廣州市某醫(yī)院指定手術(shù)單病種費(fèi)用分析及管理對(duì)策

伍敏琦 鐘嘉冀 陳江蕓 鐘碧霞 蔡 進(jìn) 劉 敬

1 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180； 2 廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 511436；3 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 510515

為了減輕醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)保基金保障效率，廣州市醫(yī)保局按照“臨床診療路徑，手術(shù)治療效果較確切、治療時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，可在門診或住院治療”的原則，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家意見較集中、參保人員反映強(qiáng)烈的病種情況，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，確定了職工醫(yī)療參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行指定手術(shù)治療的32個(gè)指定手術(shù)病種[1]。廣州市職工醫(yī)保于2017年6月1日起開始執(zhí)行32個(gè)指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的新政策[2]。對(duì)于醫(yī)院來說，申報(bào)的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用不納入年度總額控制指標(biāo)，由醫(yī)保局與醫(yī)院按月度人次平均限額結(jié)算方式進(jìn)行按病種結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。指定手術(shù)單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)分別于2018年1月1日和2019年1月1日對(duì)進(jìn)行了調(diào)整[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇廣州某三甲醫(yī)院2017年6月—2020年9月出院符合包皮過長、結(jié)腸息肉、取除骨折內(nèi)固定裝置和取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種的廣州醫(yī)?；颊邽檠芯繉?duì)象，分別分析這四種指定手術(shù)單病種患者在2017—2020年住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的變化，以及不同來源(門診或住院)患者住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的差異。本次研究共納入472例包皮過長指定手術(shù)單病種患者、451例結(jié)腸息肉手術(shù)指定單病種患者、169例取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者以及655例取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于服從正態(tài)分布的定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均值的比較采用方差分析；對(duì)于不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)，多組間的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。組間兩兩比較采用bonferroni法對(duì)P值進(jìn)行校正。采用SPSS 26.0進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同年份患者住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的比較

不同年份的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為2天，2018年為1天，2019年為1天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2017年的中位住院費(fèi)總額為3 260.4元，2018年為3 093.9元，2019年為2 757.9元，2020年為2 823.9元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院費(fèi)總額的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院費(fèi)總額的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其中2018年包皮過長指定手術(shù)單病種患者住院費(fèi)總額環(huán)比降低5.1%，2019年環(huán)比降低10.9%，2020年環(huán)比增長2.4%。具體見表1～2。

不同年份的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為5天，2018年為2天，2019年為2天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2017年結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者中位住院費(fèi)總額為7 004.7元，2018年為4 943.8元，2019年為4 466.8元，2020年為3 136.4元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院費(fèi)總額的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院費(fèi)總額的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其中2018年結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者中位住院費(fèi)總額環(huán)比降低29.4%，2019年環(huán)比降低9.6%，2020年環(huán)比降低29.8%。具體見表1～2。

不同年份的取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2017年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的中位住院費(fèi)總額為5 401.9元，2018年為5 611.8元，2019年為6 629.1元，2020年為5 945.1元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2019年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院費(fèi)總額的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其它組之間住院費(fèi)總額的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其中2018年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的中位住院費(fèi)總額環(huán)比增加29.4%，2019年環(huán)比增加18.1%，2020年環(huán)比降低10.3%。不同年份的取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的分布完全相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1～2。

不同年份的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為2天，2018年為1天，2019年為1天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2017年的中位住院費(fèi)總額為2 896.6元，2018年為1 593.9元，2019年為1 749.8元，2020年為1 512.2元。2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院費(fèi)總額的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其它組之間住院費(fèi)總額的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其中2018年取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的中位住院費(fèi)總額環(huán)比降低45.0%，2019年環(huán)比增加9.8%，2020年環(huán)比降低13.6%。具體見表1～2。

表1 2017—2020年指定住院天數(shù)的比較

表2 2017—2020年指定手術(shù)患者住院費(fèi)的比較

2.2 門診和住院患者住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的比較

門診和住院的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為1天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費(fèi)總額為3 049.9元，門診患者的中位住院天數(shù)為2 734.7元。具體見表3～4。

門診和住院的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為4天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費(fèi)總額為5 868.4元，門診患者的中位住院天數(shù)為1 601.8元。具體見表3～4。

門診和住院的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為1天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費(fèi)總額為1 692.3元，門診患者的中位住院天數(shù)為1 375.6元。具體見表3～4。

