基于TQM理念的三甲?？漆t(yī)院門診服務優(yōu)化實踐

陳 燁 沈潁潔 俞惠麗 袁駿毅 彭 紅

上海市胸科醫(yī)院//上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 上海 200030

門診是醫(yī)院面向社會服務的窗口，是醫(yī)院接觸患者時間最早、人數(shù)最多、范圍最廣的部門[1]，門診運營管理工作是否精密和高效直接體現(xiàn)醫(yī)院總體水平[2-3]。上海市胸科醫(yī)院是國內最早成立，以診治心胸疾患為主的三甲?？漆t(yī)院，年門診量近80萬人次，但醫(yī)院門診面積在上海市級醫(yī)院中最小，因此對門診精益化管理的要求極高。上海市胸科醫(yī)院為了最大化改善患者就醫(yī)體驗，優(yōu)化資源配置[4]，提升門診服務能級，在TQM理念指導下，創(chuàng)新開發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)+流程優(yōu)化”的綜合優(yōu)化方案，通過“精準預約”“智能預問診”“復診一日通”“一站式MDT門診與病房”等舉措，有效縮短了門診候診時間，降低患者就醫(yī)成本，改善患者就醫(yī)體驗，提升了患者就醫(yī)便利度和獲得感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020年12月采用了典型抽樣的方法，選取了共50名醫(yī)院門診患者作為研究對象。納入對象：在我院門診就診次數(shù)大于2次的患者，自愿參加，且具備一定的溝通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 理論框架 TQM(total quality management)是一種以質量為核心的、以預防為主的、重要的、全程質量控制的管理活動，它秉持“全方面、全過程、全員參與”的理念。隨著醫(yī)院管理的不斷深入與演化, TQM理念已成為重要的管理思想,與醫(yī)院管理實務相結合，體現(xiàn)在管理實操的整個過程中[5]，TQM運用于醫(yī)療機構的目的是促使醫(yī)院強化行政效率，改善服務態(tài)度，減少醫(yī)療成本，提高醫(yī)院品質，美化整體環(huán)境，以構建一個“以病人為中心”的安全有效并令人滿意的醫(yī)療環(huán)境[6]，實施 TQM 可以使醫(yī)院管理工作達到制度化、標準化，提高醫(yī)療經(jīng)營管理的質量與效率[7]，與門診服務的優(yōu)化研究有很強的適用性與實用性。本研究以TQM理論為框架，采用其“全方面、全過程、全員參與”的理念，梳理門診患者就醫(yī)問題，指導門診服務優(yōu)化。

1.2.2 訪談法 選取了50名復診患者進行訪談調研，訪談內容主要是了解門診患者在整個就醫(yī)過程的情況，對各環(huán)節(jié)的了解、需要的時間、遇到的問題、改善的建議等，通過深度訪談了解門診患者的就診狀況，就診過程中醫(yī)患雙方所遇到的問題與訴求，收集到客觀數(shù)據(jù)指標之外的資料。

1.2.3 統(tǒng)計分析法 對門診掛號系統(tǒng)和訪談收取到的信息數(shù)據(jù)進行整理，通過對患者的就醫(yī)時間、患者滿意度等多角度進行歸納分析討論，由定性問題的實質，得出患者就診的現(xiàn)狀與問題。

2 結果

2.1 基于TQM理念梳理就醫(yī)問題

TQM管理是以患者需求為中心，現(xiàn)代管理體系為支撐點，醫(yī)療服務質量為核心的一種質量管理辦法及工具[8]。醫(yī)院基于TQM管理理念，以患者需求為中心，以醫(yī)療服務質量為核心，以現(xiàn)代管理體系為支撐點，對門診患者“診前、診中、診后”環(huán)節(jié)進行了全程梳理，結合訪談結果，得出患者門診就醫(yī)主要有以下三方面問題。①診前“三無一低”：患者在就診前，對于科室和醫(yī)生的選擇無助、就醫(yī)各個環(huán)節(jié)去哪無序、對醫(yī)院的各類便民舉措無感、看病檢查往返各處低效。②就診“三長一短”：掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短。③診后“治療無序”：門診就診后，又回到了無序的環(huán)節(jié)，下一步該做什么檢查，該聯(lián)系哪位醫(yī)生，什么時候能住院治療，患者都毫無頭緒。

患者的訴求主要是希望盡快看到好的醫(yī)生、盡快得到全面的專業(yè)答復、盡快簡化看病環(huán)節(jié)。醫(yī)院因此明確了門診服務優(yōu)化的目標，對上述三大問題進行重點評估與改善。

