腰-硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年下肢骨折手術(shù)患者中的療效對(duì)比

王波

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院麻醉科，遼寧 鞍山 114100）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展及進(jìn)步，我國人均壽命不斷延長，老年患者人數(shù)也在增加。老年人隨著年齡的增長，身體功能逐漸減退，骨密度也隨之減少，在受到外力作用時(shí)容易出現(xiàn)骨折，其中股骨頸骨折、頸腰椎壓縮性骨折及尺橈骨遠(yuǎn)端骨折比較常見[1]。同時(shí)老年人多合并有高血壓、高血脂、糖尿病、氣管-支氣管炎及心臟病等多種疾病，手術(shù)及麻醉耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度都較大。因此，選擇合適麻醉方式對(duì)需要手術(shù)老年患者而言尤為重要。麻醉作為圍手術(shù)期重要一環(huán)，對(duì)手術(shù)作用和預(yù)后不可忽視。研究顯示[2]，麻醉方式的選擇對(duì)減少老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)為麻醉效果確切且安全性高，術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，予以少量藥物可滿足手術(shù)需要，術(shù)后恢復(fù)速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)是可依據(jù)手術(shù)情況采取多次少量給藥以延長作用時(shí)間，患者的應(yīng)激反應(yīng)小，因而被廣泛用于老年下肢骨折患者手術(shù)治療中。本研究中，我們對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的下肢骨折老年患者根據(jù)自愿原則采取腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉兩種麻醉方式進(jìn)行麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在我院行手術(shù)治療的63例老年下肢骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者自愿原則將其分為兩組，觀察組患者29例，其中男性患者17例，女性患者12例，年齡60～78歲，平均年齡（68.82±2.27）歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均體質(zhì)量（62.54±4.62）kg，股骨頸骨折9例，股骨干骨折8例，脛骨骨折12例；對(duì)照組患者34例，其中男性患者18例，女性患者16例，年齡60～81歲，平均年齡（69.64±3.02）歲，體質(zhì)量51～79 kg，平均體質(zhì)量（61.92±5.52）kg，股骨頸骨折12例，股骨干骨折9例，脛骨骨折13例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及骨折部位等臨床資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者年齡≥60歲。②所有患者及家屬了解腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉兩種麻醉方式的缺點(diǎn)，同意所選麻醉方式，并簽署《麻醉知情同意書》。③所有患者及家屬知情并同意本次研究。④本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。⑤依從性良好，可配合醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有麻醉藥物過敏史或者合并有嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受其中一項(xiàng)麻醉者。②患者合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。③患者有精神疾病史或者認(rèn)知障礙不能配合麻醉者。

1.3 方法 觀察組患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，具體方法如下[5]：患者入手術(shù)室后建立靜脈通路并取側(cè)臥位，取3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪無菌巾，用穿刺針在穿刺點(diǎn)穿刺，待有清亮腦脊液流出后注入0.50%的布比卡因2 mL，退出腰麻針，將硬膜外導(dǎo)管向患者頭端置入約3 cm，連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)用藥，確保麻醉平面位于第10胸椎平面以下。

對(duì)照組患者采用全身麻醉，具體方法如下：患者入手術(shù)室后建立靜脈通路并取仰臥位，靜脈注射舒芬太尼（0.75 μg/kg）、丙泊酚（1 mg/kg）和阿曲庫銨（0.15 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后連接呼吸機(jī)，術(shù)中用靜脈泵泵入丙泊酚、芬太尼等藥物維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、血壓和血氧飽和度情況。②比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分。采取視覺模擬評(píng)分法（VAS）[3]評(píng)估兩組疼痛程度，總分為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越高。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后各項(xiàng)生命體征變化比較 兩組患者麻醉前心率、血壓和血氧飽和度均無差異（P＞0.05）；麻醉30 min后觀察組患者心率、血壓下降程度低于對(duì)照組（P＜0.05），血氧飽和度變化無差異（P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者心率、血壓變化程度低于對(duì)照組（P＜0.05），血氧飽變化和度無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后各項(xiàng)生命體征變化比較（）

表1 兩組患者麻醉前后各項(xiàng)生命體征變化比較（）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及疼痛評(píng)分比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及疼痛評(píng)分比較（）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及疼痛評(píng)分比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥率為5.88%，低于對(duì)照組23.53%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近些年來，外傷骨折整體發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并成為當(dāng)前社會(huì)普遍公共衛(wèi)生問題，其中最為常見為外科下肢骨折。流行病學(xué)資料顯示[4]，下肢骨折是最常見的骨折類型之一，占全部骨折患者的25%以上。中老年群體為下肢骨折的高發(fā)人群，因其具有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、手術(shù)耐受力偏低及麻醉蘇醒差等特點(diǎn)，加之下肢骨折手術(shù)所致創(chuàng)傷較大，術(shù)中及麻醉過程中引起不良結(jié)局的情況較多，部分患者甚至?xí)嬖谔K醒后認(rèn)知障礙等問題[5]。

