髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)證型分布及下肢深靜脈血栓辨證預(yù)防的病例觀察

區(qū)鈺強 李萬逸 彭 建 張云航

（肇慶市中醫(yī)院骨傷科，廣東 肇慶 506020）

髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后可見一些并發(fā)癥，其中常見的是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），它不單單造成患者下肢腫脹疼痛，降低手術(shù)效果，需要深入治療增加患者費用，使到患者延遲出院，最嚴重者還可以并發(fā)肺栓塞，這是最致命的并發(fā)癥[1]。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，DVT的發(fā)生或與術(shù)后證候的改變、瘀血留駐等因素相關(guān)[2]。中醫(yī)證型是患者患病過程中某一階段的整體癥狀表現(xiàn)，具有階段性和演變性的特征，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：此陰陽更勝之變，病之形能也。通過對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換患者前后中醫(yī)證型演變的觀察可以更清楚了解患者在圍手術(shù)期的身體狀態(tài)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等變化過程，對臨床治療和預(yù)防骨科手術(shù)并發(fā)癥具有重要的意義。我們2013年5月至2018年6月觀察髖膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的中醫(yī)證型規(guī)律，通過辨證論治預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照2020年美國血液病學會血管外科分會共識的DVT管理指南[3]：臨床表現(xiàn)：①急驟發(fā)病，下肢劇烈疼痛或腫脹，小腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)或髂窩股三角區(qū)有明顯壓痛。②下肢腫脹呈現(xiàn)彌漫性。③膚色暗紅，膚溫上升。④皮膚淺靜脈叢擴張。⑤Homans征、Neuhof征陽性。同時需要排除以下疾?。合轮馨凸苎?、下肢腫瘤、丹毒、皮下血腫、動脈血栓、肌纖維疾病等。結(jié)合血栓彈力圖、彩色B超、血管增強造影等理化檢查，綜合診斷。

1.2 納入標準 患者選擇年齡40歲以上的因不同疾病需要進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成年患者；理解并簽字同意接受治療試驗方案，且愿意配合試驗方案實施，進行各項治療、檢查者。

1.3 排除標準 有以下基礎(chǔ)疾病者：重度高血壓、嚴重肝炎、腫瘤、血友病且未得到控制、有出血性傾向疾患、血小板嚴重減少、凝血功能異常、消化系統(tǒng)潰瘍、以往有血栓病史等；不能耐受低分子肝素；中藥過敏史；術(shù)前已發(fā)現(xiàn)DVT存在；拒絕接受觀察或中途退出者。

1.4 一般資料 選擇肇慶市中醫(yī)院骨傷科病房患者46例（需要行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），患者男∶女比例為24∶22例；年齡介乎于51～85歲，平均年齡62.60歲；其中因膝關(guān)節(jié)OA行人工膝置換者3例，股骨頭缺血性壞死/髖關(guān)節(jié)OA行全髖關(guān)節(jié)置換者16例，髖部（股骨頸/粗隆間）骨折行全/半髖置換者27例?；颊唠S機進入試驗組和對照組，各23例。

1.5 研究方法

1.5.1 術(shù)前處理 每個患者在住院之后必須完善以下項目：血液分析、生化、血栓彈力圖、血液流變學，以及心肺檢查、下肢彩色B超。術(shù)前禁止使用影響凝血功能的藥物，圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用抗生素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等對癥支持治療。采取的手術(shù)方式為常規(guī)成熟術(shù)式，手術(shù)切口按照經(jīng)典的入路，每個手術(shù)均由固定手術(shù)團隊完成，麻醉方式采取腰麻+硬外麻聯(lián)合麻醉。

1.5.2 術(shù)后防治 對照組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素，皮下注射低分子肝素（那屈肝素鈣，南京健友生化制藥有限公司生產(chǎn)）4100 IU，術(shù)后每日1次；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上予消腫止痛湯辨證加減，處方：赤芍、歸尾、生地各10 g，忍冬藤、薏仁米各15 g，黃柏、紅花各6 g。氣滯血瘀者加三七粒10 g；氣血虧虛者加黨參15 g、黃芪15 g；氣隨血脫者加人參30 g；氣虛血瘀者加黃芪20 g、丹參15 g；積瘀化熱者加生地15 g、牡丹皮10 g；濕熱內(nèi)蘊者加蒼術(shù)10 g、牛膝10 g。每日1劑，水煎分2次服，于術(shù)后12 h開始服用，連服14 d。所用患者術(shù)后規(guī)范使用抗生素，兩組均指導(dǎo)下肢肌肉泵訓練以促進血液循環(huán)，消除腫脹。

