目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)老年高血壓患者行控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)血乳酸指標(biāo)的影響

王軍，高剛，沈倪美，季超

南通市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，江蘇南通 226001

老年高血壓患者一般會(huì)合并多器官功能不全，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。手術(shù)其目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)重要器官灌注改善，有效促進(jìn)組織供氧需氧平衡，使患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后恢復(fù)速度加快，但如產(chǎn)生液體過(guò)度會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響[1-2]。 鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于較為精細(xì)的手術(shù)操作，為保證術(shù)后視野清晰，需要為患者進(jìn)行控制性降壓，利用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的療效確切。但需要對(duì)于高血壓老年患者術(shù)中監(jiān)測(cè)預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)變化，避免患者產(chǎn)生器官供氧不足、血管供血不足情況。選取該院2018 年5 月—2021年5 月收治的實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年高血壓80例患者為研究對(duì)象，對(duì)患者行控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年高血壓80例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65歲以上；沒(méi)有認(rèn)知、語(yǔ)言缺陷，且無(wú)器質(zhì)性病變者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙、不配合調(diào)查工作者。雙盲分配分組法分為分析組、參比組，每組40例。 參比組年齡68～89 歲，平均（77.84±0.42）歲；男19例，女21例；分析組年齡69～89 歲，平均（77.69±0.54）歲；男18例，女22例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管插管全麻及控制性降壓，參比組應(yīng)用常規(guī)液體治療： 輸入液體總量為生理需要量、補(bǔ)償性擴(kuò)容量、繼續(xù)損失量、累計(jì)缺失量、第三間隙丟失量總和,補(bǔ)償性擴(kuò)容量利用羥乙基淀粉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20061235)（6%/130/0.4）mL 進(jìn)行補(bǔ)充, 累計(jì)缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量應(yīng)用復(fù)方林格液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20173334)依據(jù) “4-2-1” 原則實(shí)施補(bǔ)充，損失量需要按失血量計(jì)算進(jìn)行羥乙基淀粉實(shí)施補(bǔ)充，維持Hct＞25%,如Hc 相比于25%更低，需要為患者實(shí)施濾白懸浮紅細(xì)胞液輸入。

分析組為患者實(shí)施復(fù)方林格液連續(xù)輸注，劑量為8 mL/kg，應(yīng)幫助患者實(shí)施術(shù)中基礎(chǔ)補(bǔ)液量，并利用FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)為患者實(shí)施SVV 監(jiān)測(cè), 每次均實(shí)施6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL 輸注，輸注時(shí)間為20 min 內(nèi)，如患者實(shí)施測(cè)定后sVV＞13%，應(yīng)持續(xù)5 min實(shí)施輸注6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL，如補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)測(cè)定結(jié)果表示為陽(yáng)性則需要再給予6%羥乙基淀粉（130/0.4）200 mL,有效控制在8%＜SVV≤13%即可，如Hct 在25%以下應(yīng)實(shí)施濾白懸浮紅細(xì)胞液輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較并發(fā)癥（譫妄、嘔吐、咳嗽、低血壓）發(fā)生率、T0（術(shù)前30 min）、T1（手術(shù)開(kāi)始）、T2（手術(shù)開(kāi)始后1 h）、T3（手術(shù)畢）、T4（術(shù)后6 h）、T5（術(shù)后12 h）患者的組織灌注血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦氧飽和度指標(biāo)、血乳酸指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段MAP 比較

T0、T1、T2、T3 兩組MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4、T5 兩組MAP 比較，分析組高于參比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段MAP 比較[（±s),mmHg]

表1 兩組患者不同時(shí)間段MAP 比較[（±s),mmHg]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 105.13±7.27 105.05±7.20 0.070 0.945 T1 T2 T3 76.88±3.80 76.14±3.77 1.232 0.222 73.87±4.13 74.17±6.28 0.459 0.647 72.78±5.28 73.17±5.78 0.467 0.642 T4 T5 96.88±7.26 102.05±7.77 4.504＜0.001 97.87±6.12 108.17±5.24 10.644＜0.001

2.2 兩組患者心率變化比較

T0、T1、T2、T3 兩組患者心率指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4、T5 參比組變化幅度較大，分析組指標(biāo)更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心率變化比較[(±s),次/min]

表2 兩組患者心率變化比較[(±s),次/min]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 87.22±7.32 88.78±7.15 1.348 0.182 T1 T2 T3 76.45±7.15 76.32±8.33 0.115 0.909 72.25±5.44 72.14±5.65 0.128 0.899 71.28±5.14 70.27±5.66 1.243 0.218 T4 T5 82.45±7.76 70.33±8.77 9.878＜0.001 81.25±5.44 73.14±5.64 9.429＜0.001

2.3 兩組患者腦氧飽和度指標(biāo)比較

T0、T1、T4、T5 兩組患者腦氧飽和度指標(biāo)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3 時(shí)兩組腦氧飽和度指標(biāo)產(chǎn)生大幅度降低，參比組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦氧飽和度指標(biāo)比較[（±s),%]

