患者參與在膀胱癌患者護理實踐中的應用研究

鄭淑霞 馮淑鸞 嚴丹丹

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

2019年5月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》（2019版），共包含十個項目，其中第八項即是“鼓勵患者參與患者安全”[1]?；颊邊⑴c患者安全（patients for patient safety，PFPS）是世界衛(wèi)生組織于2004年所提出的患者安全項目之一，強調(diào)倡導、鼓勵患者主動參與患者安全維護[2]。王耀輝[3]等強調(diào)應認識到患者在預防和保障患者安全中的作用，鼓勵患者和家屬積極參與到患者安全行動中來，力求通過有效的方式聽取和收集患者及家屬對安全的意見和建議，協(xié)助醫(yī)務人員盡可能避免醫(yī)療過錯，保證患者安全。近年來，我科在院部的領導下積極落實患者參與，以護理部的要求為依據(jù)，結合科室自身的工作特點及實際條件，以膀胱癌患者為研究對象，積極探索研究患者參與的具體的切實可行的流程，將患者參與患者安全的措施落實到護理工作中，取得了良好的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年1月至2020年12月到我科住院治療的140例膀胱癌患者為研究對象，采用隨機分為試驗組和對照組，每組各70例。試驗組中，男61例，女9例，年齡最大89歲，最小36歲，平均年齡為（68.60±3.50）歲；文化程度：小學28例，初中25例，高中及大專13例，本科及以上4例；其中行膀胱腫瘤電切術54例，行全膀胱切除+腹壁造口術16例。對照組中，男63例，女7例，年齡最大91歲，最小39歲，平均年齡為（72.80±4.60）歲；文化程度：小學26例，初中23例，高中及大專18例，本科及以上5例，行膀胱腫瘤電切術57例，行全膀胱切除+腹壁造口術13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①術前檢查診斷為膀胱腫瘤，病理確診為膀胱癌者。②具有小學及以上文化程度者。③意識清楚，樂于交流，具有正常的語言交流表達能力者。④知曉病情，了解本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①術前診斷為膀胱腫瘤，病理診斷為非膀胱腫瘤者。②文化程度低，溝通不暢者。③精神異常，意識不清，既往有神經(jīng)精神疾病病史者。④不愿意參加者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照泌尿外科膀胱癌患者的常規(guī)護理流程，即熱情接待，介紹經(jīng)管醫(yī)師、責任護士、病區(qū)環(huán)境、床鋪的功能、呼叫器、緊急按鈕的使用，清除陌生感，建立良好的護患關系；協(xié)助完善患者的相關術前檢查，告知各項檢查的配合及注意事項；進行疾病知識的健康宣教；做好圍手術期的護理，進行術前準備、術中配合、術后護理包括加強病情觀察、管理護理、造口護理、基礎護理、心理護理等，做好出院指導。

1.2.2 試驗組 在給予對照組護理常規(guī)的基礎，增加患者參與的護理措施。護士長組織全科護士學習患者參與的相關知識，進行理論培訓，使所有護士認識到重視對患者及家屬有關參與安全管理的重要性和必要性，以促進患者及家屬在醫(yī)療護理過程中角色轉(zhuǎn)變，提供患者安全工作的能力[4]，并在試驗組中落實各項措施。具體措施如下。

1.2.2.1 入院接待時邀請患者參與患者安全 ①邀請患者及家屬參與患者信息的核對，確認無誤后才給予電腦入科，并由兩名護士核對，給患者佩戴手腕帶，注意松緊合適，以容納一指為宜。②給予常規(guī)的接待介紹，并告知患者及家屬主動參與的意義在于提高患者的安全，告知并簽署入院告知書、無紅包醫(yī)院告知書、疫情防控告知書等，引導患者及家屬主動參與醫(yī)療活動，積極配合支持并監(jiān)督醫(yī)療行為，以提高患者安全。③測量生命體征、身高、體質(zhì)量、衛(wèi)生處置，進行各項評估如自理能力、墜床跌倒、壓瘡風險、營養(yǎng)狀態(tài)評估等，詳細詢問患者的病史、既往史、用藥史等，鼓勵患者真實表述，不可刻意隱瞞或忽略，特別是過敏史、跌倒史等，為病情提供原始材料，為治療提供依據(jù)，為患者安全提供保障。