1.5.3 中醫(yī)證型調(diào)查 患者術(shù)前、術(shù)后第1、7天的癥狀、舌象脈象等四診資料由團隊觀察，并由資料管理員詳細記錄到圍手術(shù)期中醫(yī)證型調(diào)查表中，通過歸納計算確定患者術(shù)后的具體證型。中醫(yī)證型診斷標準：參照血瘀證專業(yè)委員會《血瘀證診斷標準》[4]、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》[5]、中國中西醫(yī)結(jié)合研究會老年病專業(yè)委員會《虛證辨證標準》[6]專業(yè)指南，具體規(guī)范為七個證型，分別為肝腎虧虛證、氣血虧虛證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證及濕熱內(nèi)蘊證。

1.6 觀察指標與統(tǒng)計學方法

1.6.1 觀察指標 術(shù)后每日觀察有無DVT發(fā)生的癥狀、體征，手術(shù)前后雙下肢血管彩色B超檢查，有DVT癥狀或體征出現(xiàn)者，盡早確診。

1.6.2 中醫(yī)證型變化 記錄患者術(shù)前、術(shù)后當天及術(shù)后7 d的中醫(yī)證型。

1.6.3 統(tǒng)計學方法 所有資料數(shù)據(jù)均輸入計算機，用SPSS14.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較 通過入院后彩色B超檢查，所有患者術(shù)前均已排除DVT，術(shù)后患者得到3個月的隨訪，共發(fā)生2例（2/46）患肢腫脹（輕癥DVT），發(fā)生率4.35%，2例皆發(fā)生在術(shù)后7 d以內(nèi)（肢體腫脹，經(jīng)加強抗凝后緩解），手術(shù)7 d以后未發(fā)現(xiàn)DVT病例。全部病例未出現(xiàn)肺栓塞患者。試驗組0例；對照組2例，發(fā)生率8.70%，分別出現(xiàn)在術(shù)后第6、7天。兩組DVT發(fā)生率比較，差異有顯著性意義（χ2=3.88，P＜0.05）。

2.2 圍手術(shù)期中醫(yī)證型分布演變 見表1?；颊咝g(shù)前證型以氣滯血瘀證、肝腎虧虛證較多，術(shù)后證型分布氣滯血瘀、氣虛血瘀證患者最多，證型分布較為集中，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 圍手術(shù)期中醫(yī)證型分布變化（n）

3 討論

下肢的深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），是血塊異常陷入深重的阻斷靜脈及靜脈紋路上引發(fā)中風、腫脹和身體的主要動靜脈血管，尤其是下肢血管，在腫脹的第一階段，腫脹、腦功能障礙、急性下肢動脈功能不全和晚期深血栓塞，可造成血管阻塞、肺阻塞（pulmonary thromboembolism，PTE），最嚴重者可能有生命危險。靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生致死性肺栓塞的風險。靜脈血管的內(nèi)壁損傷、靜脈向心回流速度降低、血液凝血狀態(tài)異常升高等三個病理變化被認為是深靜脈血栓形成的最主要的病理機制，包括凝血因各種原因、抗凝和纖溶的失衡，其發(fā)病機制中占有重要地位的身體創(chuàng)傷或手術(shù)臨床高危的深靜脈血栓深靜脈血栓形成、形成急性外傷性深靜脈血栓（TDVT）[7-8]。國外骨科大手術(shù)，尤其是髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后誘發(fā)DVT的發(fā)生率為50%～60%，而我國現(xiàn)在基層很多骨科醫(yī)師對于術(shù)后DVT經(jīng)常忽略不夠重視，基層醫(yī)師有時對于它的危害認識不足，經(jīng)常忽視下肢深靜脈血栓的形成[9]。目前國內(nèi)外還缺乏滿意的防治方法，探索預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成更有效、安全、經(jīng)濟的藥物和方法勢在必行。

