超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)中的應(yīng)用

蘇永俊 陳先锃 吳寒

（福建省立醫(yī)院南院麻醉科，福建 福州 350028）

老年人是髖部骨折的高發(fā)人群，人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上老年人口比例高達(dá)13.50%，人口的嚴(yán)重老齡化使得髖部骨折的患者數(shù)量日益增加。手術(shù)是最主要的治療方式，但老年患者常合并諸多基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，麻醉管理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，若圍手術(shù)期管理不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率則顯著增加[1]。因此，合理的麻醉方式是老年患者圍手術(shù)期安全和快速康復(fù)的前提和基礎(chǔ)[2]。超聲技術(shù)的發(fā)展使得神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)化，也適用于下肢手術(shù)，其作用范圍局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)基礎(chǔ)情況差的老年患者有一定優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（S-FICB）聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年患者髖部手術(shù)中的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用及選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年4月我院收治的老年單側(cè)髖部骨折擬行手術(shù)的患者70例，男女不限，年齡65～85歲，BMI 18～24 kg/m2，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例，分別實(shí)施超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯。對(duì)照組：防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）術(shù)17例，股骨頭置換9例，髖關(guān)節(jié)置換9例，男/女：12/23例，平均年齡（74.21±6.09）歲，BMI（22.63±1.22）kg/m2。觀察組：PFNA術(shù)20例，股骨頭置換7例，髖關(guān)節(jié)置換8例，男/女：10/25例，平均年齡（75.63±6.78）歲，BMI（21.79±1.41）kg/m2。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病控制不佳患者。③對(duì)酰胺類局部麻醉藥物過敏患者。④合并語言溝通障礙或精神障礙患者。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SPO2等，鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，開放上肢靜脈通路。

1.2.1 對(duì)照組 靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.4 μg/kg為負(fù)荷量后，擺側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下行L3～4蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：低頻凸陣探頭縱軸從骶尾部向頭側(cè)掃查，第一個(gè)不與骶骨相連的骨性山包樣聲影為L(zhǎng)5椎板，依次尋找L4、L3椎板，探頭于脊柱旁開1.00～1.50 cm縱行放置，稍傾斜，定位并標(biāo)記L3～4椎間隙，常規(guī)消毒皮膚，探頭套無菌塑料套，平面內(nèi)技術(shù)穿刺，超聲引導(dǎo)下逐層穿過組織，突破硬膜后拔除針芯，見腦脊液流出則提示穿刺成功，注入0.50%羅哌卡因10 mg。

1.2.2 觀察組 靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.40 μg/kg為負(fù)荷量后行超聲引導(dǎo)下S-FICB，高頻線陣探頭長(zhǎng)軸置于靠近髂前上棘位置，一端指向臍部，識(shí)別髂棘、髂肌、髂筋膜、旋髂深動(dòng)脈等，平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖突破髂筋膜后注入生理鹽水3 mL，水分離效果顯著并確認(rèn)回抽無血后注入0.33%羅哌卡因30 mL，10 min后擺側(cè)臥位，患肢在上，低頻凸陣探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線內(nèi)1/2處，探頭向內(nèi)下滑動(dòng)，識(shí)別坐骨大孔及梨狀肌，骶叢神經(jīng)即是坐骨大孔下高亮橢圓形圖像，短軸平面外進(jìn)針，注藥點(diǎn)在坐骨大孔下側(cè)髂骨上方，針尖斜面朝下利于藥液向骶叢方向擴(kuò)散，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL。兩組患者為同一組手術(shù)醫(yī)師，切皮前常規(guī)靜注舒芬太尼5 μg，術(shù)中均靜脈泵入右美托咪定0.30～0.40 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜直至手術(shù)結(jié)束前30 min；若術(shù)中SBP下降超過基礎(chǔ)血壓30%時(shí)，靜注麻黃堿5～10 mg；心率（HR）＜50次/min時(shí)，靜注阿托品0.25～0.50 mg；手術(shù)操作出現(xiàn)疼痛或不適時(shí)，靜注丙泊酚20～30 mg。麻醉穿刺失敗或麻醉效果無法滿足手術(shù)要求則改為全身麻醉，麻醉穿刺失敗則剔除本研究。術(shù)后疼痛若視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）≥4分，則自控按壓鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 μg/次），第1次自控按壓鎮(zhèn)痛泵的同時(shí)給予氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈注射，隨后每12 h靜注氟比洛芬酯注射液50 mg，共2 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉穿刺完成率及麻醉效果評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：術(shù)中無疼痛；良：輕微疼痛；差：疼痛明顯?？傆行?（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較兩組麻醉總有效率。②麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率：心動(dòng)過緩、低血壓、頭痛、尿潴留及術(shù)后惡心嘔吐等。③記錄麻醉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：麻醉操作時(shí)長(zhǎng)（從擺放體位開始至操作結(jié)束體位復(fù)原）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（手術(shù)后至VAS≥4分時(shí)第1次自控按壓鎮(zhèn)痛泵和使用氟比洛芬酯的時(shí)間）等。④比較術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分，包括：術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉完成率及有效率的比較 共納入患者70例，最終入組69例，對(duì)照組有1例PFNA術(shù)患者因操作失敗而更改為全身麻醉并剔除，麻醉完成率為97.14%（34/35），觀察組所有患者均完成麻醉操作，完成率為100%（35/35），兩組麻醉完成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組麻醉效果均為優(yōu)和良，總有效率為100%，觀察組有2例麻醉效果差更改為全身麻醉，總有效率為94.29%，兩種麻醉方式總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率 與對(duì)照組相比，觀察組尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者心動(dòng)過緩、低血壓、頭痛及惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與對(duì)照組相比，觀察組麻醉操作耗時(shí)較長(zhǎng)，麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也明顯更長(zhǎng)（P＜0.05）。見表2。

