（4）患者同意參與本研究并簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者患有嚴(yán)重的心肺疾病，如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等；（2）合并其他部位腫瘤或食管癌已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；（3）合并有精神神經(jīng)疾病，不能正常交流；（4）參與其他臨床研究。具有上述任1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 肺功能鍛煉以及依從性評估 所有患者在進行圍術(shù)期肺功能鍛煉。術(shù)前14 d 及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進行戒煙，入院后進行呼吸功能綜合訓(xùn)練以及合適的運動方式指導(dǎo)。術(shù)前訓(xùn)練有：（1）腹式呼吸：坐位或者半臥位，一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸氣時盡力挺腹,胸部不動，呼氣時腹肌緩慢主動收縮，以增加腹內(nèi)壓力，使膈肌上提，按節(jié)律進行呼吸。15 次為1 組，上午做3 組，下午做3 組。（2）呼吸控制練習(xí)：雙手放在肋骨處，吸氣時盡力頂雙手，讓胸廓擴張; 呼氣時，胸廓回收。15 次為1 組，上午做3 組，下午做3 組。（3）呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練：呵氣訓(xùn)練：深吸氣，屏氣2 s，用力發(fā)“哈”音；咳嗽訓(xùn)練：深吸氣，屏2 s，用力咳。呵氣訓(xùn)練10 次+咳嗽訓(xùn)練10 次為1 組，上午做3 組。（4）激勵式肺量器：將肺量器重直擺放，保充分氣后，您含住咬嘴后用嘴深長緩慢均勻地吸氣，使浮標(biāo)達到預(yù)計肺活量刻度處，并盡量保持2～3 s，然后緩慢呼氣。10 次為1 組，上午做3 組，下午做3組。術(shù)后訓(xùn)練有：（1）腹式呼吸：同術(shù)前（患者有腹部傷口時，不需要強調(diào)腹式呼吸）。（2）呼吸控制練習(xí)：同術(shù)前訓(xùn)練。（3）拍背：將手掌微屈凹陷，以腕部有節(jié)奏的屈伸運動水完成。頻率最好達到160～400次/min，每個部位拍10 min；（4）呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練：過程中幫助患者按壓住傷口，呵氣訓(xùn)練8 次+咳嗽訓(xùn)練8 次為1 組，每天做3 組。（5）激勵式肺量器：術(shù)后第1 天開始，最少750 mL，盡量達到1 000 mL，后續(xù)每日增加，肺部患者根據(jù)手術(shù)方式重新計算并達到相應(yīng)的肺活量。

依從性評估使用自制量表，根據(jù)肺功能鍛煉的術(shù)前術(shù)后和患者戒煙情況10 項內(nèi)容。10 項內(nèi)容如前所述，包括：腹式呼吸（術(shù)前、術(shù)后計兩項）；呼吸控制練習(xí)（術(shù)前、術(shù)后計兩項）；呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練（術(shù)前、術(shù)后計兩項）；激勵式肺量器（術(shù)前、術(shù)后計兩項）；拍背（術(shù)后）以及戒煙。每個項目計0～3 分，完全做不到計0 分，偶爾做到計1 分，基本做到計2分，完全做到計3 分。依從性評估量表最低分0 分，滿分30 分。依從性評分0～20 分為依從性較差；依從性評分21～30 分為依從性優(yōu)良。自制量表效度檢測，采用內(nèi)容效度，評估實際測到的內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容之間的吻合程度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，本量表效度良好。對于自制量表的信度檢測，本研究采用Cronbach 系數(shù)，評估量表內(nèi)部所有題目的一致性，Cronbach 系數(shù)為0.854，量表屬于高信度。本量表具有使用價值。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 并發(fā)癥 觀察并記錄患者術(shù)后1 個月內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭。

1.3.2 肺功能 測量并記錄患者術(shù)后1 個月肺功能，包括第1 s 用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）、呼氣峰流速值（peak expiratory flow, PEF）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。要求患者選擇寬松衣物，測量前半小時保持平靜狀態(tài)。

1.3.3 運動耐力 采用6 min 步行試驗（6-minute walk test, 6 MWT）測量患者術(shù)后1 個月運動耐力情況。要求患者穿舒適的衣服和合適的鞋子；晨間和午后進行試驗的患者試驗前可少量進餐；試驗前2 h 內(nèi)患者不要做劇烈運動，試驗前不進行熱身活動。

1.3.4 呼吸困難評分 測量并記錄患者呼吸困難評分，采用MMRC 量表，共分為5 級，1 級呼吸困難程度最輕，5 級呼吸困難程度最重。量表由1 名研究人員指導(dǎo)患者完成填寫。

1.3.5 生活質(zhì)量評分 測量并記錄患者術(shù)后3 個月時生活質(zhì)量，采用SF-36 量表。量表由1 名研究人員指導(dǎo)患者完成填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究共納入71 例老年患者，大于樣本量計算的最低可信樣本量，可以進行臨床統(tǒng)計學(xué)分析。本研究所有數(shù)據(jù)使用R 軟件（V3.5.1）和相關(guān)R 包進行統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Person 檢驗，等級變量相關(guān)性分析采用Sperman 檢驗。.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料以及依從性評分71 例老年患者平均年齡（66.4±4.5）歲，男性57 例（80.28%），女性14例（19.72%），平均身高（165.13±26.12）cm，平均體質(zhì)量（68.24±20.49）kg。具有吸煙史患者32 例（56.14）。71 例患者依從性評分平均值（13.93±6.01）分，依從性優(yōu)良患者29 例（40.85%），依從性較差患者42 例（59.15%）。

