新生兒窒息復(fù)蘇程序及推廣研究

劉淑娟

四平市婦嬰醫(yī)院兒科，吉林四平 136000

新生兒窒息復(fù)蘇是為了維持新生兒氧合狀態(tài)、生命體征平穩(wěn)，循環(huán)系統(tǒng)正常運(yùn)行而采取的救治手段[1-2]。新生兒窒息是目前導(dǎo)致新生兒殘疾、死亡的重要病因之一，在出生時(shí)或者是出生后數(shù)分鐘內(nèi)尚未建立自主呼吸所致的缺氧情形[3]。盡管中國(guó)內(nèi)地以及邊遠(yuǎn)地區(qū)新生兒窒息率在過去5 年間降低了53%，由此所致的病死率也降低55%，但隨著我國(guó)生育政策的轉(zhuǎn)變，防治形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻[4-5]。 《新生兒窒息復(fù)蘇指南（2016 年）》的發(fā)布給新生兒窒息復(fù)蘇工作提供了科學(xué)指導(dǎo)，但在基層地區(qū)的應(yīng)用以及推廣情況如何卻仍需研究補(bǔ)充，故該研究選取2017 年1 月—2020 年6 月收治的300例新生兒窒息患兒為研究對(duì)象，總結(jié)新生兒窒息復(fù)蘇程序以及該地區(qū)推廣使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四平市下轄兩區(qū)（鐵東區(qū)、鐵西區(qū)）、雙遼市、梨樹縣、伊通滿族自治縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的300例新生兒窒息患兒為研究對(duì)象，其中男159例、女141例；出生時(shí)間7 min～10 h，平均出生時(shí)間（4.35±0.55）h； 新生兒窒息嚴(yán)重程度（依據(jù)Apgar 評(píng)分系統(tǒng)）：輕度229例、重度71例；分娩方式：自然分娩242例、剖宮產(chǎn)58例；母親有無妊娠期合并癥：有74例、無226例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①Apgar 評(píng)分系統(tǒng)1 min 得分≤7 分者；②無新生兒窒息復(fù)蘇禁忌者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①植物生存狀態(tài)者；②臨床資料缺失者。 該研究已經(jīng)通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

所有新生兒窒息患兒均接受新生兒窒息患兒復(fù)蘇，具體程序如下。

1.2.1預(yù)先備置新生兒窒息設(shè)備以及藥物設(shè)備包括氣囊、面罩、喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引球/低壓吸引器、胃管、輻射保溫臺(tái)、T 組合復(fù)蘇器等；藥物包括腎上腺素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700）、0.9%氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271）以及不常規(guī)推薦使用的鹽酸納洛酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033437）、5%葡萄糖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020024）、5%碳酸氫鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020789）[6]。

1.2.2啟動(dòng)評(píng)估-決策-措施程序由產(chǎn)科以及兒科醫(yī)務(wù)人員組成專業(yè)的團(tuán)隊(duì)對(duì)患兒生命體征（以呼吸、心率、脈搏血氧飽和度為主）進(jìn)行科學(xué)評(píng)估[7]。