2.2 TQM理念指導下優(yōu)化實踐

醫(yī)院在TQM理念指導下，針對患者就醫(yī)“三大問題”，通過全方位設計、全過程管控、全員參與的方式，“信息多跑路，患者少跑路”的原則跨前服務，進行業(yè)務流程的改造，推出優(yōu)化方案：診前環(huán)節(jié)中，為降低患者時間成本，幫助定位醫(yī)生，推出了“分時段預約”“精準預約”和“復診一日通”；診中環(huán)節(jié)，為盡可能提供一站式服務，避免患者多個科室來回往返[9]，高效高質解決疑難復雜問題，推出了 “MDT門診”“智能預問診”；診后環(huán)節(jié)為實現(xiàn)全流程高質服務，讓醫(yī)生圍著患者轉，患者少走彎路，推出了“MDT綜合病房”以及“復診一日通”便捷復診，見圖1。

圖1 TQM理念下門診優(yōu)化服務思路框架

2.2.1 精準預約 精準預約是提高優(yōu)質醫(yī)療資源供應效率和服務效能的有效方式之一[10]，我院精準預約主要從三個方面推行：①實行分時段預約。預約掛號被認為是縮短患者候診時間的有效手段[11-12]， 因此醫(yī)院在實行門診診療全預約制的同時，通過優(yōu)化預約服務平臺，科學設置預約號源，將號源時間精確到30分鐘，來實行分時段預約管理?；颊叩皆簳r間提醒更加精確，避免不必要的耗時等待，同時定期關注患者預約時間及實際就診時間的差異率，及時對號源設置進行調整，不斷縮短預約患者候診時間。②智能導診。通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、門診大屏幕滾動播放等形式公開專科和醫(yī)生更全面的信息，患者可以了解專科特色和專家特長[13]，同時在微信公眾號上設有智能導診，幫助患者自查癥狀，引導對癥科室，提高號源的匹配精確度。③專家門診“先申請再預約”模式?；颊咴陬A約部分專家時，先提交申請和個人病史資料，所屬門診團隊安排專人，對申請患者相關信息進行逐一審核，重點篩查復診和與本團隊專業(yè)特長不符的患者，提高預約準確度，通過后會幫助預約該專家某個時間的門診，未通過者會建議其他選擇，讓患者少走彎路。

2.2.2 智能預問診 為提升門診醫(yī)生診療效率，上線了“智能預問診”系統(tǒng)，充分利用患者候診時間?；颊咴诤蛟\時，可通過掃描相關二維碼，提前在手機等移動端進行門診病史相關內容的填寫和提交。醫(yī)生看診時在醫(yī)生工作站上可直接查閱和引用相關內容，減少問診、門診病史書寫占用的時間和病史書寫缺陷，提升了門診診療效率和和質量。

2.2.3 一站式MDT門診和病房 醫(yī)院針對疑難復雜患者往返多個科室就診導致就醫(yī)難，專科分工越來越細導致單一專業(yè)無法準確診斷和治療的難題，推出了“一站式全流程MDT門診+病房”舉措，實現(xiàn)疑難復雜病精準預約和全程管理。目前根據(jù)專病特色創(chuàng)建了12支MDT聯(lián)合門診團隊，同時打造了食管癌和縱膈腫瘤2個上海市首個實體化運作的MDT病房，實現(xiàn)了“門診-病房”全程一站式閉環(huán)管理，通過“醫(yī)生圍著患者轉”新模式，讓患者不再無序就診，不走彎路。

我院一站式MDT門診與傳統(tǒng)MDT門診的區(qū)別在于，將“精準預約”與MDT進行了有效的結合，醫(yī)患雙方信息互動前移至診前的線上審核環(huán)節(jié)(流程見圖2)，避免了患者就診時才告知病例不符、資料不齊或與醫(yī)生專長不匹配等，造成無效就診的現(xiàn)狀，提高了診療質量與效率，同時診后有MDT綜合病房作為延伸，實現(xiàn)患者從門診至病房全流程有序閉環(huán)管理。

圖2 一站式MDT門診審核流程

2.2.4 復診一日通 我院作為國內最早成立，以診治心胸疾患為主的三甲?？漆t(yī)院，每年肺癌手術1.5萬余例，占上海市25%。肺癌患者因術前術后都需要長期復診隨訪的特殊性，因此復診群體龐大，據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計，復診患者占比高達55%，且復診患者中67%為外地患者。

針對復診患者群體大，難題多的情況，我院為方便患者復診，優(yōu)化復診流程，推出了“復診一日通”項目。醫(yī)生在確定患者需要隨訪復查后，在醫(yī)生工作站發(fā)起隨訪申請，選擇復查項目(胸部CT、血常規(guī)等檢驗項目、心電圖)，在醫(yī)生工作站完成觸發(fā)后，患者收到相關消息；患者根據(jù)短信提示，通過掌上醫(yī)院獲取上次就診信息及隨訪須知，預約檢查項目及專家門診，復診前還會定期推送提醒；患者在預定時間來院復診，直接至專窗付費，完成繳費后系統(tǒng)自動生成患者病歷，即可前往各科室進行相關檢查；檢查結果出來再進入最后一個醫(yī)生面診環(huán)節(jié)，具體操作流程詳見圖3。