2.2 依從性優(yōu)良組和依從性較差組術(shù)后并發(fā)癥對比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組術(shù)后肺部并發(fā)總發(fā)生率低于依從性較差組0.037）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組術(shù)后肺炎發(fā)生率低于依從性較差組（=0.028）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組與依從性較差組之間在肺不張、肺水腫、ARDS、呼吸功能衰竭等肺部并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義＞0.05）。見表1。

表1 依從性優(yōu)良組和依從性較差組術(shù)后并發(fā)癥對比分析

2.3 依從性優(yōu)良組和依從性較差組肺功能對比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組患者肺功能FEV1、PEF、FVC均高于依從性較差組＜0.001）。見表2。

表2 依從性優(yōu)良組與依從性較差組肺功能對比分析

2.4 依從性優(yōu)良組和依從性較差組運動耐力及呼吸困難評級 對比分析肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組6 MWT距離大于依從性較差組0.001）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組MMRC 評級4～5 級患者比例低于依從性較差組=0.002）。見表3。

表3 依從性優(yōu)良組和依從性較差組運動耐力及呼吸困難評級對比分析

2.5 依從性優(yōu)良組和依從性較差組生活質(zhì)量評分對比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組SF-36 評分量表中生理功能、生理職能、社會功能、一般健康評分高于依從性較差組（0.05）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組與依從性較差組之間在精神健康、情感職能、軀體疼痛、活力等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。見表4。

表4 依從性優(yōu)良組和依從性較差組生活質(zhì)量評分對比分析

2.6 依從性評分與評估指標(biāo)相關(guān)性分析 相關(guān)性分析表明，依從性評分與FEV1、PEF、FVC、6MWT 之間正相關(guān)（＞0,0.05）；依從性評分與MMRC 之間負(fù)相關(guān)（＜0,0.05）。見表5。

表5 依從性評分與評估指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

研究表明，食管癌患者術(shù)后肺功能受到明顯抑制，運動過程中通氣量呈下降趨勢，呼吸次數(shù)呈增加趨勢，呼吸方式淺而快。未觀察到因循環(huán)因素導(dǎo)致的活動受限，且術(shù)前和術(shù)后的營養(yǎng)在血液檢查中無明顯差異。但術(shù)后運動中乳酸含量明顯升高。一種限制性損傷模式在靜息時增加了氧當(dāng)量，這是由于運動時氧攝入量的降低、運動時每分鐘換氣的死腔換氣率的增加、淺而快的呼吸模式導(dǎo)致通氣效率的提高，最終導(dǎo)致運動中斷[11]。營養(yǎng)支持和持續(xù)肺功能訓(xùn)練的康復(fù)是必要的，可以改善根治性食管癌切除術(shù)后的長期生活質(zhì)量[12]。

肺功能鍛煉的臨床效果取決于患者的依從性?；颊叻喂δ苠憻挼囊缽男灾苯佑绊懟颊咝g(shù)后肺功能恢復(fù)和肺病并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果并分析認(rèn)為，肺功能鍛煉的依從性與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥和生活質(zhì)量密切相關(guān)?；颊咭缽男栽胶?，并發(fā)癥發(fā)生率越低，生活質(zhì)量越高。既往一些研究同樣表明，肺癌、慢性阻塞性肺疾病、食管癌患者肺功能鍛煉依從性可以提高肺功能各項指標(biāo)和生活質(zhì)量[13-15]。

提高老年食管癌術(shù)后患者肺功能鍛煉依從性具有重要的臨床意義。有研究表明患者依從性可能與患者年齡、接受教育水平、經(jīng)濟基礎(chǔ)、居住地區(qū)、家庭支持等因素相關(guān)。老年食管癌患者具有其自身的獨特性，一是隨著年齡增長，肺功能顯著下降；二是老年患者健康信念、經(jīng)濟基礎(chǔ)和家庭支持相對薄弱，依從性不良。對于老年食管癌患者，需要更加重視臨床工作中的溝通以及疾病相關(guān)教育，增加患者對疾病以及術(shù)后肺功能鍛煉的理解，提高患者肺功能鍛煉的依從性。

如何提高患者肺功能鍛煉的依從性是研究的熱點問題。王冰等[7]研究認(rèn)為，健康信念模式可以提高肺癌患者呼吸功能鍛煉依從性，改善肺功能及生活質(zhì)量；劉玉榮等[8]研究證實皮格馬利翁效應(yīng)可以提高食管癌手術(shù)患者呼吸功能鍛煉依從性。李晶[9]通過40 例患者的對比研究證實，接受三維護理管理患者肺功能鍛煉依從性顯著優(yōu)于普通患者。這些研究在一定程度上證實了患者的依從性是影響肺功能鍛煉臨床效果的主要因素之一。患者圍術(shù)期肺功能的鍛煉的重要性已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。但需要指出的是，直接探索依從性和肺癌患者預(yù)后的相關(guān)性研究較少。

本研究探索了老年食管癌術(shù)后患者肺功能鍛煉依從性對并發(fā)癥發(fā)生率、肺功能、運動耐力、呼吸困難評級以及生存質(zhì)量的影響。提高患者肺功能鍛煉的依從性，可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、改善肺功能、運動耐受力，提高生活質(zhì)量。本研究的結(jié)果可以為臨床決策提供參考依據(jù)。但是本研究也存在一些缺陷，一是樣本量較小，需要多中心聯(lián)合的臨床試驗進一步證實；二是需要進一步探索影響患者依從性的因素和更好的教育引導(dǎo)方式提高患者依從性。

綜上所述，提高老年食管癌患者圍手術(shù)期肺功能鍛煉依從性，可以降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、改善患者肺功能、運動耐受力，提高患者生活質(zhì)量。