1.2.3新生兒呼吸復(fù)蘇（1）快速評(píng)估。 評(píng)估結(jié)果中如果包含有以下4 項(xiàng)之一：足月、羊水清、有哭聲或者是呼吸，肌張力良好時(shí)循序?qū)⑿律鷥翰潦酶蓛舨⒓霸缗c母親皮膚接觸，反之4 項(xiàng)均無則立即實(shí)施新生兒窒息復(fù)蘇[8]。 （2）初步復(fù)蘇。 ①保暖：調(diào)節(jié)產(chǎn)房?jī)?nèi)的溫度至23～25℃，預(yù)先加熱輻射保暖臺(tái)，足月患兒溫度設(shè)定為32～34℃，早產(chǎn)兒則依據(jù)中性溫度調(diào)節(jié)，用經(jīng)過加熱處理的毛巾仔細(xì)包裹患兒后置于輻射保暖臺(tái)上，胎齡在32 周以下的患兒可以將頭部以下的軀干以及四肢置于無菌塑料袋內(nèi)再置于輻射保暖臺(tái)上[9]。②體位：協(xié)助患兒取頭輕度仰伸位（鼻吸氣位），即頭部略微向后仰使其咽喉壁、喉部、氣管能處于同一條直線上。 ③吸引：呼吸道內(nèi)分泌物或者是氣道梗阻時(shí)用吸引球或者是吸管將分泌物徹底吸除，采用吸引器時(shí)負(fù)壓控制在100 mmHg 以下，吸引時(shí)間10 s 以內(nèi)[10]。 ④羊水胎糞污染的處理：滿足以下3 項(xiàng)：規(guī)則呼吸/哭聲響亮、肌張力好、心率在100 次/min 以上者繼續(xù)給予初步復(fù)蘇，反之在20 s 內(nèi)進(jìn)行氣管插管并利用胎糞吸引管將胎糞吸除，不具備氣管插管條件時(shí)迅速清理口腔以及鼻腔內(nèi)的胎糞和分泌物后連接呼吸機(jī)實(shí)施正壓通氣[11]。 ⑤擦干和刺激：快速擦干患兒頭部、軀干以及四肢，通過擦拭刺激其產(chǎn)生自主呼吸，仍無自主呼吸時(shí)用手輕輕拍打或者是用手指輕輕彈患兒足底部或者是摩擦背部?jī)纱我越⒆灾骱粑?。若以上舉措均失敗則意味著患兒存在繼發(fā)性呼吸暫停，需迅速連接呼吸機(jī)實(shí)施正壓通氣。 （3）正壓通氣。 ①指征：對(duì)于滿足呼吸暫?；蛘呤谴雍粑⑿穆试?00 次/min 以下的患兒均需在 “黃金一分鐘” 內(nèi)進(jìn)行正壓通氣，若患兒有呼吸且心率在100 次/min 以上但存在呼吸困難/持續(xù)紫紺等癥狀時(shí)予以清理呼吸道、監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度以及常壓給氧/持續(xù)氣道正壓通氣處理。 ②氣囊面罩正壓通氣：壓力20～25 cmH2O，頻率40～60 次/min（胸外按壓為30 次/min），氧氣濃度根據(jù)患兒血氧飽和度調(diào)整。 （4）胸外按壓。 有效正壓通氣30 s 后心率仍低于60 次/min 者在正壓通氣同時(shí)予以胸外按壓，選取患兒胸骨下1/3，按壓深度為前后胸直徑的1/3，按壓時(shí)間略短于放松時(shí)間，按壓方法包括拇指法和雙指法。 胸外按壓以及正壓通氣的比例控制在3:1，即：90次/min 胸外按壓和30 次/min 正壓通氣，每45～60 秒重新評(píng)估心率變化情況，經(jīng)過以上處理，心率依然在60 次/min 以下時(shí)除了繼續(xù)實(shí)施胸外按壓外考慮使用腎上腺素。（5）藥物。①腎上腺素注射液應(yīng)用的指證為45～60 s 正壓通氣＋胸外按壓心率持續(xù)＜60 次/min，濃度為1:10 000，靜脈給藥劑量為0.1～0.3 mL/kg，氣管內(nèi)給藥劑量為0.5～1.0 mL/kg，如有必要每隔3～5 min 重復(fù)給藥1 次。 以臍靜脈給藥作為首選給藥方法，其次為氣管內(nèi)給藥，重復(fù)給藥的患兒采取靜脈給藥。 ②擴(kuò)容藥的應(yīng)用指證為存在低血容量、高度懷疑失血或者是休克的患兒在其他復(fù)蘇措施無效，通過臍靜脈或者是外周靜脈將0.9%氯化鈉注射液按照10 mL/kg 在5～10 min 緩慢推入，再次臨床評(píng)估后可重復(fù)擴(kuò)容1次。

1.2.4復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)包括體溫、生命體征、并發(fā)癥、血?dú)?、血常?guī)、血糖、血電解質(zhì)等。

1.2.5終止復(fù)蘇當(dāng)患兒經(jīng)過連續(xù)10 min 的復(fù)蘇努力后依然沒有心跳以及呼吸時(shí)終止復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)

選取復(fù)蘇成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、血?dú)庵笜?biāo)、心肌酶譜、NBNA 評(píng)分為觀察指標(biāo)。 并發(fā)癥類型包括腦損傷、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；血?dú)庵笜?biāo)包括pH、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、碳酸氫根，于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后72 h 由監(jiān)護(hù)儀器采集； 心肌酶譜包括乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羥丁酸脫氫酶，于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后72 h 采集空腹靜脈血并利用深圳邁瑞醫(yī)療生產(chǎn)的BS-200 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；NBNA評(píng)分利用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）[12]，于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后72 h 測(cè)定，分值40 分，界值37 分，分值越高預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息復(fù)蘇效果