1.2.2.2 住院期間全過程鼓勵患者及家屬主動參與患者安全 ①疾病知識健康宣教時：在健康宣教開始前責任護士采用開放式提問患者：您知道您疾病的相關知識嗎？或是您知道您在飲食方面、活動方面要注意什么嗎……若患者回答知道的話，責任護士耐心給予傾聽，之后再給予補充或糾正；若患者回答不知道，責任護士這才開始宣教，詳細告知疾病的相關知識，有利于患者治療和護理的配合。②采血時：膀胱癌患者的生化檢查非常多，已是日常醫(yī)療活動的重要內(nèi)容，是每日護理工作的組成部分。面對各式各樣的抽血項目，家屬耳聞目染護士工作的繁忙，有時會質(zhì)疑其正確性，擔心護士核對發(fā)生錯誤?；颊邊⑴c就是在采血前由護士進行核對無誤后，邀請患者及家屬參與核對試管上條碼的患者信息，包括床號、姓名、住院號，確認無誤后方可予以采血。抽血型交叉時由兩名有執(zhí)照的護士核對無誤后，邀請患者及家屬共同核對患者血型、采血管上條碼的患者信息，確認無誤后方可采血，并共同將血型標識貼于患者手腕帶上，叮囑患者及家屬知曉其血型，腕帶上的血型標識勿取下、勿丟失，以利于隨時查看與核對，保證患者安全。③發(fā)放檢查單時：住院期間，面對復雜繁多的檢查項目如心電圖、B超、CT、MRI、骨核素顯影等，膀胱癌患者及家屬常感焦慮，束手無策。責任護士在發(fā)放檢查單時除了常規(guī)的告知檢查項目的配合及注意事項外，還詳細的告知其檢查的意義及重要性。在發(fā)放檢查前邀請患者及家屬確認檢查項目相關信息，無誤后才予發(fā)放，并引導患者詳細閱讀檢查備注，如有疑問及時解答，積極鼓勵患者參與完成各項檢查，提高醫(yī)療安全。④給藥時：給藥是患者住院治療的重要環(huán)節(jié)。責任護士在對住院患者實施口服給藥、注射給藥治療時，除常規(guī)的三查七對外，詳細詢問患者的用藥史、過敏史、特別是首次給藥時確認過敏史，同時應確認患者是否已自行服藥，上一次服藥的時間等，并將輸液瓶上熱敏卡的患者信息、口服藥袋上的患者服藥信息讓患者及家屬核對確認無誤后方可執(zhí)行。⑤各項操作時：每一個患者都是一個獨立的個體，每個人的情況各有不同，相同的疾病也經(jīng)常有多種不同的治療方案。在診療過程中邀請患者及家屬主動參與顯得尤為重要。例如對于膀胱癌需進行靜脈化療的患者，責任護士充分評估患者病情后，根據(jù)患者需求為其提供中心靜脈導管、PICC、PORT三方置管方式讓患者及家屬選擇，充分尊重患的權利，履行知情告知，解釋各種方案的利弊、可能存在的不足及可能引起的后果，讓患者結合自身條件及需求，參與到治療方案的選擇中來，增強了患者的參與感和責任感，給患者“我的治療我做主”的感受，真正意義上被尊重，提高了患者參與的積極性，提高了患者的依從性。⑥手術時：送手術時和入手術間前邀請患者及家屬參與三方手術安全核查，共同核對患者信息，以為手術患者的安全提供保障。⑦日常護理中鼓勵患者參與風險管理：有研究表明，膀胱癌與年齡有密切關系，膀胱癌患者確診時中位年齡為73歲[5]。高齡患者往往合并有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等病史，再加上行動不便、反應較遲鈍，墜床跌倒、壓瘡、誤吸等的風險大大增加。由于家屬是患者住院期間日常生活的照顧者和陪伴者，積極鼓勵患者及家屬主動參與患者安全管理，共同把控風險，消除不良隱患。⑧鼓勵患者及家屬參與病情管理：鼓勵患者積極主訴其主觀感受，如疼痛、惡心、胸悶、頭暈等癥狀，因許多主觀癥狀是隱匿的不容易觀察的，但對疾病的治療和預后卻有很大的意義。鼓勵患者及時進行主訴能為病情提供依據(jù)，有利于病情觀察和治療。鼓勵患者及家屬參與病情觀察，責任護士應告知患者及家屬觀察的重點內(nèi)容如患者有無主訴不適、神志是否清楚、呼吸是否順暢、心電監(jiān)護儀上的生命征數(shù)值變化、儀器有無報警、引流管是否在位、引流液有無異常、輸液是否暢通等，發(fā)現(xiàn)異常及時反饋給醫(yī)護人員，協(xié)助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，保證患者安全。⑨鼓勵患者及家屬參與康復管理：責任護士詳細告知患者及家屬康復管理的重要性，鼓勵患者及家屬積極參與術后早期活動，如翻身拍背預防肺部感染、改變體位預防壓瘡、雙下肢屈膝及足背屈伸活動預防下肢深靜脈血栓形成、早期下床活動預防術后腹脹等。⑩鼓勵患者屬參與造口管理：根治性全膀胱切除術+尿流改道術是治療浸潤性膀胱癌最有效的途徑[6]，流改道中采用的腹壁造口屬于特殊性傷口，患者術后容易出現(xiàn)造口出血、腫脹、周圍炎癥、感染、潰瘍等并發(fā)癥[7]，大于80%的造口患者自我護理能力低下[8]。自我護理是個體有意識的采取行動來調(diào)節(jié)和保持健康，功能的完好狀態(tài)，這種行為并非與生俱來，而是通過積極參與到對自我的照顧中學到的行為[9]。采取多種形式讓患者及家屬參與造口管理，預防造口并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。對于此類患者，術前責任護士通過發(fā)放健康教育處方、宣傳小冊、觀看造口宣教視頻等方式進行宣教，并取造口產(chǎn)品實物進行展示，將造口裝置佩戴在患者身上，讓患者及家屬能盡快接受造口的存在。手術后由責任護士對造口進行詳細的講解如正常造口的形狀、大小、顏色、血液循環(huán)、周圍皮膚情況等，并鼓勵患者及家屬動手參與造口護理。術后第1天責任護士講解并示范更換造口底盤和造口護理全過程，讓家屬掌握造口裝置如何接上/取下，并掌握造口護理的知識及技巧；術后第2天由家屬進行造口護理，責任護士進行鼓勵和指導，增加參與的信心。第3天由家屬進行底盤更換和造口護理，責任護士肯定家屬的同時，提出不足并進行指導和幫助，逐步使家屬掌握造口護理的標準流程，并會觀察造口的并發(fā)癥，讓患者及家屬在出院時能熟練掌握造口自我護理。隨著外科快速康復的開展，患者住院時間縮短，在住院期間必須創(chuàng)造條件，積極鼓勵患者家屬主動參與造口護理，才能提升造口患者自我護理的能力。

