運用PDCA循環(huán)法優(yōu)化門診藥學服務品質

胥甜甜 裘雅玲 萬 青 朱 龍 徐兆行 涂穎秋

南昌大學第一附屬醫(yī)院 江西南昌 330006

隨著社會經濟發(fā)展，醫(yī)療體制改革的深入，我國居民對于醫(yī)療保健服務也提出了更高的要求和標準[1]?，F(xiàn)代醫(yī)療模式對藥師的服務標準已由過去機械地供應配發(fā)藥品發(fā)展成為以患者合理用藥為核心、運用藥學技術提供優(yōu)質的藥學服務[2-3]。藥學服務人員不僅需要掌握相關藥學專業(yè)知識和技能，還要求提供專業(yè)的用藥指導等藥學服務[4-5]。

我院是江西省最大的醫(yī)院，門診患者量和處方量居高不下，現(xiàn)階段，在藥品零加成的背景下，門診患者更多，處方量更大，高峰期容易出現(xiàn)排長隊的現(xiàn)象。加之我院藥師少，藥師專業(yè)水平參差不齊，藥師工作量大，導致每位患者接受用藥指導的平均時間少，不能很好地實現(xiàn)特殊用藥交待，患者很難體驗到優(yōu)質的藥學服務。在醫(yī)院高質量發(fā)展的時代[6]，對醫(yī)院藥學服務提出了更高的要求，特別是現(xiàn)階段，信息化滲透于社會各個領域，傳統(tǒng)人工調配模式已難以適應新時期藥房要求，門診藥房作為患者看病最后的一環(huán)，提高工作效率與質量尤為重要。

PDCA循環(huán)法，又稱“戴明環(huán)”，由美國質量專家戴明博士[4]首先提出，是全面質量管理遵循的科學程序。PDCA循環(huán)法可以用到各種管理活動中，通過計劃(Plan，P)→實施(Do，D)→檢查(Check， C)→處理(Action，A)周而復始的循環(huán)過程，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題的過程。在管理過程中通過PDCA能發(fā)現(xiàn)主要問題，即時分析問題主要產生原因、制定計劃和實施方案、嚴格執(zhí)行計劃、加強監(jiān)督管理、促進持續(xù)改進[7-9]。我院六年以來，運用PDCA循環(huán)法持續(xù)優(yōu)化門診處方管理，建立調劑藥學服務的標準化流程，提升門診藥學服務品質。

1 計劃階段

1.1 選題來源

2013年1月—2019年12月我院門診藥房通過調查出現(xiàn)的問題和國家對醫(yī)院提出的相關要求，三次使用PDCA循環(huán)工具持續(xù)優(yōu)化，主要選題來源及選題原因見表1。

表1 PDCA選題來源及選題原因

1.2 設定目標值

設定目標值，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審文件匯編》中評審細則，及我院藥學部制度匯編中質量與安全管理控制指標細則具體的標桿值，質量與安全管理控制指標細則：患者滿意率≥90%，取藥窗口等候時間≦10 min。

1.3 問題的根本原因分析

對于患者就醫(yī)體驗不高的現(xiàn)象進行根本原因分析，利用魚骨圖詳細分析人、機、料、法、環(huán)五個方面，存在的問題主要有發(fā)藥設備不能滿足當前需求、醫(yī)生用藥交待不夠、藥師主要精力集中在發(fā)藥校對、藥品清單只有簡單的用法用量、環(huán)境嘈雜、崗位職責不明確等原因，具體分析見圖1。

圖1 患者就醫(yī)體驗不佳的原因分析

1.4 制定改進措施

見表2。

表2 PDCA主要改進措施

2 實施階段

2.1 制定制度

制定門診工作相關制度，將制度上墻粘貼在醒目位置，定期抽查藥師對相關制度掌握程度，如“調劑人員職責”“四查十對制度”“退藥制度”“拆零藥品管理制度”等。

2.2 制定績效考核方案

門診藥房實行二次績效分配方案，主要根據(jù)工作量、勞動紀律，制定績效考核方案；根據(jù)患者投訴情況、科研成果等，制定評優(yōu)評先考核方案，在很大程度改善藥師工作態(tài)度，提升科研水平等。

2.3 規(guī)范退藥管理

為減少患者因為退藥而導致來回奔波，門診藥房優(yōu)化退藥流程，建立《門診藥房退藥管理規(guī)定》，增設退藥服務窗口。如滿足門診退藥管理規(guī)定的情況，患者只需藥師在退藥窗口退藥后即可前往退費窗口進行退費。同時利用信息模塊建立退藥流程，定期統(tǒng)計退藥原因并進行分析。

2.4 持續(xù)優(yōu)化發(fā)藥模式

第一階段引入電子配藥系統(tǒng)和掃描槍快速、準確定位患者藥筐，以減少取藥等候時間；第二階段專人專責，固定人員進行藥品拆零，建立藥師門診專人負責藥學咨詢，增加人員發(fā)藥或引導，以改善門診取藥環(huán)境、減少取藥等候時間。第三階段利用人工智能，引入智能發(fā)藥系統(tǒng)，優(yōu)化取藥流程。

2.5 持續(xù)優(yōu)化藥師培訓

2.5.1 臨床藥師培訓全程全員化 每位藥師選擇一個臨床方向，在臨床學習一個月，自選題目完成課件，課件需包含每個臨床科室疾病特點和臨床用藥特點，處方案例分析、用藥宣教等內容，進行小講課；每年增派1～2名藥師在外院進行臨床藥師通科培訓。