圖3 “復診一日通”系統(tǒng)操作流程

“復診一日通”充分利用了信息技術，將CT檢查之前的所有步驟，都壓縮至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云端完成，面診又與下一次復診預約整合，簡化了整個就醫(yī)流程(前后流程對比詳見圖4～5)；同時通過開設復診患者CT等醫(yī)技檢查專用號源池并逐步擴容，確保所有檢查當天完成，實現(xiàn)了復查就診一天完成，切實解決患者難題，革新了服務體驗。

圖4 原有復診流程

圖5 優(yōu)化后復診流程

3 討論

3.1 降低就醫(yī)成本，門診體驗改善

醫(yī)院為評價優(yōu)化實踐效果，從患者候診時間、復診患者就醫(yī)時間、MDT患者平均就診次數(shù)、復診患者滿意度等可量化、數(shù)據(jù)可通過信息系統(tǒng)準確抓取的幾個維度指標進行統(tǒng)計和前后比較，見表1。通過實行分時段預約，門診患者平均候診時間由76分鐘，降低到33分鐘；通過實行復診一日通，復診患者就醫(yī)時間由原先平均5.7天，縮短到1天；通過一站式MDT門診及病房，同病種患者就診次數(shù)由MDT門診開設前的6.9次，降低到1.6次；復診患者滿意度由45%上升到100%，患者的就醫(yī)時間、空間、交通成本得到降低，就醫(yī)體驗改善，滿意度提升，有利于改善醫(yī)療質量，促進醫(yī)患和諧[14]。

表1 部分指標優(yōu)化前后對比

3.2 提升診療效率，資源科學整合

長久以來，群眾形成了“大病小病都去大醫(yī)院”的就醫(yī)習慣，“看病找專家”成為就醫(yī)擇醫(yī)的普遍現(xiàn)象[15]，導致了專家教授一號難求，但很多病情實際上并不都需要選擇專家，比如復診只是檢查或配藥，普通門診可以實現(xiàn)卻占用了專家資源，加劇了優(yōu)質資源的緊缺性。對于患者來說，就醫(yī)成本增加，很多重病患者急需專家診斷，卻總發(fā)現(xiàn)專家號已約滿，錯失就醫(yī)時機；而對專家教授來說，門診患者不精準：接診的很多是病情比較穩(wěn)定和單一的復診患者、檢查報告不齊需補檢查的患者、與醫(yī)生專業(yè)或特長不符的患者，無法有效提升醫(yī)師看病效率，同時也與醫(yī)院開設專家門診解決疑難雜癥的定位相悖，造成醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源錯位及浪費。

醫(yī)院通過精準預約、復診一日通等舉措，實現(xiàn)了門診患者有效分流與篩選。復診患者引導至“復診一日通”系統(tǒng)開單，不占用門診尤其是專家門診資源；專家門診通過精準預約，對門診預約患者進行人工審核篩選，重點篩除專業(yè)不符、復診、缺檢查的患者，提高專家門診資源效應[16]，也將優(yōu)質資源匹配給最需要的患者，一定程度上緩解了患者找專家難、看病難的問題[9]。

3.3 強化智慧建設，服務水平提升

智慧化建設是未來醫(yī)院發(fā)展轉型的必經(jīng)之路[17]，隨著互聯(lián)網(wǎng)新技術的不斷發(fā)展，創(chuàng)新開展便捷就醫(yī)服務，推進醫(yī)院數(shù)字醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展，打造便捷就醫(yī)應用場景已成為醫(yī)院管理的重要探索。我院在門診優(yōu)化服務過程中，不斷運用信息技術替代原有線下環(huán)節(jié)，通過信息加持、信息賦能，持續(xù)提升門診就醫(yī)便捷化和智慧化管理水平。如“復診一日通”將原有眾多費時耗力的環(huán)節(jié)壓縮至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云端，患者在手機移動端就可輕松完成，便捷化程度大大提升；借助信息數(shù)據(jù)智能分析，對門診醫(yī)生出診時間進行準確預約時段的劃分，讓患者減少不必要的候診等待；基于互聯(lián)網(wǎng)的患者智能預問診，讓數(shù)據(jù)“跑起來”，使患者實現(xiàn)“候診即問診”，增進醫(yī)患溝通的同時提升診療效率，讓等候變得有意義；“先申請再掛號”的精準預約，利于優(yōu)質醫(yī)療資源的使用效率提升，幫助患者定位醫(yī)生，讓患者少走彎路，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。通過不斷將面向公眾的信息服務功能應用與拓展，強化智慧門診的建設，使得就醫(yī)更便捷，管理更高效，門診服務水平也不斷提高。