1.2.2.3 鼓勵患者及家屬參與出院后的健康管理 膀胱癌具有容易復發(fā)的疾病特點，且吸煙是引發(fā)膀胱癌的重要原因。公益廣告經(jīng)常宣傳吸煙會引發(fā)肺癌，關于吸煙會引發(fā)膀胱癌的宣傳卻少之又少，故告知患者及家屬吸煙對膀胱癌的害處，勸解患者戒煙，不是少吸煙而是一根都不能吸。建立良好的生活習慣，多飲水，多食新鮮的瓜果蔬菜，使患者和家屬意識到自身生活習慣的管理對于疾病愈后的重大影響，共同參與出院后的自身管理和監(jiān)督，積極預防疾病的復發(fā)。指導患者及家屬定期膀胱灌注，按時隨診復查，以盡早發(fā)現(xiàn)病情變化為疾病的治療贏得時間。

1.3 觀察指導及評價方法 通過對患者依從性、健康教育知曉率、并發(fā)癥、不良事件及護理滿意度五個維度進行觀察評價。

1.3.1 患者依從性 根據(jù)患者對醫(yī)護治療的遵從程度分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從是患者住院全過程完全配合治療和護理；部分依從是患者能配合治療與護理，但有時會不及時或配合欠佳；不依從是指患者不能配合大部分的治療和護理，只在病情加重時配合。依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%[10]。

