DRG付費(fèi)體制助力病案首頁質(zhì)量控制

康 婭 閆學(xué)麗 楊曉雨 彭 蓉

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西西安 710061

現(xiàn)代社會(huì)，管理已經(jīng)從人工管理向數(shù)據(jù)化、智能化發(fā)展，但病案書寫仍然是由醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查、治療等進(jìn)行人工書寫。因?yàn)榕R床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊、臨床科室質(zhì)控落實(shí)不到位等原因，導(dǎo)致病歷書寫存在很多質(zhì)量缺陷[1]。而病案科質(zhì)控人員普遍配備不足，護(hù)理專業(yè)占大多數(shù)，病案的精細(xì)化管理很難實(shí)施[2]，不能滿足現(xiàn)代管理對(duì)病案的工作要求。

今年是我院疾病診斷相關(guān)分組[3](diagnosis related groups, DRG)付費(fèi)試點(diǎn)第一年，病案科在病案精細(xì)化管理中進(jìn)行了新的探索和實(shí)踐，其中重要的舉措就是借助院內(nèi)DRG分組器進(jìn)行缺陷病案篩選及分析，根據(jù)缺陷內(nèi)容，病案科質(zhì)控員到各臨床科室進(jìn)行首頁質(zhì)量控制培訓(xùn)，從而提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量及整體病歷書寫水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月1日—2020年12月31日出院的終末病案首頁680 941份。2019年起病案首頁診斷按ICD-10國(guó)臨2.0版進(jìn)行編碼分類，手術(shù)及操作名稱按手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版2.0版編碼分類，2020年起手術(shù)及操作名稱按手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0版編碼，其他時(shí)間段疾病及手術(shù)分類系統(tǒng)使用北京臨床版V4.0進(jìn)行編碼分類,院內(nèi)DRG分組器使用國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案1.0版。

1.2 研究方法

病案首頁質(zhì)控是根據(jù)國(guó)家印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立病案首頁質(zhì)控體系。利用院內(nèi)DRG模擬分組器篩選2016—2020年終末病案中的缺陷病案。根據(jù)篩選出的缺陷病案，病案質(zhì)控員進(jìn)入聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽器，分析缺陷病案，查找缺陷病案產(chǎn)生的原因并尋找解決方法，質(zhì)控員再根據(jù)上述資料進(jìn)行臨床培訓(xùn)。我院DRG分組器借鑒了武漢DRG的分組方式。

2 結(jié)果

2.1 未入組缺陷病案原因分析

通過院內(nèi)DRG分組器及人工對(duì)首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)3 478份不能入組缺陷病案，占總病案數(shù)的0.51%。未入組原因包括：疾病代碼不符合分組標(biāo)準(zhǔn)2 945例，占84.68%；年齡錯(cuò)誤30例，占0.86%；新生兒出生體重錯(cuò)誤466例，占13.40%；性別錯(cuò)誤37例，占1.06%。

2.2 因疾病代碼原因未入組病案構(gòu)成分析

2 945例因疾病代碼原因未入組病案中醫(yī)生填寫無效主診斷1 837例，占62.38%。無效主診斷包括陳舊性心肌梗死、血液透析狀態(tài)、玻璃體硅油充填狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征、眼術(shù)后、骨折術(shù)后、孕38周、不良孕產(chǎn)個(gè)人史、結(jié)核個(gè)人史等(表1)。未入組病案中因編碼技術(shù)缺陷導(dǎo)致主要診斷無效編碼453例，占15.38%，包括P00-P01胎兒和新生兒受母體情況的影響、Z90器官后天性缺失，不可歸類在他處者、K26.700慢性十二指腸潰瘍不伴有出血或穿孔(表2)。因數(shù)據(jù)對(duì)接、映射問題不能入組655例，占22.24%。

表1 因疾病代碼原因未入組病案中無效主診斷分析 (n=1 837)

表2 因疾病代碼原因未入組病案中主要診斷無效編碼分析 (n=453)

2.3 常見不規(guī)范手術(shù)名稱分析

通過首頁的手術(shù)及操作名稱分析，發(fā)現(xiàn)常見不規(guī)范手術(shù)名稱見表3。

表3 常見不規(guī)范手術(shù)名稱表

3 討論

疾病診斷相關(guān)分組(DRG)是根據(jù)住院患者個(gè)體特征(年齡、性別等)、住院天數(shù)、臨床診斷、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、合并癥、治療方式、轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為不同的“組”，并以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG是以疾病診斷為主要分類軸，是一種客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確的醫(yī)療管理方法[4]。通過DRG產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分析，可以促使醫(yī)院調(diào)整內(nèi)部管理，加強(qiáng)成本控制，提升管理水平[5]。國(guó)內(nèi)DRG支付目前尚處于起步階段，已在試點(diǎn)基礎(chǔ)上推出了落地方案[6]。