表2 麻醉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）

表2 麻醉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05。

2.4 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后3 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h VAS評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h VAS評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（）

表3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分（）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05。

3 討論

髖部骨折是老年患者臨床上最常見的外傷性疾病之一，盡早手術(shù)是提高生存率的主要方法。椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉及神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉均可用于此類手術(shù)[4]，以椎管內(nèi)麻醉為多，老年患者生理功能減退，且常合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，如COPD、心腦血管疾病等，大大增加了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而韌帶鈣化、脊柱退行性變、脊柱生理彎曲改變等常導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉的操作困難，此外，椎管內(nèi)麻醉后交感神經(jīng)極易被阻滯及平面控制不佳導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及導(dǎo)尿的不適和部分患者服用抗凝藥物均會(huì)影響麻醉醫(yī)師對(duì)椎管內(nèi)麻醉的選擇。超聲定位引導(dǎo)下的椎管內(nèi)麻醉是近年來椎管內(nèi)麻醉的新方法和新突破，可利用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，便于辨清穿刺路徑，明顯減少重復(fù)穿刺次數(shù)，減少損傷，提高穿刺成功率和舒適度[5]?？梢暬夹g(shù)的發(fā)展，也使得神經(jīng)阻滯技術(shù)用于髖部骨折手術(shù)的麻醉逐漸普遍，髖部骨折手術(shù)的神經(jīng)支配主要有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等，S-FICB由于阻滯位置高且局部麻醉藥物向頭端擴(kuò)散能最大限度地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，故超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，從理論上具有合理性和可行性[6-8]。本研究觀察組中有2例患者由于麻醉效果欠佳而改為全身麻醉，考慮骶叢阻滯局部麻醉藥物擴(kuò)散不完善導(dǎo)致坐骨神經(jīng)阻滯不完全所致。

本研究中，所有患者均小劑量右美托咪定泵注輔助鎮(zhèn)靜及術(shù)前小劑量舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，緩解患者焦慮及術(shù)中不適，結(jié)果顯示，兩種麻醉方式均能很好地完成手術(shù)，有效率高。觀察組先在平臥位下行S-FICB，能明顯減低擺放側(cè)臥位的疼痛，提升患者舒適度，與王會(huì)月等[9]報(bào)道一致。在麻醉相關(guān)不良反應(yīng)方面，對(duì)照組大多數(shù)患者均發(fā)生尿潴留，遠(yuǎn)高于觀察組（P＜0.05），這主要與椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)，神經(jīng)阻滯具有全身影響小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)排尿幾乎無影響，無須常規(guī)留置導(dǎo)尿管，提高了患者的舒適度。兩組患者的心動(dòng)過緩可能與使用右美托咪定導(dǎo)致心率減慢有關(guān)，對(duì)照組的低血壓發(fā)生可能與交感阻滯、右美托咪定及丙泊酚的使用有關(guān)，而觀察組的低血壓發(fā)生與右美托咪定及丙泊酚的使用關(guān)系較大。觀察組中，麻醉操作耗時(shí)為（21.65±3.01）min，較對(duì)照組耗時(shí)更長(zhǎng)（P＜0.05），這與等待髂筋膜間隙阻滯起效后再擺放側(cè)臥位的時(shí)間有關(guān)。本研究還觀察到，觀察組的麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），這表明神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有一定優(yōu)勢(shì)，這一點(diǎn)在術(shù)后6 h的VAS評(píng)分中也得到體現(xiàn)，術(shù)后12 h與術(shù)后24 h VAS評(píng)分則差別不大（P＞0.05），說明低濃度的羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯其持續(xù)時(shí)間在12 h內(nèi)，這與鄭少強(qiáng)等[10]的研究略有差異，提示如需更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，可能需要適當(dāng)提高羅哌卡因濃度。綜上所述，超聲引導(dǎo)下S-FICB聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者髖部骨折手術(shù)，安全有效，精準(zhǔn)度和舒適度高，契合快速康復(fù)外科和舒適化醫(yī)療的理念，尤其在椎管內(nèi)穿刺困難或禁忌的老年患者中優(yōu)勢(shì)顯著。