1.3.2 健康教育知曉率 對所有患者進行健康教育知曉率調(diào)查。通過發(fā)放院部統(tǒng)一的住院患者健康教育知曉率調(diào)查表，由患者及家屬獨立進行填寫。調(diào)查表共有9個條目，具體內(nèi)容包括介紹醫(yī)院環(huán)境及注意事項、檢查或手術前后講解注意事項、介紹治療護理中的注意事項、咨詢有關疾病康復知識的回答、藥物的相關知識、促進疾病康復指導、講解有關飲食知識、介紹出院后的注意事項及住院期間對健康教育的總體情況。評價指標為非常了解、了解、一般、不了解及非常不了解，對應的分值為10分、9分、8分、7分、6分，所得的分值相加為最終的得分。

1.3.3 護理并發(fā)癥 膀胱癌術后的常見護理并發(fā)癥包括尿路感染、腹脹、腸梗阻、造口皮炎、造口感染、下肢靜脈血栓等，由責任護士觀察記錄兩組患者發(fā)生的并發(fā)癥情況進行對比。

1.3.4 不良事件 不良事件（adverse events，AE）指在實際的醫(yī)學診療活動以及在醫(yī)院的管理和運行過程中，可能會對患者的診療結果造成一定影響，使患者的痛苦和負擔加重，并引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響日常診療工作的正常運行和危及醫(yī)務人員人身安全的因素和事件[11]。常見的護理不良事有用藥錯誤、身份識別錯誤、誤吸窒息，燙傷、壓瘡、跌倒墜床、非計劃拔管、標本錯誤等。

1.3.5 護理滿意度 患者出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表。通過發(fā)放自制的護理滿意度調(diào)查表，由患者及家屬獨立進行填寫。調(diào)查表共有10個條目，具體內(nèi)容包括入院接待、檢查治療護理、用藥指導、病情觀察處理、飲食指導、疾病康復指導、出院健康管理、護理服務態(tài)度、就醫(yī)體驗及對護理工作的滿意度。評價指標為非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意，對應的分值為10分、9分、8分、7分、6分，所得的分值相加/10×100%為最終的得分。

1.4 統(tǒng)計學處理 所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 依從性 試驗組中完全依從、部分依從共69例，高于對照組（62例），表現(xiàn)出更好的依從性，P值小于0.05存在差異性。見表1。

表1 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥 試驗組發(fā)生的并發(fā)癥5例，明顯低于對照組的13例，P值小于0.05存在差異性。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較（n）

2.3 不良事件 試驗組無發(fā)生不良事件，對照組發(fā)生5例，P值小于0.05存在差異性。見表3。

表3 兩組不良事件比較（n）

2.4 健康知曉率及護理滿意度 試驗組在健康知曉率及護理滿意度方面均明顯高于對照組。見表4。

表4 兩組健康知曉率及護理滿意度比較（%）

3 討論

3.1 患者主動參與能建立醫(yī)患信任，提高患者依從性，改善醫(yī)患關系 良好的溝通是患者主動參與的前提和基礎[12]。入院時患者與責任護士的首次見面的溝通交流極為重要，是決定護患關系的第一步。熱情接待，文明禮貌，尊重并關愛患者，建立一種溫暖的平等的護患關系，能接近護患距離，改善護患關系。在診療過程中鼓勵患者及家屬主動提問，如患者林阿伯已完成常規(guī)心電圖的檢查，責任護士安排他做動態(tài)心電圖，對此他感到困惑并主動詢問責任護士是否為重復檢查。通過解釋，林阿伯明白了動態(tài)心電圖檢查的意義，是為了進一步評估病情保障手術的安全，欣然接受。試問，若疑問在心又沒有主動詢問答題解惑，很可能會認為是過度檢查，從而影響醫(yī)患信任。而正是患者的主動參與，知曉各項檢查治療的重要性和必要性，從而提供患者的醫(yī)從性。從表1中可見，通過患者參與，患者對醫(yī)護的信任感提高了，更加配合治療和護理。

3.2 主動參與能提高患者的健康教育知曉率 健康宣教貫穿于疾病治療全過程。膀胱癌患者疾病相關知識，十分欠缺，并十分渴望得到的相關指導，滿足其健康需求可提高患者生活質(zhì)量[13]。鼓勵患者參與，責任護士打破傳統(tǒng)的單向宣教方式，以開放式交流的形式，進行提問引導，調(diào)動患者家屬的主動性和積極性，患者樂于通過各種途徑獲取疾病的相關知識，如宣傳手冊，健康處方，信息網(wǎng)絡等獲取疾病知識，增加患者疾病獲得感，提高了健康教育質(zhì)量及效果，健康知曉率明顯高于對照組。