表3 門診和住院指定手術(shù)患者住院天數(shù)的比較

3 討論

3.1 不同年份患者住院天數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

從理論上來講，指定手術(shù)單病種付費(fèi)方式可以有效提升醫(yī)療服務(wù)效率，縮短住院時(shí)間，提高科室床位利用率，此理論在其他實(shí)踐中也得到了驗(yàn)證[4]。從4種指定手術(shù)每年平均住院天數(shù)的比較可以看出, 患者的住院天數(shù)逐年縮短，結(jié)腸息肉指定手術(shù)與2017、2018、2019年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且縮短的幅度比較大，其余3種手術(shù)與2017、2018年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有關(guān)分析指出平均住院日的長短與醫(yī)療費(fèi)用比例有直線相關(guān)關(guān)系[5]。與其他已發(fā)表的論文研究結(jié)果基本一致[6]，即住院時(shí)間是影響研究病種住院費(fèi)用的主要因素，而且影響強(qiáng)度比較大。因此在診斷明確，治療有效的情況下縮短住院時(shí)間可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[7]?？剖铱梢酝ㄟ^減少患者手術(shù)前檢查住院時(shí)間，從而縮短住院日, 提高床位周轉(zhuǎn)率從而增加患者收治量, 從而增加醫(yī)療總收入。

表4 門診和住院指定手術(shù)患者住院費(fèi)用的比較

3.2 不同年份患者住院費(fèi)總額的比較差異

指定手術(shù)單病種付費(fèi)的主要目的之一是控制醫(yī)療費(fèi)用，因此，以住院費(fèi)用總額作為效果指標(biāo)探討指定手術(shù)單病種付費(fèi)實(shí)施的效果具有一定的意義[8]。除取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)外，其余3種指定手術(shù)每年的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)均有減少，而且減少的幅度比較大，而4年來這幾種指定手術(shù)的住院總費(fèi)用也有減少，但結(jié)腸息肉指定手術(shù)2017、2018、2019年的平均費(fèi)用仍高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)嚴(yán)重，降低的幅度少、費(fèi)用高的原因筆者認(rèn)為主要是領(lǐng)導(dǎo)不重視、宣傳不到位、沒有與之匹配的獎(jiǎng)懲等[2]，但在三甲醫(yī)院住院的患者有很多是患有多種疾病或者病情比較重的患者，如果出院時(shí)醫(yī)生給予的出院診斷不準(zhǔn)確，就會(huì)予指定手術(shù)待遇錯(cuò)誤結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用偏高，超定額風(fēng)險(xiǎn)大[9]。醫(yī)保局對(duì)指定手術(shù)的定額標(biāo)準(zhǔn)基本上每年都有調(diào)整，除了取除骨折內(nèi)固定裝置有上調(diào)外，其他3種手術(shù)定額指標(biāo)均為下調(diào)，而且下調(diào)的幅度比較大，為了避免醫(yī)院和科室的損失[10]，醫(yī)保管理部門必須加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，加大了對(duì)單病種結(jié)算監(jiān)管的力度，完善結(jié)算流程，細(xì)化醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法，調(diào)動(dòng)了科室和醫(yī)生的積極性，在確保醫(yī)療質(zhì)量的情況下優(yōu)化臨床路徑，控制不必要的用藥和檢查檢驗(yàn)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 門診與住院的費(fèi)用的比較有顯著差異

根據(jù)政策規(guī)定，參保人員進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人和醫(yī)?；鸢丛≡航Y(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)以上的分擔(dān)比例進(jìn)行支付[2]。而醫(yī)保局給醫(yī)院支付的定額標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。從4種指定手術(shù)單病種門診與住院的費(fèi)用比較可以看出，住院的費(fèi)用比門診高，主要是住院的患者有床位、護(hù)理、診查等費(fèi)用，有部份患者合并疾病多，又或者入院時(shí)診斷不明確，入院后需要對(duì)癥治療或要進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)檢查，導(dǎo)致費(fèi)用高，而門診患者的手術(shù)比較簡單，術(shù)后并發(fā)癥低，用藥少，減少了床位等費(fèi)用[2]，從統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可以看出門診手術(shù)的比例在不斷增加、實(shí)行門診手術(shù)的病種也不斷增多，在保證醫(yī)療安全的情況下大力開展門診32個(gè)指定手術(shù)單病種是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)和指導(dǎo)