2.5.2 用藥交待同質化 制定《藥學部藥師用藥交待技能提升方案》，將藥品分為高危藥品、糖尿病用藥、高血壓用藥等，成立小組，分配任務，通過閱讀說明書及循證藥學證據(jù)，整理提取藥品信息，進而提煉窗口交待內容，形成用藥交待模板，舉例如圖2。制作好模板嵌入信息系統(tǒng)，幫助藥師做好用藥交待。

圖2 華法林窗口交待模板

2.5.3 完善培訓考核機制 每兩周完成一次考核，定期進行現(xiàn)場考核及實景考核，設置“技能之星”獎項，考核結果公布后對“技能之星”給予獎勵。

3 檢查階段(Check， C)

以調查問卷方式調查患者滿意度、設計時間記錄表記錄高峰期患者取藥等候時間。經過三次PCDA循環(huán)后，現(xiàn)階段高峰期患者取藥平均等候時間也縮短至5 min以內(圖3)，發(fā)藥時間縮短后，藥師將重心轉移到為患者服務上，藥師用藥交待內容也出現(xiàn)了顯著變化，以前咨詢內容多集中在簡單的用法用量、儲存條件，改進后藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用等內容的咨詢對藥師提出了更高的要求(圖4)，環(huán)境得到明顯改善，患者滿意度主要從排隊等候時間、排隊方式、取藥環(huán)境、服務態(tài)度、退藥情況等方面進行調查，調查結果見圖5。

圖3 改進前后高峰期平均等候時間

圖4 PDCA改進前后用藥交待內容對比

圖5 PDCA改進前后患者滿意度對比

4 處理階段(Action，A)

建立標準化制度及流程制定流程。根據(jù)實施對策后的效果，制定了3 個標準化流程如下：①標準化發(fā)藥流程建立見圖6。 引入“人工智能”自動發(fā)藥機，其目的為規(guī)范門診藥房發(fā)藥流程，提高調配效率和準確度，改善門診藥房環(huán)境。其適用范圍為門診藥房藥學工作人員；②標準化用藥交代流程建立見圖7。其目的為提高患者用藥依從性，提升藥師專業(yè)技能。其適用范圍為門診藥房窗口藥師；③標準化退藥流程建立見圖8。對于符合退藥要求的藥品，可直接到退藥窗口進行退藥，系統(tǒng)增加“退藥模塊”，詳細記錄退藥患者姓名、退藥原因、開藥醫(yī)生等詳細信息。其目的為規(guī)范藥品退藥流程，保證藥品安全性。其適用范圍為門診藥房窗口藥師。

圖6 標準化發(fā)藥流程建立

圖7 標準化用藥交代流程

圖8 標準化退藥流程建立

5 結論

PDCA循環(huán)管理法是管理學中常見有效的通用模式，已被應用于醫(yī)院管理的多個領域[10-11]，在藥房現(xiàn)代化工作管理中效果明顯，常被作為提高藥房管理有效可行的持續(xù)性方法[12]。既往門診藥房常規(guī)化管理模式下，藥房四周都是藥架，雖然便于藥師發(fā)藥、配藥、取藥，但空間布局不夠美觀，且隨著藥品種類和數(shù)量的不斷增加，現(xiàn)有的空間和藥架已不能滿足窗口的需求，且極易出錯[13]。從本研究持續(xù)的調查中發(fā)現(xiàn)，縮短取藥等待時間是提高患者滿意度最直接的途徑，良好的取藥環(huán)境是藥房優(yōu)質服務的重要要素。智能發(fā)藥系統(tǒng)的引入，可對既往的發(fā)藥流程予以簡化，較大程度減少患者取藥等候時間，同時還能夠對門診藥房的布局予以合理優(yōu)化，使門診藥房環(huán)境的局部顯得更加美觀、整齊[14]。 既往藥師的工作時間大部分集中在保障藥品供應方面，但隨著現(xiàn)代醫(yī)院對藥師提供了更高的要求，用藥交待對于患者執(zhí)行醫(yī)囑、發(fā)揮藥物的最佳效應、避免或減少藥品不良反應具有重要的作用，同時也是一個醫(yī)院藥學服務質量水平的重要體現(xiàn)[15]。但藥師水平參差不齊，加上藥師每天需面對大量患者，很難實現(xiàn)患者獲得同質化的用藥教育，導致患者的依從性低，影響用藥安全[16]。同質化用藥教育是指在藥師的指導下，為患者提供相同的用藥教育，以確保取藥患者獲得質量水平相近的藥學服務[17]。在優(yōu)化發(fā)藥流程、縮短調配時間的基礎上，我院門診藥房建立臨床藥師全員化、藥師的同質化培訓方案，將更多的時間轉變到“以患者為中心”上。

PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，一個循環(huán)運轉結束，質量就會提高一步，然后再制定下一個循環(huán)，再運轉、再提高，不斷前進，不斷提高[18]。我院門診藥房通過PDCA循環(huán)管理法，從計劃、實施、檢查、處理的循環(huán)模式，多次對現(xiàn)狀進行詳細分析提出問題，通過PDCA循環(huán)工具魚骨圖分析出現(xiàn)問題的原因，并針對性制定改進措施，從而制定一系列標準化制度及流程，以解決提出的問題。 隨著現(xiàn)代化管理模式的引進，門診藥房產生一些新的問題，如：自動發(fā)藥系統(tǒng)的維護，取號系統(tǒng)還需要完善等問題，也可能影響患者的就醫(yī)體驗，還需下一輪的PDCA來進行改善。