表3 兩組患者腦氧飽和度指標(biāo)比較[（±s),%]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 76.77±5.34 76.98±5.94 0.249 0.804 T1 T2 T3 70.88±5.38 70.14±5.27 0.870 0.387 60.95±4.88 67.79±4.30 8.865＜0.001 66.77±5.28 70.36±5.65 4.300＜0.001 T4 T5 69.88±7.97 70.54±7.84 0.524 0.602 72.48±7.82 73.54±7.17 0.857 0.394

2.4 兩組患者乳酸值比較

T0、T1、T2、T3 兩組患者乳酸值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T4、T5 時(shí)間段參比組乳酸值相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者乳酸值比較[（±s）,mmol/L]

表4 兩組患者乳酸值比較[（±s）,mmol/L]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 1.22±0.32 1.23±0.28 0.198 0.844 T1 1.32±0.15 1.28±0.19 1.687 0.096 T2 1.51±0.12 1.49±0.13 1.054 0.295 T3 1.48±0.12 1.45±0.11 1.581 0.118 T4 T5 1.49±0.17 1.23±0.25 9.673＜0.001 1.50±0.32 1.25±0.27 4.941＜0.001

2.5 兩組患者TNF-α 比較

T0、T1 兩組患者TNF-α 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4、T5 參比組TNF-α 指標(biāo)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者TNF-α 比較[(±s),pg/mL]

表5 兩組患者TNF-α 比較[(±s),pg/mL]

組別參比組（n=40）分析組（n=40）t 值P 值T0 26.74±5.33 27.21±5.12 0.558 0.579 T1 T2 T3 28.88±7.34 28.74±7.29 0.121 0.904 37.95±5.88 31.79±6.30 6.626＜0.001 42.77±6.28 32.36±7.65 10.484＜0.001 T4 T5 35.88±6.97 31.54±8.84 3.938＜0.001 33.74±5.72 28.95±5.24 5.296＜0.001

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較

分析組并發(fā)癥（譫妄、嘔吐、咳嗽、低血壓）發(fā)生率低于參比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

伴隨醫(yī)療水平逐步進(jìn)步, 新型醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，我國(guó)社會(huì)人均壽命有顯著提升，在我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人由于存在器官功能減退，會(huì)產(chǎn)生糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，對(duì)于手術(shù)麻醉的耐受性較差，會(huì)引發(fā)其產(chǎn)生術(shù)后腦功能障礙[3-5]。 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)研究中指出，圍術(shù)期液體治療存在限制性輸液及開(kāi)放性輸液兩種辦法，開(kāi)放性輸液能夠降低圍術(shù)期器官灌注不足引發(fā)的組織缺氧缺血情況，使患者提升心肺功能不全及肺水腫風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。 因此，近幾年一般傾向于限制性輸液，此種液體治療能夠有效降低臨床灌注風(fēng)險(xiǎn)。危重癥患者搶救過(guò)程中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效提高患者的心輸出量，實(shí)現(xiàn)全身氧供需平衡。伴隨目標(biāo)導(dǎo)向液體治療逐步應(yīng)用，近幾年，圍術(shù)期患者目標(biāo)導(dǎo)向液體治療研究成為臨床研究熱點(diǎn)[8-10]。

圍術(shù)期患者機(jī)體保持應(yīng)急狀態(tài)及體內(nèi)兒茶氨酚激素大幅度提升會(huì)引發(fā)患者產(chǎn)生心率加快，血壓升高，機(jī)體耗氧量提升，使其手術(shù)刺激加大，最終會(huì)引發(fā)微循環(huán)障礙，患者組織器官表現(xiàn)為缺氧、缺血，為手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠通過(guò)對(duì)患者實(shí)現(xiàn)功能性血流參數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)不同變化的液體需求實(shí)施補(bǔ)液，預(yù)防圍術(shù)期補(bǔ)液不足情況產(chǎn)生[11-13]。

術(shù)后譫妄一般為術(shù)后24～72 h 內(nèi)產(chǎn)生的急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在老年人群中發(fā)病率較高，患者會(huì)表現(xiàn)出認(rèn)知、思維、定向、記憶、睡眠紊亂等，可分為活動(dòng)抑制型、活動(dòng)亢進(jìn)型、混合型類型，現(xiàn)階段，發(fā)病機(jī)制尚未明確，其中認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變、手術(shù)、麻醉應(yīng)激等多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，部分患者會(huì)出現(xiàn)肺部感染、意外跌傷等相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙發(fā)生率提高，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)會(huì)增加患者臨床護(hù)理負(fù)擔(dān)[14-17]。伴隨社會(huì)老齡化不斷加劇，老年患者實(shí)施術(shù)后譫妄治療及預(yù)防獲得較多關(guān)注。該文研究結(jié)果顯示，分析組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于參比組37.50%（P＜0.05），與楊晨[14]學(xué)者在相關(guān)研究中所得的結(jié)論相近，在其研究中，患者給予目標(biāo)導(dǎo)向液體治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%，明顯低于常規(guī)液體治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率30.0%，具有臨床意義。

綜上所述，老年高血壓患者實(shí)施控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠?qū)崿F(xiàn)患者血乳酸指標(biāo)有效控制，使患者術(shù)后康復(fù)速度加快。