根據(jù)指定手術(shù)的規(guī)則和要求，對(duì)科室進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)[11]，讓臨床一線醫(yī)生熟悉專科病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面交流探討，解答臨床容易混淆的問題，以問題為導(dǎo)向幫助科室掌握單病種付費(fèi)的精髓。

4.2 領(lǐng)導(dǎo)要重視

管理部門要制定便于臨床執(zhí)行和結(jié)算的指引，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)ICD-10 編碼的規(guī)定明確診斷，手術(shù)收費(fèi)碼要正確，符合指定手術(shù)單病種結(jié)算的均由醫(yī)生和患者簽署確認(rèn)書[12]，住院患者要在出院HIS系統(tǒng)正確勾選指定手術(shù)的項(xiàng)目，如門診患者則需要告知到專門的收費(fèi)窗繳費(fèi)，收費(fèi)員根據(jù)確認(rèn)書給予相關(guān)待遇結(jié)算，加強(qiáng)對(duì)結(jié)算情況的監(jiān)控，對(duì)疑似漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)的案例及時(shí)與臨床溝通分析，盡可能糾正錯(cuò)誤，降低漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)率?？浦魅螒?yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的前提下，針對(duì)指定手術(shù)單病種制定具有實(shí)操意義的臨床路徑，確保醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相適宜[13]。

4.3 嚴(yán)格落實(shí)績效考核

制定清晰可量化的獎(jiǎng)懲制度，每月對(duì)指定手術(shù)的費(fèi)用情況進(jìn)行公布和分析，及時(shí)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生的積極性。

實(shí)施臨床路徑是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成本費(fèi)用控制的有效手段之一[14]。臨床醫(yī)生盡可能在收治患者時(shí)就要明確是否符合指定手術(shù)病種結(jié)算，根據(jù)臨床路徑縮短住院時(shí)間，合理控費(fèi)，鼓勵(lì)開展日間手術(shù)和門診手術(shù)，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。

4.4 擴(kuò)大指定手術(shù)單病種的范圍[15]，使更多的患者受益

指定手術(shù)單病種付費(fèi)主要針對(duì)臨床診斷清晰、無并發(fā)癥、相對(duì)簡單的病種，導(dǎo)致覆蓋病種范圍比較有限。同時(shí)對(duì)指定手術(shù)單病種付費(fèi)推進(jìn)的積極性不高，在落實(shí)中往往傾向于規(guī)避和變相執(zhí)行，使單病種付費(fèi)制度覆蓋更窄。目前，廣州市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，僅針對(duì)廣州職工醫(yī)?；颊邔?shí)行指定手術(shù)單病種付費(fèi)，對(duì)其他患者手術(shù)有一定的局限性。建議進(jìn)一步擴(kuò)大指定手術(shù)單病種的范圍，使更多的手術(shù)患者享有充足的醫(yī)療保障政策。

4.5 完善細(xì)化結(jié)算支付的規(guī)則

根據(jù)規(guī)定，第一診斷與手術(shù)收費(fèi)碼相符就要予指定手術(shù)單病種結(jié)算，醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。建議增加醫(yī)保系統(tǒng)的提示功能，如符合指定手術(shù)單病種結(jié)算則彈框予以提示，減少申報(bào)錯(cuò)誤。由于醫(yī)療的復(fù)雜性和不確定性，兩種以上疾病可能在一次手術(shù)中完成，這就造成醫(yī)保嚴(yán)重超費(fèi)，打擊了醫(yī)生的積極性，建議能夠根據(jù)疾病診斷和費(fèi)用偏差設(shè)置合理的出組規(guī)則。

4.6 合理設(shè)置手術(shù)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

指定手術(shù)單病種付費(fèi)結(jié)算，可以有效地促進(jìn)科室合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本的同時(shí)，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[16]。在實(shí)施的過程中，為了保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，行政管理部門需要加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量的監(jiān)督。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不考慮醫(yī)療質(zhì)量，過度追求較低的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不斷下降。當(dāng)下降到一定程度，則會(huì)導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的發(fā)生，患者得不到充分的醫(yī)療服務(wù)。長期以往，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政策實(shí)施者三方面都將受到影響[17]。在實(shí)施單病種付費(fèi)的過程中，在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上要結(jié)合臨床路徑的實(shí)施，設(shè)置合理付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立良好的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督反饋體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的三合理一規(guī)范(合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi))。因此，研究指定手術(shù)單病種付費(fèi)模式，探索合理的臨床路徑，具有非常重要的意義和廣闊的應(yīng)用前景。