300例患兒復(fù)蘇成功率為100.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，其中腦損傷3例、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓7例。

2.2 新生兒窒息復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較

復(fù)蘇后300例患兒pH、動(dòng)脈血氧分壓、碳酸氫根較復(fù)蘇前升高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓較復(fù)蘇前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 新生兒窒息復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 新生兒窒息復(fù)蘇前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

時(shí)間 pH 動(dòng)脈血氧分壓（mmHg） 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（mmHg） 碳酸氫根（mmol/L）復(fù)蘇前（n=300）復(fù)蘇后（n=300）t 值P 值7.15±0.03 7.40±0.05-144.388＜0.001 48.57±2.13 62.33±1.07-111.892＜0.001 67.34±1.26 37.85±1.11 405.382＜0.001 18.25±1.11 23.24±1.02-77.864＜0.001

2.3 新生兒窒息復(fù)蘇前后心肌酶譜比較

復(fù)蘇后300例患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羥丁酸脫氫酶均較復(fù)蘇前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒窒息復(fù)蘇前后心肌酶譜比較[（±s），U/L]

表2 新生兒窒息復(fù)蘇前后心肌酶譜比較[（±s），U/L]

時(shí)間 乳酸脫氫酶 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 羥丁酸脫氫酶復(fù)蘇前（n=300）復(fù)蘇后（n=300）t 值P 值511.23±62.47 289.87±45.34 61.375＜0.001 832.58±35.48 137.48±55.32 339.332＜0.001 59.97±11.32 20.85±2.35 59.857＜0.001 521.66±30.34 262.77±28.57 147.795＜0.001

2.4 新生兒窒息復(fù)蘇前后NBNA 評(píng)分比較

復(fù)蘇后300例患兒NBNA 評(píng)分（38.50±0.55）分，較復(fù)蘇前（32.34±1.06）分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-100.655，P＜0.001）。

3 討論

新生兒窒息發(fā)生的根本原因在于缺氧，在臨床中能導(dǎo)致胎兒或者是新生兒血氧濃度下降的因素均有可能引起該病癥，并且發(fā)生后重要臟器因血氧供給不足而出現(xiàn)損傷，降低患兒預(yù)后[13]。 目前研究發(fā)現(xiàn)新生兒窒息的發(fā)生多是由于產(chǎn)前以及產(chǎn)時(shí)因素所致，產(chǎn)后因素較為少見[14]。 新生兒窒息復(fù)蘇是當(dāng)前挽救新生兒窒息患兒生命的主要手段，尤其是規(guī)范正確的新生兒窒息復(fù)蘇程序?qū)档筒∷缆始爸職埪示哂兄匾饬x，為此我國(guó)結(jié)合美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《新生兒復(fù)蘇指南》以及循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)布了《中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2016 年北京修訂）》，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了規(guī)范的新生兒窒息復(fù)蘇教程[15]。 齊競(jìng)鴻等[16]在研究中證實(shí)，復(fù)蘇后新生兒窒息患兒二氧化碳分壓（47.31±4.96）mmHg，較復(fù)蘇前（74.87±13.07）mmHg顯著降低。 該研究中300例患兒復(fù)蘇后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（37.85±1.11）mmHg，較復(fù)蘇前（67.34±1.26）mmHg 顯著下降，所得結(jié)果與已有報(bào)道相吻合。但與之不同的是，該研究還從復(fù)蘇成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、心肌酶譜、NBNA 評(píng)分探討了新生兒窒息復(fù)蘇程序取得的效果，選取的觀察指標(biāo)更為豐富，并且由此結(jié)果表明，以上地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)如實(shí)掌握新生兒窒息復(fù)蘇程序，并且在推廣使用過程中取得了矚目的成果。但同時(shí)也需要警惕新生兒窒息患兒心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果普遍高于正常水平，表明缺血缺氧狀態(tài)心肌組織受到了較為嚴(yán)重的損傷，故在今后復(fù)蘇工作中需要重點(diǎn)強(qiáng)化此方面的監(jiān)護(hù)[17]。 除此之外，新生兒窒息復(fù)蘇環(huán)節(jié)眾多，要想在今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中推廣使用，就必須定期開展此方面的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，將新生兒窒息復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)與技能傳授給所有醫(yī)務(wù)人員，確保如實(shí)掌握，才能實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療服務(wù)水平的目的。

綜上所述，嚴(yán)格按照新生兒窒息復(fù)蘇程序開展救治可以顯著提升新生兒窒息患兒復(fù)蘇成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后。