3.3 患者主動參與能減少護理并發(fā)癥的發(fā)生 普通病區(qū)責任制整體護理的護患比例為0.4∶1，白班每名責任護士負責6名患者的護理工作，而夜班只有3名護士負責全科患者（約65名），繁忙工作任務的客觀條件決定了護士不可能一直守護在患者身邊，儀器的報警聲也可能被覆蓋，從而導致觀察不到位、處理不及時而導致并發(fā)癥的發(fā)生。故家屬主動參與病情管理顯得尤為重要，特別是手術后、一級護理、病情較重的患者，家屬及時反饋病情變化，為治療護理贏得寶貴的時間，提高患者的安全。術后的早期活動對預防并發(fā)癥有重要意義，而患者常因手術創(chuàng)傷及管路刺激產(chǎn)生不同程度的疼痛不適、虛弱無力，對早期活動可能存在不理解、不配合甚至拮抗情緒。責任護士鼓勵患者及家屬主動參與，取得患者及家屬的理解及配合，使其認識到早期活動的重要性及必要性，積極的鼓勵患者進行力所能及的康復活動，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 患者主動參與能減少不良事件的發(fā)生 護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的事件，并存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)[14]。通過患者參與降低護理過程中的風險管理已成為國外主流的護理管理理念[15]。風險無處不在。盡管風險難以杜絕，但大多數(shù)不良事件還是可以預警的[16]。鼓勵患者參與重點節(jié)點的核對如新入科時、采血時、治療時、給藥時、各項操作時、手術時的安全核查等，使核對不再是醫(yī)務人員單方核查，而是邀請患者及家屬進行三方核查確認，大大降低錯誤發(fā)生率，從而減少了不良事件的發(fā)生。通話本次研究，試驗組發(fā)生不良事件的例數(shù)明顯低于對照組。

3.5 患者主動參與提高了護理滿意度 主動參與讓患者及家屬從思想上、意識上、行動上參與到治療護理的全過程中，不再是被動的接受，而是主動的參與治療方案的選擇、身份識別的核查、日常風險的管理、病情的觀察反饋、疾病的照護管理、出院的健康管理等，通過主動參與，使患者及家屬更加認識到，來到醫(yī)院，在疾病面前，醫(yī)護人員和患者始終都站在同一戰(zhàn)線，我們共同的敵人是疾病，共同的目標是盡最大的努力戰(zhàn)勝疾病，提高了患者的就醫(yī)體驗，提高了護理滿意度。

膀胱癌是惡性腫瘤，屬于泌尿生殖系統(tǒng)疾病，每年患病人群全球新增約35萬例[17]。近半年來發(fā)病呈逐年上升的趨勢[18]。膀胱癌是我國最常見的腫瘤之一，嚴重影響著民眾的身體健康。在臨床上，膀胱癌的診治存在一定的安全隱患?；颊甙踩轻t(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院等級評審的核心指標，我國研究通過患者參與降低護理風險的發(fā)展進程中屬于起步階段[15]。我科制定了具體的措施，將患者參與應用于膀胱癌患者的護理實踐中，提高患者依從性，提高患者的健康知曉率，改善醫(yī)護患關系；減少護理并發(fā)癥的發(fā)生，降低了不良事件的發(fā)生風險，提高了患者的護理滿意度，提高了護理質(zhì)量。但限于本研究的時間較短，樣本量較小，可能存在不足。在研究中也發(fā)現(xiàn)，在臨床上，雖然院部及護理部制定了患者參與的相關規(guī)定和制度，然而由于工作任務繁重，醫(yī)務人員相對緊缺，醫(yī)護患比例不足，醫(yī)護人員在執(zhí)行患者參與的過程較流于形式，溝通內(nèi)容相對簡單，不夠細致全面。而患者對患者參與的理念仍比較局限，未完全認識到自身參與在治療和護理中的作用，或是明白參與的意義并樂意參與，但受多方面因素影響，如時間、環(huán)境、信息等，常感參與能力不足[19]，這也將是我們下一步需要努力改進的方向。