中醫(yī)學認為DVT屬“脈痹”“腫脹，“瘀血流注”范疇。祖國醫(yī)學對DVT的認識，多認為“血瘀”“熱毒”及“瘀熱互結(jié)”與本病發(fā)生的關(guān)系密切并做了諸多闡述，特別是活血化瘀、清熱涼血法的臨床應(yīng)用有較大進展。古代醫(yī)家對本病早有明確的認識，孫思邈《備急千金要方》記載：氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱。唐容川《血證論》記載：瘀血流注，四肢疼痛，腫脹，血氣凝澀，則血凝而不流，瘀血消散，則腫痛自消。髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)造成肢體損傷，影響氣機氣血運行，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出血，血液溢出經(jīng)脈之外，謂之離經(jīng)之血，血瘀之名由此得知，停滯之瘀血進而加重阻斷氣機運轉(zhuǎn)，氣滯血瘀，繼而化熱，瘀熱互相纏綿蘊結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉塞，醫(yī)家稱這一現(xiàn)象為“不通則痛”。因此，化瘀涼血、止痛消腫是預(yù)防本病的基本治療規(guī)則，主要是阻斷其瘀熱互結(jié)的病機[10-13]。

近年來，中醫(yī)預(yù)防創(chuàng)傷和（或）手術(shù)后TDVT的確切療效已經(jīng)分別被不同的研究所驗證，然而既往的研究多是運用單一方劑、單味藥物（方法）或針對某一證候?qū)颊咦龌\統(tǒng)的預(yù)防，而由于對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中醫(yī)證候的演變規(guī)律缺乏深刻的認識，當前還沒有統(tǒng)一的圍手術(shù)期辨證標準，對髖膝置換患者圍手術(shù)期DVT的規(guī)范辨證防治的研究則鮮有報道。這種單調(diào)粗暴的治療用藥方式顯然與中醫(yī)的“整體思想”及“辨證論治”原則是相違背的，不利于骨科患者圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療的深入研究，又大大降低了中醫(yī)藥預(yù)防DVT的臨床效果[13-15]。消腫止痛方由經(jīng)典的行氣活血湯化裁而成，是省名中醫(yī)李萬逸的經(jīng)驗處方，由赤芍藥、歸尾、生地黃、忍冬藤、黃柏、紅花、薏仁米等藥物組成。目前肇慶市中醫(yī)院廣泛應(yīng)用該處方于治療跌打外傷骨折或髖/膝關(guān)節(jié)置換后肢體腫痛，藥物使用超過三十年效果滿意。方中赤芍又稱紅芍藥被醫(yī)家稱為“芍藥，赤者味苦瀉性多，能痛經(jīng)破血也”[16-19]；而歸尾性味辛甘溫，能夠活血養(yǎng)血，行中有補，補中有動，被譽為“誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，兩藥相對合用，化瘀而不傷氣血，兼顧補瀉；刺紅花（紅花）性味辛，溫，歸心肝經(jīng)，能夠破瘀血，散瘀止痛，既能夠療治筋骨折傷，又能夠破除瘀血癥瘕；薏仁米、千金藤（忍冬）利水、清熱、化濕以清散下肢術(shù)后瘀腫；配生地黃、檗皮（黃柏）并列應(yīng)用降火、滋陰、去腫。整條處方重在能夠化瘀活血、止痛消腫，有瀉有補，同時又不傷陰液。我們前期以及既往其他專家的研究表明，活血化瘀類湯劑，比如消腫止痛方等能夠增進肢體微循環(huán)，使血液流動加快，降低血液黏稠度，以行氣活血為法，改善血管血液周轉(zhuǎn)，讓管腔內(nèi)血液流轉(zhuǎn)順暢，抑制DVT形成機制中因靜脈血運變慢引起的血栓[12-13,20-23]，該方辨證使用其成方原則、治則治法等一脈相承。

根據(jù)我們以往的臨床經(jīng)驗及初步的觀察，發(fā)現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后中醫(yī)證型的變化是有一定規(guī)律性。本研究結(jié)果顯示：通過觀察總結(jié)髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的中醫(yī)證候演變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)術(shù)前證型以氣滯血瘀證以及肝腎虧虛證較多，術(shù)后證型分布以氣滯血瘀證以及氣虛血瘀證為主，分布集中；基于此證型演變規(guī)律的中醫(yī)辨證用藥有助于準確合理的防治術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。