在DRG付費(fèi)調(diào)控下，醫(yī)院各方面都在發(fā)生變化，醫(yī)療服務(wù)能力及效率在提升[7-8]，收治病種結(jié)構(gòu)在優(yōu)化，患者的住院時(shí)間縮短，但再住院率增加[9]，也是需要密切注意的問題。管理層方面績(jī)效評(píng)價(jià)體系將進(jìn)一步完善[10]，惡性腫瘤患者病案主要診斷選擇分析加強(qiáng)[11]等等。病案科以病案首頁質(zhì)量控制為抓手，利用DRG分組器推進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過本研究發(fā)現(xiàn)：無效主診斷1 837例，占62.38%。無效主診斷包括陳舊性心肌梗死、血液透析狀態(tài)、玻璃體硅油充填狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征、眼術(shù)后、骨折術(shù)后、孕38周、不良孕產(chǎn)個(gè)人史、結(jié)核個(gè)人史等。這些無效診斷不能說明本次住院的理由。主要診斷是DRG所需要的重要信息，臨床醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》里關(guān)于主要診斷選擇原則進(jìn)行主要診斷的選擇。主要診斷選擇含十三條原則，主要診斷選擇總原則規(guī)定：主要診斷為一般患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[12]。正確選擇主要診斷需要醫(yī)師對(duì)本次患者住院過程有全面的了解和掌握，通過總結(jié)歸納才能做出正確選擇。出現(xiàn)無效主診斷，說明醫(yī)師對(duì)主要診斷選擇原則未掌握，更不能靈活運(yùn)用，而編碼員依賴電腦ICD-10字典庫[13]亦未對(duì)主要診斷進(jìn)行甄別，未認(rèn)真翻閱出院記錄等重要醫(yī)療記載信息進(jìn)行正確主要診斷的選擇，缺乏與醫(yī)生之間的溝通，導(dǎo)致無效診斷及無效編碼產(chǎn)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，未入組病案中，單純因?yàn)榫幋a技術(shù)問題導(dǎo)致主要診斷無效編碼453例，占15.38%，包括P00-P01胎兒和新生兒受母體情況的影響、Z90器官后天性缺失，不可歸類在他處者、K26.700慢性十二指腸潰瘍不伴有出血或穿孔。這些缺陷編碼的產(chǎn)生，一方面是編碼員對(duì)“不可歸類在他處者”理解不到位，“不可歸類在他處者”[14-15]的含義是如果能夠分類到其他編碼，則不要采用此編碼，臨床診斷如：唇缺失、耳廓缺失、鼻缺失、手術(shù)后顱骨缺失等等，通過翻閱出院記錄、手術(shù)記錄等重要病案資料，編碼員可以翻譯為分類診斷如：唇裂術(shù)后畸形整形、耳再造術(shù)后整形、鼻整形、顱骨缺損修補(bǔ)等，這些可以體現(xiàn)本次住院目的的分類診斷，可分類到Z42、Z41,則不應(yīng)該分類到Z90 器官后天性缺失，不可歸類在他處者。另一方面既往病案首頁主要功能是向衛(wèi)健委提供衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，使用了比較多的統(tǒng)計(jì)碼，編碼后兩位為數(shù)字“00”的多為統(tǒng)計(jì)碼，不能說明具體診斷情況，如：K26.700慢性十二指腸潰瘍不伴有出血或穿孔，故編碼員如果按既往思維去分析編碼就會(huì)導(dǎo)致無效編碼產(chǎn)生。編碼員應(yīng)該改變編碼思維，選擇末尾帶其它數(shù)字或者帶“x”的臨床擴(kuò)展細(xì)碼來說明主要診斷的具體情況，并積極學(xué)習(xí)DRG這一技術(shù)復(fù)雜的管理工具[16]。因數(shù)據(jù)對(duì)接、映射問題不能入組655例，占22.24%，主要依靠后期建立醫(yī)保結(jié)算清單，通過人工調(diào)整進(jìn)行入組。

通過本研究發(fā)現(xiàn)了DRG入組過程中無效主診斷、主診斷無效編碼、不規(guī)范手術(shù)名稱填寫、年齡錯(cuò)誤、性別錯(cuò)誤等缺陷，通過臨床溝通培訓(xùn)，進(jìn)行了糾正，有效地提高了首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

通過DRG分組器可以較人工更快獲取缺陷數(shù)據(jù)，及時(shí)地進(jìn)行糾正，基于DRG付費(fèi)相關(guān)首頁質(zhì)量控制的培訓(xùn)，對(duì)各臨床科室展示DRG付費(fèi)下對(duì)病案數(shù)據(jù)的各方面準(zhǔn)確要求，提高了病案首頁的質(zhì)量，病案書寫的內(nèi)涵，但也有部分臨床科室錯(cuò)誤地根據(jù)DRG運(yùn)行過程中重要指標(biāo)如病例組合指數(shù)CMI值來選擇主要診斷，哪種CMI值高選擇哪種疾病作為主要診斷，違背了主要診斷選擇的十三條原則，病案數(shù)據(jù)質(zhì)控任重道遠(yuǎn)。

DRG付費(fèi)下,病案首頁質(zhì)量控制培訓(xùn)有了新的深度及缺陷數(shù)據(jù)獲取工具，這種管理模式確保了病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。