麻醉是手術(shù)的重要前提條件，不同麻醉方式的麻醉效果各不相同，如果麻醉效果不好，不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還會(huì)對(duì)患者造成損傷，影響預(yù)后[6]。手術(shù)是治療眾多老年骨科疾病的重要方法，但老年人各器官功能都下降，對(duì)麻醉的耐受性差，因此對(duì)于老年手術(shù)患者要慎重選擇麻醉方式。全身麻醉作為下肢手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛麻醉方式，將麻醉藥物經(jīng)靜脈、肌肉及呼吸道注入其中，并達(dá)到全身痛覺、反射及神志消失目的，并配合氣管插管及生命體征監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)措施開展，并通過代謝逐步恢復(fù)麻醉蘇醒目的，作為臨床外科必不可少醫(yī)療技術(shù)。老年患者相比較其他人群，因自身年齡及機(jī)體原發(fā)疾病較多等原因影響，對(duì)藥物維持濃度及維持劑量要求較高，且麻醉后極易產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），造成患者神經(jīng)紊亂、焦慮及記憶力減退等。其中機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力存在問題作為麻醉后預(yù)后不良主要因素之一[7]。腰硬聯(lián)合麻醉作為現(xiàn)代麻醉技術(shù)中成熟、安全有效麻醉方式，被用于老年下肢骨折手術(shù)中取得顯著成效，日益得到臨床麻醉醫(yī)師的廣泛歡迎[8]。

本研究中，采取腰-硬聯(lián)合麻醉的老年患者舒張壓及心率波動(dòng)水平明顯低于全身麻醉組，而兩種麻醉方式對(duì)血氧飽和度無影響。這與許玉軍等[9]的研究結(jié)果基本相似。全身麻醉時(shí)麻醉藥物作用于全身，麻醉后患者處于意識(shí)和感覺完全消失狀態(tài)，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響較大，因此在麻醉后患者收縮壓會(huì)迅速下降，而麻醉結(jié)束后，有一個(gè)覺醒過程，很多患者會(huì)出現(xiàn)不耐管嗆咳和應(yīng)激反應(yīng)，血壓會(huì)出現(xiàn)一過性升高，對(duì)一些合并有高血壓和心臟病的患者危害較大；另外，全身麻醉需要?dú)夤懿骞?，術(shù)后藥物代謝也需要一定時(shí)間，會(huì)增加合并有氣管-支氣管及肺部疾病患者不能撤掉呼吸機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。張術(shù)澤研究也發(fā)現(xiàn)[10]，全身麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響高于腰-硬聯(lián)合麻醉組。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在操作熟練及嚴(yán)格麻醉下應(yīng)用，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。腰麻使用適量局部麻醉藥物，阻滯較低位置感覺神經(jīng)根，可將麻醉平面控制在理想水平，應(yīng)激反應(yīng)輕微，對(duì)支配手術(shù)部位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯提供滿意肌松效果[11-12]。本文研究指出，患者經(jīng)腰-硬聯(lián)合麻醉干預(yù)后，相比較全身麻醉，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分無顯著差異性，P＞0.05。進(jìn)而指出，腰硬聯(lián)合麻醉可獲得與全身麻醉相同麻醉效果，且整個(gè)安全性偏高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，與對(duì)照組比較，P＜0.05。對(duì)其原因分析得出，圍手術(shù)期可提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并改善微循環(huán)血管灌注，降低應(yīng)激反應(yīng)水平相關(guān)。

腰-硬聯(lián)合麻醉是硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的有效結(jié)合方式，可以在手術(shù)過程中持續(xù)給藥維持良好的麻醉效果，其優(yōu)勢(shì)有[13-14]：①麻醉藥物起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果好，能減少老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。②麻醉藥物潛伏時(shí)間短，能根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)調(diào)整麻醉時(shí)間。③局部應(yīng)用麻醉藥物，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后蘇醒躁動(dòng)情況，減少了對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響，對(duì)腦的代謝和血流影響小，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。吳捷等[15]對(duì)合并有心血管病的老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，采用腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后血管緊張素、去甲腎上腺素、腎素及腎上腺的水平均低于全身麻醉組。胡庭等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年骨科患者行腰-硬聯(lián)合麻醉手術(shù)，麻醉起效時(shí)間和感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全組織時(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者中，可保證良好麻醉效果，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用效果顯著。